Cateterismo venoso central
16/07/2016
Nivel de manejo del médico general: Dreivar a especialista
Se habla de cateterismo venoso central al procedimiento por el cual se introduce un catéter intravascular, quedando alojado en una vena de alto flujo, con la finalidad de crear un acceso que permita realizar cateterismo de arteria pulmonar, plasmaféresis, hemodiálisis, filtros de vena cava, dispositivos de desfibrilación entre otros procedimientos.
Actualmente se describe la técnica incluyendo ecografía en tiempo real, lo que permite disminuir el riesgo de complicaciones, principalmente en el acceso yugular y/o femoral. Además, permite evaluar la permeabilidad del sitio de acceso previamente a la realización del procedimiento.
Se describe que hasta un 8% de los pacientes hospitalizados requiere la realización de este acceso durante su estadía hospitalaria, siendo la mayoría de ellos quienes se encuentran ubicados en unidades de cuidados intensivos. Para ejemplificar esta cifra, se describe que en Estados Unidos cada año se instalan aproximadamente 5 millones de catéteres venosos centrales.
La selección del sitio más apropiado se basa en la experiencia y habilidad del operador, la anatomía del paciente (por ejemplo, se preferirá vía femoral si existe trauma torácico o abdominal), los riesgos asociados (por ejemplo, enfermedad pulmonar), y las necesidades de acceso.
En la siguiente tabla se describen ventajas y desventajas de las distintas vías de acceso.
| Vía de acceso | Ventaja | Desventaja |
| Yugular externa |
– Vaso visible superficialmente. – Coagulopatía no contraindica. – Posible de realizar desde cabecera del paciente. – Bajo riesgo de neumotórax (guiado por ecografía). – Prominente en pacientes de edad avanzada. – Acceso venoso rápido. |
– No es ideal para la cateterización prolongada. – Difícil en pacientes obesos. – Altas tasas de mal posicionamiento. |
| Yugular interna |
– Posible de realizar desde cabecera de paciente. – Bajo riesgo de neumotórax (guiado por ecografía). – Baja tasa de fracaso en novatos. – Exitoso cuando se realiza con ecografía. |
– Riesgo de lesión de art. carótida. – Posible lesión de conducto torácico (interno). – Difícil control de vía aérea en emergencias. – Propensa a colapsar en hipovolemia. – No ideal para accesos prolongados. – Incómodo para paciente. |
| Subclavia |
– Más cómodo para el paciente. – Facilidad para manejar apósitos. – Mayor facilidad en pacientes obesos. – Facilidad para control de vía aérea de emergencia. |
– Mayor riesgo de neumotórax. – Mayor distancia entre piel y vaso. – Menor tasa de éxito en novatos. – Interfiere en compresiones de RCP. – Mala posición de cateter, vena cava superior. |
| Femoral |
– Rápido acceso con alta tasa de éxito. – No interfiere con RCP ni intubación. – Sin riesgo de neumotórax. – No requiere trendelemburg. |
– Lenta circulación de medicamentos para RCP. – Dificultad para mantener sitio estéril. – Mayor riesgo de trombosis ileofemoral. |
Se pueden clasificar según el número de lúmenes que posee, su material, la técnica, vía de inserción y además según su temporalidad.
La elección entre un catéter tunelizado versus uno no tunelizado, depende de la indicación. Para aquellos pacientes que requieren el acceso sólo por un cortoperíodo de tiempo (días) no deben ser expuestos a las molestias o riesgos asociados con los dispositivos tunelizados, mientras que quienes necesitan un acceso a largo plazo (semanas) se benefician de dispositivos tunelizados, ya que se asocian con menores tasas de infección.
Cuando el catéter presenta un solo lumen y una vaina de introducción de gran calibre facilita la administración rápida de grandes volúmenes de fluido, por lo que son preferidos para situaciones de emergencia. Catéteres de múltiples lúmenes son más frecuentes que aquellos de un solo lumen principalmente dado por la necesidad de realizar diferentes tareas a través de cada uno de ellos, ya sea administración de fluidos, medicamentos, toma de exámenes.
Se hace importante siempre considerar que según las necesidades del paciente siempre se debe intentar preferir el menor lumen para disminuir el riesgo de trombosis venosa.
Por último, importante considerar las actividades del paciente en caso que lo requiera extrahospitalariamente, por ejemplo aquellos implantados se prefieren dado que no se ven y permiten actividades mas normales, además se prefieren para terapias de infusión intermitente como (quimioterapia). Al mismo tiempo la desventaja que presentan es que requieren ser puncionados múltiples veces y que al ser de pequeño calibre no permiten infusiones de grandes volúmenes como por ejemplo, para la nutrición parenteral total.
Las indicaciones comunes para la colocación de catéteres centrales incluyen:
- Administración de medicamentos específicos:
- Vasopresores
- Quimioterapia
- Nutrición parenteral
- Monitorización Hemodinámica:
- Presión venosa central,
- Saturación venosa de la oxihemoglobina venosa
- Parámetros cardíacos a través del cateterismo de arteria pulmonar
- La plasmaféresis, aféresis, la hemodiálisis o la terapia de reemplazo renal continuo.
- Acceso venoso periférico pobre.
- Colocación de dispositivos venosos y para intervenciones venosas incluyendo:
- Instalación sonda marcapasos
- Colocación de filtro vena cava
- Terapia trombolítica venosa, la colocación de stents venosos
Contraindicaciones
Son relativas y dependen de la urgencia y de las alternativas que se tengan frente al cateterismo venoso.
- Lesión proximal a la zona de inserción.
- Alteración anatómica.
- Coagulopatía y trombocitopenia.
- Hipertensión arterial severa y pacientes cirróticos en los accesos subclavios y yugulares.
- Hernia inguinal o cuadros diarreicos en caso de acceso femoral.
- Bula pulmonar, en caso de acceso subclavio.
Complicaciones
- Mecánicas: se relacionan con la inserción del catéter, y se clasifican en inmediatas y tardías.
- Inmediatas:
- Neumotórax
- Hemotorax
- Punción Arterial
- Mala posición del catéter
- Arritmia
- Lesión del conducto torácico
- Hemorragia
- Tardías:
- Trombosis
- Obstrucción
- Migración del catéter
- Perforación miocárdica
- Lesión de nervio
- Inmediatas:
- Infecciosas:
- Bacteremia asociada a catéter
- Sepsis asociada a catéter
- Mascarillas, guantes, bata estéril y gorro.
- Lidocaína al 1%.
- Aguja 26 Ga.
- Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestésico local.
- Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el catéter.
- Gasas.
- Jabón y solución a base de yodo o de clorhexidina.
- Catéter con su equipo
- Seda 4-0.
- Equipo de sutura.
- Suero fisiológico.
- Apósito semioclusivo, semipermeable, transparente.
- Ecógrafo portátil y funda estéril para ecógrafo.
Pasos críticos
(Se describe punción de vena subclavia dado su amplio uso).
- Realizar consentimiento informado y firma por el paciente.
- Monitorización cardiaca continua y saturación.
- Posicionar al paciente de tal forma de maximizar el diámetro de la vena a puncionar. Decubito supino en trendelenburg, con brazo ipsilateral a la punción adosado al costado del paciente y con cabeza girada al lado contrario a 45 grados.
- Lavado de sitio operatorio ya sea con yodopovidona al 10% o solución de clorhexidina y dejar secar.
- Uso de técnica estéril, gorro, mascarilla, delantal, guantes y campos estériles.
- Realizar ecografía del vaso a canular, evaluando permeabilidad, reparos anatómicos.
- Analgesia local con lidocaína 1% y en casos de pacientes muy ansiosos sedación mínima.
- Punción de vena con trocar y constatación de reflujo venoso. El abordaje infra clavicular es el más utilizado, se punciona en la unión del tercio lateral con el tercio medio 1 cm bajo reborde costal. Se avanza la aguja bajo la clavícula paralelo al plano horizontal en dirección a la escotadura esternal alrededor de 3-5 cm.
- Inserción de la guía con la mano dominante mientras la no dominante se sujeta el trocar.
- Proceder a retirar trocar sin la guía y a través de esta se introduce un dilatador a dos tercios de su extensión y luego se retira.
- Insertar el catéter según el largo determinado para cada paciente, a su vez se comienza a retirar la guía.
- Comprobar la permeabilidad del catéter, fijar a piel con sutura y conectar a solución intravenosa.
- Reevaluar condición hemodinámica del paciente.
- Finalmente solicitar control radiológico para evaluar correcto posicionamiento del catéter.
