Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Completo
Aspectos esenciales
PNA complicada: hombres, paciente con alteración funcional o estructural del aparato urinario, mujer embarazada, en pacientes inmunodeprimidos.
El tratamiento se hace hospitalizando, uso de Ceftriaxona EV y continuar VO según urocultivo por 14 días
Si no hay respuesta a tratamiento considerar eco renal.
Caso clínico tipo
Varón con antecedentes de uropatía obstructiva en tratamiento médico, que presenta fiebre 39°C por 3 días, disuria y compromiso del estado general.
Definición
Inflamación del riñón y de la pelvis renal como resultado de la invasión bacteriana. Puede clasificarse anatómicamente como una ITU alta (infección de la porción superior de la vía urinaria). Se considera pielonefritis complicada a todo cuadro infeccioso que ocurre en: todas las ITU en el hombre, ITU con alteración funcional o estructural del aparato urinario, ITU en la mujer embarazada, ITU en pacientes inmunosuprimidos (SIDA, trasplantados).
Etiología
Como la vía ascendente es la vía más frecuente de infección del aparato urinario, el germen causal con más frecuencia es Escherichia coli uropatógeno tanto ambulatorio (80-90%) como hospitalario (50%). La infección del parénquima renal se produce debido a la multiplicación de los gérmenes en la vejiga y su ascenso por el uréter y la pelvis renal, y la colonización final en el parénquima de los riñones. También son importantes Proteus, Klebsiella y Enterococcus. La vía hematógena es más rara y suele observarse en la bacteriemia por S. aureus o en la fungemia por Candida albicans. Además existen determinantes que posibilitan una ITU alta, como son: virulencia del patógeno, tamaño del inóculo y estado inmunitario del huésped.
Diagnóstico
La clínica se presenta con fiebre, escalofríos, náuseas, vómito y diarrea. Además puede acompañarse de síntomas urinarios bajos. El examen físico se acompaña de taquicardia, dolor muscular generalizado. Es notable el dolor a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación abdominal profunda.
En el laboratorio se puede encontrar microhematuria, cilindros leucocitarios, piuria, bacteriuria, urocultivo positivo (se aceptan como significativas bacteriurias de 100.000 UFC/ml de un germen uropatógeno), leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada, VHS elevada, bacteremia (30%).
Tratamiento
El tratamiento se hace hospitalizado, se debe hidratar adecuadamente. El tratamiento antibiótico de elección es la Ceftriaxona 2 g/24 h por vía endovenosa, durante 2-5 días en función de la evolución. Continuar tratamiento oral según urocultivo, y si éste no se obtuvo o es negativo, se recomienda administrar quinolonas de segunda generación, como Ciprofloxacino, o de tercera generación, como Levofloxacino, cefalosporinas orales de tercera generación (Cefpodoxima) o Amoxicilina/Ácido clavulánico. Se debe completar 14 días.
Seguimiento
La ausencia de respuesta al tratamiento a los 3-4 días, si no se dispone de urocultivo o éste es negativo, obliga a la realización de ecografía renal.
Bilbiografía
1. Elgueta L. «Infección Urinaria». Nefrología. Bases de la Medicina Clínica, 2013. Disponible en: www.basesmedicina.cl
2. González Monte E. Infecciones del tracto urinario. Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-infecciones-tracto-urinario-4
