Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
Límites mediastino: Cefálico: Plano entre borde superior del esternón con el proceso espinoso de la vértebra C7. Caudal: diafragma. Dorsal: Columna dorsal. Ventral: Cara dorsal del esternón. Laterales: Las pleuras parietales mediastínicas.
Tumores de mediastino anterior (timo, tiroides, teratoma, linfoma).
En presencia de síntomas B sospechar linfoma.
TAC es el método de estudio de elección.
Caso clínico tipo
Paciente asintomático, en radiografía de tórax rutinaria laboral se observa en la proyección lateral, imagen tumoral bien delimitada, en mediastino posterior.
Definición
Conjunto de manifestaciones clínicas que se presentan en relación a la existencia de patología a nivel de mediastino: Tumores, quistes, infección (mediastinitis), malformaciones, etc.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Mediastino anterior (MA): Lesiones de tiroides (generalmente bocio), timo (timoma, hiperplasia), teratomas, linfomas.
Mediastino medio (MM): Quistes broncogénicos, pericárdicos, linfomas.
Mediastino posterior (MP): Tumores neurogénicos (mas frecuentes en pacientes pediatricos, 60% de los tumores de mediastino posterior), tumores esofágicos, quistes enterógenos, aneurisma aorta descendente, linfoma.
La neoplasia más frecuente en cualquier edad son los neurogenicos. 90% de lesiones asintomáticas son benignas. 50% de las lesiones sintomáticas son malignas. Debido a la aglomeración de estructuras en un espacio reducido, una misma alteración puede producir diferentes síndromes.
Diagnóstico
Muchas lesiones mediastínicas son asintomáticas (hallazgo radiográfico), pero otras generan manifestaciones compresivas y/o infiltrativas. Síntomas más comunes: dolor torácico, tos, disnea. Es característica de las masas del mediastino la frecuencia con que se asocian a síndromes generales.
Síndrome de vena cava superior: El más frecuente. Ingurgitación yugular, cianosis periférica de cabeza, cuello y tórax alto, circulación colateral, edema en esclavina.
Síndrome de compresión de vía aérea: Tos seca, disnea inspiratoria con cornaje, tiraje supraesternal, Intercostal y epigástrico, obstrucción bronquial con atelectasia e hiperinsuflación localizada.
Síndrome de compresión nerviosa: Frénico (dolor irradiado al hombro, respiración paradójica), laríngeo recurrente (voz bitonal, disfonía, espasmo glótico), ganglios y nervios simpáticos (síndrome de Claude Bernard-Horner: Enoftalmia, ptosis palpebral, miosis).
Síndrome esofágico: Disfagia por infiltración o compresión extrínseca.
Síndrome de compresión arterial: Poco frecuente. Pulmonar (frémitos, soplo sistólico pulmonar, hipertrofia tracto salida ventrículo derecho) o Aórtico (soplo sistólico aórtico, frémito irradiado a cuello, alteración del pulso).
Síndrome sistémico: Hipercalcemia, miastenia gravis, aplasta serie roja, hipogamaglobulinemia, ginecomastia, Hipertensión Arterial, tirotoxicosis.
La mediastinitis aguda es un cuadro infrecuente, sospechar si hay cuadro de inicio brusco con fiebre, gran compromiso del estado general, dolor retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Si la causa es perforación esofágica, suele haber neumomediastino, que se puede manifestar por enfisema subcutáneo y que se confirma con la radiografía de tórax.
Estudio con radiografía de tórax, ecografía (mediastino superior, tiroides y paratiroides), TAC (estudio de elección), Resonancia Nuclear Magnética (estudio vascular sin contraste), mediastinoscopía (permite biopsias). Toda masa mediastínica (excepto si se sospecha bocio retroesternal) debe ser diagnosticada mediante punción o biopsia antes de su manejo.
- Diagnóstico definitivo : biopsia (percutánea, endobronquial, quirúrgica) o resección terapéutica prevista.
En algunas situaciones, la resección quirúrgica sin biopsia previa está indicado para evitar una posible siembra tumoral que puede ocurrir con los procedimientos de biopsia. Para pacientes en los que la única anomalía de imágenes es una masa mediastínica anterior, sin síntomas sistémicos típicos de linfoma y la masa es claramente resecable sin ninguna sugerencia de la invasión de las estructuras locales en las imágenes
Tratamiento
Las opciones para la resección quirúrgica incluyen enfoques mínimamente invasivos (por ejemplo, cirugía toracoscópica asistida por video [VATS], cirugía toracoscópica asistida por robot [RATAS], la resección transcervical) o los métodos abiertos tradicionales (por ejemplo, la toracotomía, esternotomía media, thoracosternotomy [clamshell], hemi-thoracosternotomy [hemi-clamshell] incisiones).
Antes de la cirugía, los estudios de imagen avanzadas deben ser revisados para planificar el abordaje quirúrgico y anestésico. El acceso venoso central extremidad inferior puede ser necesaria si el tumor afecta a la vena cava superior. Además, las alternativas para asegurar la vía aérea en el momento de la inducción anestésica pueden ser necesarias (fibrobroncoscopia, broncoscopia rígida) y debe ser planeado de antemano.
Por otro lado el tratamiento de la mediastinitis aguda consiste en drenaje quirúrgico inmediato, soporte hemodinámico y antibióticos que cubran anaerobios, gram (+) y gram (-).
Seguimiento
Derivar a especialista para seguimiento. En tumores: Control por posible recidiva, y continuar esquemas de radioterapia y quimioterapia según indicación.
Referencias :
Manual de Medicina y cirugía CTO chile 1era edición, Neumología y cirugía Torácica,Enfermedades del Mediastino
