Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere
Aspectos esenciales
▪La presentación podálica corresponde al 3-4% de los embarazos a término.
▪De los factores de riesgo conocidos, el parto pretérmino es el factor más influyente.
▪La versión espontánea puede ocurrir en cualquier momento antes del parto, incluso después de 40 semanas de gestación.
▪Indicación de cesárea.
Caso clínico tipo
Paciente con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su 34° semana de gestación por parto en curso. Al tacto vaginal presenta dilatación de 6 cm. Ecográficamente se diagnostica presentación podálica (nalgas puras) y se estima el peso fetal entre 2.000 y 2.200 g. Señale la conducta correcta.
Respuesta: Terminar el parto mediante cesárea.
Definición
Se habla de distocia cuando el parto o alumbramiento procede de manera anormal o difícil. Esta situación puede ser el resultado de contracciones uterinas incoordinadas, de una posición anormal del feto, de una desproporción cefalopélvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal blando del parto. La presentación es la parte fetal que está en relación con el estrecho superior de la pelvis materna, la cual puede ser cefálica, transversa o podálica (pelviana). Sólo la presentación cefálica es eutócica ya que el parto en transversal impide el descenso fetal y en podálica puede generar dificultad en el descenso y/o expulsivo.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Las distocias corresponden a aproximadamente el 5 % de los partos, siendo en podálica el 4% y el 1% en tronco y un muy bajo porcentaje de cefálicas deflectadas (distocias de actitud).
Factores de riesgo para presentación distócica:
- ▪Fetales: Embarazo de pretérmino, embarazo gemelar, macrosomía fetal, malformaciones congénitas.
- ▪Maternos: Multiparidad (≥5 partos), tumor previo (mioma uterino ístmico), malformación uterina (tabiques), deformación pélvica severa.
- ▪Ovulares: Polihidramnios, oligohidramnios, placenta previa, brevedad del cordón.
Se describen las siguientes variedades de presentación podálica:
- ▪Nalgas completas (55%): ambas caderas y rodillas flectadas.
- ▪Nalgas incompletas (45%): ambas caderas flectadas, pero las piernas se encuentran extendidas
Distocia de actitud: Se consideran distocias de actitud a las cefálicas deflectadas que son 3.
- Bregma: Punto de reparo: bregma (este punto es el que se relaciona con la pelvis). Poco frecuente al final del embarazo1%.12 cm de diametro. frecuentemente evoluciona a posicion en vertice (normal)
- Frente: Punto de reparo: nariz. Es la más distócica de todas, ya que el diámetro es el mayor 13,5cm. Se ha visto que no evoluciona y no es compatible con el parto vaginal.Muy infrecuente.
- Cara: Punto de reparo: mentón. Es compatible con el parto vaginal. El diámetro es similar a la presentación en vértice. Expulsión en mento-púbica.Diametro de 9,5cm . Compatible con parto vaginal.
Diagnóstico
Como médico general debemos en control de embarazo pesquisar esta patología y como en cualquier otro enfrentamiento de un paciente, es de vital importancia llevar a cabo un adecuada y completa entrevista y recabar antecedentes de: gestaciones (G) (especificar número, antecedente de gestación gemelar, molar o complicaciones), partos (P) (especificar si fueron prematuros, de término, prolongados, espontáneos, si requirieron fórceps o fueron por cesárea), abortos (A) (especificar si fueron espontáneos o provocados) y recién nacido (vivos, mortinatos, mortineonatos, presencia de macrosomía, RCIU (restricción del crecimiento intrauterino) o malformados).
El diagnóstico usualmente se realiza en el examen físico a través de las maniobras de Leopold que consisten en un grupo de 4 maniobras clínicas dirigidas a determinar las características del feto en relación a la madre, como lo son la situación, presentación, posición, polo fetal que ocupa el estrecho superior de la pelvis y grado de encajamiento de la presentación. A la palpación del segmento uterino inferior, las nalgas no tienen la dureza del cráneo del feto y no se palpa la cavidad normal entre la cabeza y los hombros. El peloteo de las nalgas es característicamente más lento, ya que se acompaña por el movimiento de todo el tronco, mientras que el peloteo de la cabeza fetal es más rápido ya que esta es relativamente pequeña y pivotea en el cuello. La confirmación del diagnóstico es ecográfica a cargo de especialista.
Tratamiento
Realizado por especialista.
- Presentación podálica: indicación de cesárea. Los principales riesgos del parto en esta presentación corresponden a:
- Prolapso del cordón umbilical.
- Asfixia perinatal.
- Retención de cabeza última (iatrogenia, inmadurez, cefálica deflectada, macrosomía).
- Secuelas neurológicas.
- Muerte perinatal.
En el estudio Term Breech Trial (TBT) se sometieron a mujeres con embarazos en podálica a atención del parto vaginal o cesárea. Se observó que el parto en podálica tenía más morbimortalidad perinatal que la cesárea electiva, independiente de la experiencia del obstetra o del centro donde se realizara. Por lo tanto, no es recomendable el parto vaginal en la presentación podálica. Sin embargo, la excepción sería en una mujer con feto en podálica en trabajo de parto en espinas +2.
- Parto en transversa o tronco:
En esta presentación, en que el feto se encuentra en situación transversal (presentación de tronco u hombro), el parto vaginal resulta imposible (tanto que antes se consideraba segura de muerte materna y fetal). El punto de reparo corresponde al acromion y corresponde a una indicación absoluta de cesárea.
Seguimiento
No requiere.
Referencias:
Manual de Obstetricia y Ginecologia, Dr.Jorge A. Carvajal, 5ta Edicion.
