Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Riesgo presente en toda intervención quirúrgica.
Inicio de la hemorragia en el postquirúrgico inmediato.
El primer signo es la Taquicardia.
Con pruebas de coagulación normales, la causa es técnica, estando indicada la exploración urgente de la cirugía.
En caso de hemorragia arterial potencialmente mortal, tiene prioridad el control de la hemorragia.
Caso clínico tipo
Paciente femenino de 40 años, recientemente operada hace 12 horas por apendicitis aguda, presenta compromiso del estado general (CEG), frecuencia cardíaca de 120 pulsaciones/min y una presión de 70/55. No tiene antecedentes de coagulopatía.
Definición
Sangrado que se produce posterior a la intervención quirúrgica, principalmente dentro de las primeras 24 horas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las causas de hemorragia aguda postquirúrgica se dividen en 2 grupos:
Causas técnicas o quirúrgicas: Las causas técnicas, se deben a una hemostasia inadecuada de los tejidos en la cirugía, lesión o reparación inadecuada de estructuras vasculares que han sido voluntaria o accidentalmente intervenidos; daño durante la cirugía de órganos o estructuras vascularizadas dentro o fuera del campo quirúrgico, reconocido o no en el momento de la operación.
Causas médicas: presencia de coagulopatías congénitas o adquiridas no detectadas durante la evaluación prequirúrgica, o coagulopatías adquiridas durante la cirugía, como Coagulación Intravascular Diseminada (CID), Síndrome purpúrico postransfusional, coagulopatía postransfusión, fármacos (Aspirina, inhibidores de plaquetas, anticoagulantes), etc. Pueden coexistir causas de ambos grupos en varias ocasiones. La fisiopatología depende de la etiología involucrada.
Diagnóstico
La Taquicardia es el primer signo que nos indica la presencia de hemorragia, el detectarla nos permite hacer el diagnóstico precoz. Posteriormente aparece hipotensión, que se presenta cuando la pérdida es de aproximadamente 750-1000 mL de sangre.
Otros signos más tardíos y que indican una hemorragia de mayor cuantía son la vasoconstricción cutánea, síncope, disminución del gasto cardíaco, reducción de la diuresis y presencia de hematomas.
En individuos jóvenes y en ancianos los signos vitales pueden permanecer estables hasta que debutan con shock, por lo que es importante la medición del pulso.
La búsqueda de causas técnicas de hemorragia incluye exploración física repetida y pruebas radiológicas apropiadas (Tomografía Computada, Resonancia Nuclear Magnética, angiografía RM, ecografía). En cirugía abdominal, la presencia de dolor desmedido, distensión abdominal y abolición de los Ruidos Hidroaéreos, irritación peritoneal y resistencia muscular pueden traducir la presencia de sangre en el peritoneo.
Considerar en el manejo que en sangrados agudos el hematocrito puede no alterarse inicialmente y que los drenajes se pueden ocluir por coágulos.
TAQUICARDIA –> HIPOTENSIÓN –> VASOCONSTRICCIÓN CUTÁNEA –> SÍNCOPE–> SHOCK–> MUERTE
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de cirugía, de la gravedad del sangrado, repercusión en la hemodinamia del paciente y sus comorbilidades (ej. enfermedad coronaria), y de la respuesta a las maniobras de reanimación.
Afortunadamente la mayor parte de los sangrados postoperatorios son autolimitados y responden al manejo médico. Los principios del tratamiento son:
Primera medida terapeutica es la compresion de la herida operatoria sangrante, si no es posible se requiere realizar hemostasia con puntos o directamente en pabellon.
Monitorización y estabilización hemodinámica adecuada incluyendo aporte de fluidos, apoyo transfusional y uso de drogas vasoactivas si es necesario
Restauración de la normotermia.
Tratamiento de la sepsis asociada.
Si existe coagulopatía asociada normalizar los parámetros mediante apoyo transfusional. En pacientes con deterioro hemodinámico rápido y significativo, que no responde a aporte de fluidos y hemoderivados está indicada la exploración urgente, sin esperar resultado de exámenes de laboratorio o imágenes.
Prevencion:
Preoperatorio: Analizar opciones quirurgicas, evaluar pruebas de coagulacion.
Intraoperatorio: Monitorizacion adecuada, Tecnica quirurgica meticulosa, Evitar tiempo quirurgico excesivo.
Postoperatorio: Mantener monitorizacion para detectar y corregir anormalidades precozmente.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografia
Manual de Patologia Quirurgica , F.Crovari, Complicaciones Postoperatorias.
