Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales.
- El factor más importante: Incompetencia del esfínter esofágico inferior.
- Manifestaciones típicas: Pirosis y regurgitación.
- Diagnóstico principalmente clínico, y se utilizan exámenes complementarios en caso de duda diagnóstica o presencia de signos de alarma.
- La pHmetría es el Gold Estándar. Sólo tiene costoefectividad en casos seleccionados.
Caso clínico tipo.
Paciente hombre de 57 años, con antecedente de obesidad y tabaquismo, que acude a la consulta por sentir desde hace 2 meses ardor retroesternal intermitente a lo largo del día asociado a eructos ácidos y disfonía de predominio matinal.
Definición.
Condición crónica que se define como el flujo retrógrado del contenido gastroduodenal en el esófago y órganos adyacentes, produciendo diversos síntomas, con o sin daño tisular y/o complicaciones.
Etiología-epidemiología-fisiopatología.
Epidemiología:
Prevalencia en Occidente es de 10-20%, en Oriente es menos al 5%. La incidencia global se ha calculado en 4,5-6 casos/100.000 personas-año.
Más frecuente en hombres, de edad media-avanzada, obesos, con hábito alcohólico, tabáquico; se asocia a ingesta de anticolinérgicos, nitratos y corticoides.
Etiopatogenia y Fisiopatología:
El principal evento en la patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el movimiento de jugo gástrico hacia el esófago. La barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica es anatómica y fisiológicamente compleja y vulnerable a varios mecanismos potenciales de reflujo.
Los tres mecanismos fisiopatológicos principales, que causan incompetencia en la unión gastroesofágica son:
- Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.
- Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI)
- Interrupción anatómica de la unión gastroesofágica, a menudo asociada con hernia hiatal.
Diagnóstico.
Clínico: Manifestaciones esofágicas típicas: Pirosis (sensación urente que asciende detrás del esternón) y Regurgitación (sensación de comida que aciende detrás del esternón que puede alcanzar la faringe o boca, sin náuseas asociadas y generalmente postprandial).
Síntomas atípicos (pueden dificultar el proceso diagnóstico): Disfagia, odinofagia, náuseas, dispepsia, dolor epigástrico o hinchazón, o síntomas extraesfágicos como dolor torácico (descartar enfermedad coronaria u otra urgencia vital), dolor faríngeo, hipersalivación, «carraspera», disfonía, tos crónica, asma, caries dentales o neumonías aspirativas.
*En la gran mayoría de los casos el diagnóstico es clínico, en base a una historia clínica completa. Sin embargo, en los pacientes en quienes los síntomas son atípicos, existe duda diagnóstica, hay refractariedad al tratamiento o en que se sospechan complicaciones, se deben realizar estudios complementarios para certificar la ERGE.
Signos o síntomas de alarma
- Disfagia
- Odinofagia
- Anemia o signos de sangrado digestivo
- Baja de peso
- Vómitos recurrentes
- Inicio precoz (<20-25 años) o tardío (>40-45 años)
Exámenes: (No de rutina)
– Endoscopía digestiva alta: Se reserva para pacientes con síntomas de alarma, sospecha de complicaciones de ERGE y seguimiento del esófago de Barrett (cada 6-12 meses con biopsias, en caso de displasia severa o carcinoma, esofagectomía).
Esofagitis. Clasificación endoscópica de Los Ángeles.
A: Una o más lesiones longitudinales que no confluyen y no superan los 5 mm.
B: Por lo menos una lesión longitudinal mayor de 5 mm, no confluye.
C: Lesiones longitudinales que no confluyen, pero comprometen menos del 75% de la circunferencia.
D: Lesiones que confluyen y comprometen por lo menos el 75% de la circunferencia.
– Biopsia esofágica: No se realiza en presencia de una esofagitis clásica por reflujo. Indicado en confirmación de esófago de Barrett, en casos que sea necesario excluir neoplasias, infecciones, injuria por fármacos o esofagitis eosinofílica.
– Monitorización del pH esofágico (pHmetría en 24 horas): Test estándar para establecer reflujo patológico. Episodios de reflujo ácido son definidos por caída del pH bajo 4 más de 4-5,5% del tiempo en 24 horas.
– Manometría esofágica: Permite evaluar la presión basal del EEI, el largo y su relajación a la deglución, así como la actividad peristáltica del cuerpo esofágico. Uso no indicado en los pacientes con reflujo no complicado. Útil en caso de sospecha de alteración motora esofágica como diagnóstico diferencial de disfagia.
Tratamiento.
Cambio de estilo de vida
- Mantener o alcanzar un peso normal
- Pacientes con síntomas nocturnos o laringológicos (carraspera, disfonía, tos) deben alimentarse 2 horas antes de acostarse y levantar la cabecera 15-20cm al dormir.
- Evitar alimentos en caso que el paciente note que empeoran sus síntomas (cafeína, chocolate, alimentos picantes y ricos en grasas, bebidas con gas).
- Medidas con base fisiopatológicas pero que no han demostrado mejorías de manera consistente: promoción de salivación con uso de gomas de mascar, evitar alcohol y tabaco y evitar ropas ajustadas.
Tratamiendo médico: Inhibidor bomba de protones; 40 mg Esomeprazol, 20mg Omeprazol o 30mg Lansoprazol diarios. Tiempo mínimo 6 semanas evaluado a las 12 semanas. Los pacientes sin respuesta total a las 12 semanas deben recibir doble dosis otras 12 semanas antes de considerar fracaso. Pacientes con fracaso deben ser evaluados para eventual cirugía.
Complicaciones
Principalmente secundarias al daño crónico de la mucosa esofágica, en el contexto de esofagitis erosiva.
- Esófago de Barrett: Metaplasia intestinal de la mucosa esofágica distal. Diagnóstico de certeza es histológico: epitelio plano pluriestratificado del esófado es reemplazado por epitelio columnar con células caliciformes. Aumenta las probabilidades de desarrollar adenocarcinoma de esófago en 35 a 100 veces, por lo que exige un control endoscópico con biopsias.
- Estenosis esofágica: Puede presentarse por disfagia lógica u obstrucción esofágica
- Adenocarcinoma esofágico: Complicación secundaría a esófago de Barrett. En etapas incipientes se puede realizar tratamientos endoscópicos, pero cuando invade la submucosa requiere manejo por cirujano digestivo
- Complicaciones extraesofágicas: Asma, laringitis, tos crónica, erosiones dentales, sinusitis crónica, neumonías recurrentes, estenosis subglótica y cáncer laríngeo.
Seguimiento.
Completo. Ante sospecha de complicaciones o fracaso a tratamiento, derivar.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
