Síndrome febril prolongado

INTRODUCCIÓN.

Si bien en la mayoría de los cuadros febriles puede detectarse el foco o la causa, existe un 20% en que la etiología no es precisada, y de estos la mayoría es autolimitado, sin embargo, hay un subgrupo que se prolonga y ellos se conocen como fiebre de origen desconocida (FOD) o síndrome febril prolongado (SFP), el cual se define con los siguientes criterios:
– Fiebre de 38° o más axilar
– La definición de prolongada es variable y va desde 1 semanas sin foco hasta 3 semanas. Hoy la tendencia es definir SFP a aquellas fiebres que perduran por más de una semana con estudio preliminar negativo

* La mayoría de los SFP corresponden a enfermedades comunes pero de presentación inhabitual.

ETIOLOGÍA

– Infecciosa: Virales, Micóticas, Protozoarias, Bacterianas.
– Neoplásica: Leucemia, Linfoma, Tumores sólidos.
– Mesenquemáticas: Enfermedad reumática, AR juvenil, Lupus (LES)
– Otras: Fiebre facticia y Sd de Münchhausen, Fiebre de origen central, Anhidrosis

De las causas infecciosas, las más importantes son:

Si se dividen por frecuencia:

• Las infecciones bacterianas son las más frecuentes causan de SFP y de ellas las ITU siguen siendo las más importantes. Otras causas importantes son la fiebre tifoidea (que es infrecuente actualmente, pero no inexistente) y la enfermedad por arañazo de gato que ha sido una enfermedad emergente en los diagnósticos de SFP. Otros diagnósticos a sospechar son sinusitis, neumonía, endocarditis bacteriana y abscesos; mientras que como causas infecciosas infrecuentes de SFP se encuentran la brucelosis, leptospirosis, psitacosis, rickettsiasis.
• De las causas virales los más importantes son EPS, CMV, adenovirus, parvo B19, HHV-6, dengue y nunca olvidar HIV (para el que se requiere un alto índice de sospecha clínica). También deben considerarse virus respiratorios en cuadros atípicos en que no hay muchos síntomas
• Las causas micóticas son infrecuentes y deben ser sospechadas (o hacer sospechar) en casos de inmunodeficiencia (candidiasis y Criptococosis), mientras que las histoplasmosis debe ser sospechada en caso de viaje a zonas endémicas (países del centro de África, el sudeste de Norteamérica y el sur de Brasil, Uruguay, Paraguay y noroeste de Argentina)
• Las protozoarias también son infrecuentes y de ellas la enfermedad de Chagas y toxoplasmosis son endémicas de Chile, mientras que la malaria debe sospecharse en caso de viaje a zonas endémicas
• Las causas Mesenquimáticas son infrecuentes, al igual que las neoplásicas, pero, especialmente éstas últimas (y en especial las leucemias, neoplasia más común durante la infancia), deben ser sospechadas siempre por la gravedad que implican.

ENFRENTAMIENTO ANTE UN NIÑO O NIÑA CON SFP

Anamnesis debe incluir: 

• Entrevista a varios miembros de la familia
• Focalizarse en la edad y las patologías más frecuentes de cada grupo etario
• Inicio y evolución en el tiempo de la fiebre y los síntomas
• Otros síntomas acompañantes
• Hábitos (sobretodo alimentarios)
• Patología de base
• Viajes (malaria, dengue, parásitos, protozoos, hongos y otras infecciones tropicales)
• Mascotas o contacto con animales y picaduras de insecto (Rickettsia y otras enfermedades transmitidas por garrapatas)
• Transfusiones (infecciones virales)
• Medicamentos (fiebre por drogas)
• Exámenes y tratamiento realizados
• Infecciones severas previas (sospechando inmunodeficiencias)

Examen físico: Debe ser repetido en el tiempo pues puede ir cambiando

• Aspecto general -> ver desde el llamado a la consulta, lo que será gravitante para la toma
  de conducta
• Evaluación pondoestatural
• Muscular y osteoarticular -> importante pues puede pasar desapercibida una artritis séptica
• Piel, mucosas y linfonodos
• Cardiológico -> presencia de soplo que haga pensar en endocarditis
• Abdomen -> visceromegalias sospechosas de ciertas infecciones (EBV, Bartonella henselae, algunos parásitos, etc)
• Génito-anal
• Otorrino -> en sospecha de sinusitis complicada
• Fondo de ojo

Exámenes complementarios:

• Hemograma-VHS: Una leucocitosis con desviación izquierda o linfocitosis puede ayudar a orientar diagnóstico, lo primero orienta a etiología bacteriana (no de regla, ADV también lo da), mientras que la linfocitosis orienta a EBV. El hemograma además permite una evaluación de posibles leucemias (presencia de blastos, Pancitopenia, hiperleucocitosis). Por otro lado, la elevación de VHS sobre 100 es orientador de TBC, enfermedades mesenquimáticas y neoplasias.
• Proteína C reactiva: permite hacer seguimiento, además si está muy elevada orienta a infecciones bacterianas, pero es muy poco específico.
• Hemocultivo: gravitante para el diagnóstico de endocarditis bacteriana y de fiebre tifoidea, por ejemplo
• Orina completa y urocultivo: recordar que ITU es causa frecuente de SFP
• Radiografía tórax y de senos paranasales: neumonía y sinusitis también son focos frecuentes de SFP
• Eco abdominal: permite evaluar visceromegalias
• Serología EBV (IgM anticápside) y Bartonella henselae (IgG)
• Otros: PPD (TBC ayuda para ver anergia o respuesta hiperérgica), ASO (respuesta serológica a infección por estreptococo) según corresponda
• Exámenes específicos si hay síntomas

Si todo lo anterior no fue concluyente y sigue la fiebre, considerar:

• Controlar exámenes previos, repetir urocultivo, orina y examen de sangre
• Mielograma pensando en leucemia que no ha dado blastos en sangre periférica
• Mielocultivo pensando en fiebre tifoidea
• Serología o PCR para otros virus (parvovirus B19, HHV-6, HIV, CMV) y para toxoplasma
• Estudio reumatológico (inmunoglobulinas, factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares)
• Imágenes (ecocardiografía, TAC cerebral, cintigrafía ósea pensando en endocarditis, absceso cerebral/toxoplasmosis/otras y osteomielitis respectivamente)

TRATAMIENTO

Según la causa, es por eso que se debe procurar la máxima aproximación al diagnóstico etiológico (evitar uso de ATB empíricos siempre y cuando no haya gravedad).