Constipación
07/10/2016
Constipación
Introducción
La constipación es un motivo de consulta frecuente en adultos y niños. Podemos encontrar historia familiar asociada en la mitad de los casos, aunque no se ha demostrado factor genético directamente asociado. Se describe una prevalencia media de 8,9% en población pediátrica, la que es variable, ya que está influenciada por los distintos hábitos dietéticos y definiciones usadas en las poblaciones estudiadas. Un 90-95% de los casos son de causa funcional, y en ellos son importantes las medidas generales, educación, formación de un hábito defecatorio, dieta rica en fibra y el uso de medicamentos en tratamientos de desimpactación y mantenimiento. Habitualmente el tratamiento es prolongado ya que son frecuentes las recaídas. Se describe además que un 25% de los niños afectados continuarán con síntomas hasta la adultez.
Los patrones normales de defecación varían según la edad, desde una media de 4 defecaciones al día en la primera semana de vida a 2 al día al año de edad. El patrón normal del adulto de 3 veces al día a 3 veces por semana y se alcanza aproximadamente a los 4 años.
Definición
Existen distintas definiciones. Sin consenso universal actual.
Constipación: Dificultad en defecación. Disminución de la frecuencia, con aumento de tamaño y consistencia de las evacuaciones (aún así es difícil de establecer dada la variabilidad de patrones de defecación normales). Y/o percepción de que el proceso es doloroso, incompleto o molesto.
Incontinencia Fecal: Eliminación de deposiciones en lugares inapropiados.
- Incontinencia fecal orgánica: existe causa de base, como enfermedad neurológica o anomalías anatómicas.
- Incontinencia asociada a constipación.
- Incontinencia no retentiva: En mayores de 4 años sin historia de constipación.
Epidemiología
Representa hasta un 6% de las consultas pediátricas y hasta un 25% de las consultas de gastroenterología infantil. Afecta al 1,5 al 7,5% de los escolares.
La prevalencia va aumentando con la edad. No existen diferencias por sexo, hasta la adolescencia, en que algunos autores describen un aumento de mujeres afectadas (1,5:1), posiblemente secundario al rol de la progesterona, que actúa sobre el suelo pélvico y la motilidad colónica.
Peak de prevalencia: 2 – 4 años.
Factores De Riesgo
Dentro de los factores de riesgos asociados podemos encontrar:
- Comorbilidades asociadas (causas orgánicas) como malformaciones anatómicas, enfermedades metabólicas, endocrinas, neuromusculares, infecciones, intoxicaciones.
- Post quirúrgico, principalmente en cirugías abdominales.
- Uso de algunos fármacos.
- Dieta baja en fibra.
- Baja ingesta de líquidos.
- Antecedentes familiares de constipación.
- Inadecuado hábito de defecación.
Fisiología Y Fisiopatología
Fisiología:
Primera evacuación del meconio: se produce en primeras 48 horas. En prematuros puede ser hasta el tercer día.
Promedio de de deposiciones por edad:
- Recién nacido: 4 o más veces al día. Niños alimentados con LME: hasta 7- 10 días sin deposiciones.
- 4 meses: 2 veces por día.
- 1-4 años: 1-2 veces por día
- Mayores de 4 años: 1 vez al día.
Esfínter anal interno: Continuación de la capa muscular lisa, más gruesa. 1,5 cm bajo línea pectínea. Inhibición simpática y parasimpática.
Esfínter anal externo: Musculatura estriada, bajo y lateral el interno. Inervado por nervio pudendo interno.
Mecanismos de continencia: presión de reposo dada principalmente por esfínter interno. Además, la angulación del canal anorrectal (gracias a músculo puborrectal) es el principal mecanismo para continencia fecal gruesa.
Mecanismos de defecación: el estímulo inicial está dado por la distención del recto. El tiempo apropiado para defecar depende de factores ambientales, condiciones reflejas, y contenido colónico. Urgencia defecatoria es inhibida corticalmente.
Secuencia normal:
- Distensión del recto → relajación esfínter interno → contracción del esfínter externo (permite continencia).
- Valsalva → sobrepasa resistencia del esfínter anal externo → provoca descenso del piso pélvico → genera paso de bolo fecal.
- Completada la defecación: el piso pélvico asciende, musculatura queda en reposo, colapso del canal anal.
Etiopatogenia
La fisiopatología de la constipación es multifactorial. En un pequeño porcentaje es secundaria a un trastorno orgánico conocido. En más del 90% de los niños se diagnostica constipación funcional.
Existen 3 Periodos vulnerables relacionados:
1.- Introducción de alimentación no láctea: Puede disminuir la frecuencia defecatoria.
2.- Entrenamiento del control esfinteriano: Debiera empezarse a los 2 años, pero tienen hasta los 4 años para controlar esfínteres. Si se fuerza el proceso, puede causar problemas en defecación.
3.- Inicio escolaridad: Cambio de ambiente, rechazo al baño del colegio.
Todo esto puede producir que defecación se transforme en experiencia estresante.
Experiencia estresante relacionada a defecación, causa miedo a tener deposiciones, generando fobia de ir al baño, rechazo y resistencia muscular a la defecación, se va juntando deposiciones, se absorbe agua secándose, cólicos abdominales, y como se va acumulando, cada vez en más dolor, mal apetito, colitis infecciosa, fisuras, etc. Causando un círculo vicioso.
Urgencia defecatoria: Niño mantiene postura erecta con piernas juntas, y contrae forzadamente el piso pélvico y musculatura pélvica. El recto se acomoda y desaparece la urgencia, lo que produce deposiciones cada vez más difíciles de eliminar. El recto se distiende por deposiciones duras, lo que causa pérdida de función motora y sensitiva del recto y consecuentemente umbral defecatorio elevado.
Incontinencia fecal: Se produce al expulsar gases, porque recto está permanentemente lleno, y por fatiga muscular por contracción sostenida.
Incontinencia urinaria: Se produce porque masa fecal ejerce presión sobre la vejiga.
Los factores genéticos podrían tener un rol en pacientes con constipación que se inicia en los primeros meses de vida, y en aquellos con historia familiar de constipación.
Se ha descrito un retraso del tránsito colónico en un subgrupo de niños con constipación secundaria a enfermedades crónicas. Esto puede deberse a la disfunción de los músculos de la pared del colon (contracciones peristálticas débiles o ineficaces) o a disfunción del sistema nervioso entérico (actividad motora no coordinada). Una reducción en el número y maduración de las células intersticiales de Cajal (marcapasos de la peristalsis intestinal), también ha sido sugerido como una causa de constipación de tránsito lento. No se sabe si los cambios en estas células son primarios o secundarios a la constipación.
Clasificación fisiopatológica
Podríamos clasificar la constipación según origen en orgánicas y funcionales, siendo esta última la más prevalente.
Causas de constipación orgánica
- Malformaciones anatómicas: Ano imperforado o estenosis anal, ano anterior, masas pelvianas (teratomas del sacro, mielomeningocele anterior del sacro).
- Causas intestinales: Enfermedad de Hirschsprung, malformaciones anorrectales, displasia neuronal intestinal, fibrosis quística del páncreas.
- Causas neurogénicas: Alteraciones medulares: mielomeningocele, espina bífida; parálisis cerebral, tumores, neuropatías, miopatías, Sd. Down.
- Causas metabólicas o endocrinas: Hipotiroidismo, Diabetes mellitus, Hipercalcemia, Hipokalemia.
- Fármacos: Opioides, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, minerales (antiácidos, calcio, sulfato de bario, bismuto), antihipertensivos, antiarrítmicos, diuréticos, AINEs.
- Enfermedades del colágeno: Secundarias a lupus eritematoso agudo, esclerodermia, síndrome de Ehlers-Danlos.
- Anormalidades de la musculatura de la pared abdominal: Cirugía abdominal, post-gastroquisis, “prune belly”.
- Infecciosas: Enfermedad de Chagas, botulismo.
- Intoxicaciones: Por vitamina D, metales pesados (plomo, arsénico).
- Quirúrgicas: Malrotación intestinal, bridas congénitas o adquiridas, estenosis intestinal congénitas o adquiridas (infecciosas, enterocolitis necrotizante, enfermedades inflamatorias de colon).
- Otras causas: Anorexia nerviosa, abuso sexual, Esclerodermia, Fibrosis Quística, alergia alimentaria, Enfermedad Celiaca.
Más frecuentes en lactantes: Ano imperforado, Estenosis anal, Ano anterior, Enfermedad de Hirschsprung.
Niños más grandes: Enfermedad celiaca, Fibrosis quística, mielomeningocele, Sd de Down (hipomotilidad y más frecuencia de hipotiroidismo).
Clínica Y Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Rol fundamental la historia clínica del paciente.
Anamnesis
- Tiempo de eliminación meconio (normal < 48 horas).
- Control esfinteriano.
- Edad inicio del cuadro.
- Característica de las deposiciones: Consistencia, calibre, tamaño, frecuencia. En general son deposiciones caprinas pequeñas y duras, pero pueden ser de gran tamaño.
- Existencia de conducta retentiva.
- Coexistencia de enuresis.
- Fármacos.
- Síntomas/signos asociados:
- Incontinencia (puede confundirse con diarrea, sin embargo, corresponde a eliminación de líquido que escurre alrededor de masa fecal).
- Dolor al defecar.
- Dolor abdominal.
- Síntomas urinarios.
- Déficit neurológico.
- Náuseas y/o vómitos.
- Baja de peso.
- Antecedentes previos:
- Alimentación.
- Fármacos.
- Contexto psicosocial.
- Antecedentes familiares: consultar por antecedentes de constipación y por familiares con enfermedad de Hirschsprung, hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea, fibrosis quística y enfermedad celíaca.
En constipación aguda: hipertermia, cambios en dieta, deshidratación, cantidad de fibra ingerida, entrenamientos fallidos para defecar en el baño, reposo prolongado, considerar origen psicológico (preguntar por eventuales factores desencadenantes o situaciones de estrés familiar o social).
*En pacientes derivados por antecedente de incontinencia fecal sin historia de conducta retentiva, o que son de difícil manejo, debe descartarse la posibilidad de abuso sexual.
Examen físico
Realizar examen físico completo que incluya antropometría y buscar signos de enfermedades asociadas, con énfasis en:
- Palpación masa fecal: habitualmente suprapúbica.
- Tacto rectal: Diámetro del canal anal, tono del esfínter, palpación de fecaloma, expulsión diarreica después del tacto.
- Signos de disrrafia espinal: Mechón de pelo, déficit sensoriales o motores, pliegues glúteos asimétricos, incontinencia urinaria, reflejo cremasteriano, anomalías pigmentarias, lunares vasculares en región sacrococcígea. La exploración del reflejo abdominal y cremasteriano, la inervación de extremidades inferiores y la sensibilidad anal son necesarios para descartar enfermedades medulares.
- Visualización del ano: Posición, medición de distancia ano-vagina o escroto, y vagina o escroto a cóccix. Evaluar infección local o fisura.
- Compromiso pondoestatural.
- Examen tiroideo (posible Hipotiroidismo).
SIGNOS DE ALARMA O BANDERAS ROJAS (Orientan A Causa Orgánica)
- Inicio <12 meses.
- Retraso en eliminación del meconio.
- Ausencia de conducta retentiva.
- Retraso pondoestatural.
- Ampolla rectal vacía.
- Anomalías pigmentarias.
- Sangrado (ya sea rectorragia o sangre oculta en deposiciones).
- Síntomas extra-intestinales.
- Enfermedad de vejiga.
- Sin respuesta a tratamiento convencional.
Criterios diagnósticos
Laboratorio e imágenes
Radiografía de abdomen simple: la radiografía de abdomen simple se ha utilizado para estimar la carga de masa fecal en el colon, y como apoyo diagnóstico de constipación en pacientes en los cuales no se puede realizar evaluación con tacto rectal. Es barata y fácilmente disponible, pero tiene como desventaja la alta variabilidad inter-observador y tiene una pobre correlación con el tránsito colónico.
Enema Baritado: serviría para evaluar la anatomía del colon, pudiendo mostrar la presencia de megacolon, megarrecto, estenosis, diverticulosis y masas. Al respecto los hallazgos característicos de la enfermedad de Hirschsprung son: presencia de un segmento estrecho de transición y dilatación pre-estenótica. No está recomendado de forma rutinaria, salvo si existe clínica sugerente de organicidad.
Manometría anorrectal: esta técnica permite medir las presiones en la región anorrectal y cuantificar la función del esfínter anal interno y externo. La manometría anorrectal está indicada para demostrar la presencia del reflejo recto-anal inhibitorio, el cual está ausente en la enfermedad de Hirschsprung o en la acalasia anal.
Histología: Cuando se sospecha enfermedad de Hirschsprung el diagnóstico debe ser confirmado por una biopsia con tinción inmunohistoquímica del recto. Este examen muestra típicamente ausencia de células ganglionares en los plexos submucoso y mientérico. Además hay un aumento en la actividad de la acetilcolinesterasa en las fibras nerviosas parasimpáticas de la lámina propia de la mucosa, muscular de la mucosa y capa muscular.
Tiempo de tránsito intestinal: aporta información sobre la movilidad total y segmentaria del colon. Es especialmente útil en niños con incontinencia fecal sin respuesta al tratamiento para determinar si esta se relaciona o no con la retención fecal. La técnica consiste en ingerir una cápsula con marcadores radiopacos e ir evaluando con radiografía de abdomen la eliminación de estos en un tiempo definido. Aunque, algunos investigadores sugieren que esta técnica no sería más útil que el registro del ritmo defecatorio y de los episodios de escurrimiento, como forma de estimar el tiempo de tránsito colónico.
Manometría colónica: es una prueba diagnóstica para diferenciar entre función motora colónica normal y desórdenes colónicos neuromusculares. Habitualmente se usa para identificar niños que se beneficiarán de una cirugía, como la creación de enema continente anterógrado (Malone).
Laboratorio: se solicitan en función de causas secundarias que se sospechen, en contexto de enfermedades metabólicas y sistémicas como hipotiroidismo, fibrosis quística e hipocalcemia, solicitando: T4L-TSH, electrolitos en sudor y calcemia, respectivamente. Si se sospecha constipación como síntoma de alergia alimentaria se puede realizar una prueba diagnóstica retirando el alimento sospechoso y después volver a introducirlo, observando la respuesta clínica.
Aproximadamente un 10% de los pacientes que tienen constipación intratable tienen enfermedades medulares, sin ningún otro hallazgo al examen físico. En caso de sospecha de disrrafia espinal se sugiere realizar resonancia magnética nuclear de médula espinal, ya que este examen permite detectar procesos patológicos que tienen resolución quirúrgica, de los cuales el más frecuente es la médula anclada.
Clasificación clínica
Según causas:
- Causa funcional: Consenso de Paris.
- Causas orgánicas.
- Disquecia infantil:
- En lactantes menores de 6 meses, presentan pujo, lloran, se ponen rojos, gran esfuerzo para defecar. Después de 15-20 minutos: Deposiciones normales para edad (habitualmente líquidas).
- No se asocia a ninguna patología, solo incoordinación de reflejos de movimiento intestinales con el esfínter anal.
- Se resuelve espontáneamente antes de 6 meses, NO requiere tratamiento.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento: Ayudar a superar estrés emocional, Disminuir ansiedad de la familia.
Pilares del tratamiento:
- Educación.
- Desimpactación cuando hay masa fecal.
- Tratamiento de mantención a largo plazo.
a) Educación:
- Explicar el problema y el tratamiento.
- Favorecer uso regular del baño: lo más recomendable es después de las comidas, aprovechando el reflejo gastrocólico.
- Niño cómodo en el baño, siempre con los pies afirmados.
- Todos los días a misma hora, después de las comidas
- Cuando tiene deposiciones: reforzar conducta positivamente.
- No necesariamente obtener deposiciones DIARIAS.
b) Desimpactación:
- SIEMPRE necesaria, puede ser vía oral o rectal.
- Produce una rápida eliminación de material fecal, y disminución de la incontinencia.
- Vía rectal: más rápida, pero más invasiva y difícil de administrar. Lo más usado: Enemas de Fosfato, los pediátricos contienen bifosfato de sodio 9,5 g y fosfato de sodio 3,5 g dosis 2 cc/kg, por 2 veces. Contraindicados en <2 años, y falla renal.
- Vía Oral: Polietilenglicol (PEG) 3350, dosis 1-1,5 g/kg x 3-5 días. Polímero inerte no absorbible, actúa como agente osmótico y expansor de volumen en colon. Polímero inodoro y sin sabor, se toma con cualquier líquido. Tratamiento de 1° línea.
c) Mantención:
Destinado a restablecer el hábito intestinal normal, mantener el recto vacío, y prevenir la reimpactación.
Se utiliza:
- Lactulosa: 1-3 cc/kg, en 1 o 2 dosis. Corresponde a un agente osmótico, puede producir cólicos.
- Jarabe de Malta: 1-3 cc/kg, en 1 o 2 dosis.
- Aceite mineral: 1-5 cc/kg, en 1 o 2 dosis.
- PEG 3350: 0,3-0,7 g/kg en 1 o 2 dosis.
Duración del tratamiento de mantención: 12 meses.
d) Dieta:
- Rol controversial. Recomendación de la ingesta de fibra: no se ha demostrado que contribuya a mejorar la constipación, pero igual se recomienda mayor ingesta de fibra (edad en años + 5): frutas, verduras, legumbres.
- Beber abundante agua.
- Evitar sedentarismo.
- Evitar alimentos constipantes: manzana, zanahoria, chocolates, bebidas cola.
Pronóstico
En general es bueno, 70% niños supera el problema, 30% mantiene recaídas y constipación en adultez. Es un predictor de intestino irritable en la adultez.
Se han descrito como factores de peor pronóstico la menor edad al comienzo de los síntomas, la demora en consultar y la menor frecuencia de deposiciones en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, la constipación debe ser diagnosticada y tratada lo más precozmente posible.
Enfermedad De Hirschsprung
Alteración congénita caracterizada por obstrucción intestinal parcial o completa, producto de la ausencia de los plexos ganglionares intestinales intrínsecos (submucoso o de Meissner y mientérico o de Auerbach). La ausencia de las células ganglionares ocasiona la pérdida de la inhibición parasimpática con lo que se altera la relajación del segmento afectado. Se produce por alteración en la migración de los neuroblastomas primitivos durante el desarrollo embrionario entre la 6 – 12° semanas de gestación. La longitud del segmento afectado depende de cuan temprano se produce este defecto.
- Frecuencia cercana a 1 por cada 5 000 nacimientos. Más frecuente en varones. Existencia de historia familiar positiva va del 7 – 21 % (aganglionosis colónica completa).
- La región más afectada: rectosigmoides (75%). Es raro que se afecte el intestino delgado.
- La aganglionosis completa del colon es menos frecuente y ocurre entre 3% y 8% de los casos.
- Compromiso exclusivo del esfínter anal interno afecta al 14 – 20% de los pacientes; variedad denominada “de segmento ultracorto”.
- 80% desarrolla síntomas dentro del primer año.
En los recién nacidos el síntoma más frecuente es el retraso en la eliminación de meconio, lo que en el 99% de los niños normales ocurre dentro de las primeras 48 horas de vida (complicación: enterocolitis necrotizante, alta mortalidad).
En niños mayores los síntomas más comunes son constipación crónica, distensión abdominal, peristaltismo intestinal visible, obstrucción intestinal intermitente por impactación fecal, deposiciones delgadas, anemia.
Estudio
- Rx abdomen simple: Distensión de asas de colon y ocasionalmente se puede evidenciar un menor calibre del colon distal, correspondiente al segmento agangliónico.
- Enema Baritado: De diagnóstico de esta patología en alrededor del 70% de los casos. Zona de transición – disminución de calibre del segmento agangliónico del colon y dilatación del colon proximal normal.
- Manometría y Biopsia rectal: Confirman el diagnóstico.
Tratamiento
Siempre quirúrgico con resección del segmento agangliónico.
Tapón Meconial
Es la Obstrucción del intestino grueso por cúmulo de meconio espeso.
Causas más frecuentes:
- Enfermedad de Hirschsprung.
- Prematurez.
- Fibrosis quística.
- Sd. Colon izquierdo (Hijos de madre diabética).
- Drogadicción materna.
Tratamiento
Ayudar al bebé a expulsar meconio (enema u otro).
Constipación Y Tracto Urinario
Vejiga: en posición anterior e inferior respecto al recto y sigmoides. Distención del sigmoides lleva a una compresión vesical y posterior obstrucción al vaciamiento. Por lo que se puede desarrollar ITU, reflujo vesicoureteral, Hidronefrosis.
Disfunción vesical: Síndrome de vaciamiento disfuncional
- Leve: Urgencia miccional, con o sin enuresis.
- Moderado: Inestabilidad vesical (vejiga infantil o inmadura), y disinergia del detrusor (incoordinación esfínter-detrusor), y finalmente Vejiga hipotónica – por conducta retentiva urinaria crónica.
- Severo: Vejiga neurogénica no neurogénica – enuresis diurna y nocturna, ITU, Retención fecal con incontinencia.
Incontinencia Fecal No Retentiva
- Eliminación de deposiciones en forma repetida en lugares inapropiados, en niños >4 años, sin evidencias de retención fecal.
- Incontinencia diurna.
- No se evidencia masa fecal al examen físico.
- Más problemas conductuales y fobias importante referir a salud mental.
- Laxantes: contraindicados, porque frecuencia defecatoria es NORMAL.
- Criterios Diagnósticos:
- Defecación en lugares inapropiados al menos 1 vez al mes.
- Ausencia de procesos inflamatorios, anatómicos, metabólicos, o neoplásicos que expliquen el cuadro.
- Sin evidencia de retención fecal.
- Tratamiento con educación, desimpactación y mantención.
Si responde adecuadamente: control cada 3 meses, siempre siguiendo curva pondoestatural.
Si no hay respuesta adecuada. Primero verificar cumplimiento, si cumple tratamiento y tiene mala respuesta, se debe derivar al especialista.
Conclusión
La constipación es un motivo de consulta frecuente en pediatría. Dentro de sus causas las funcionales son las más comunes, pero de igual forma debemos estar atento a las posibles banderas rojas que nos orienten a causas orgánicas.
Es importante el abordaje clínico en el contexto del paciente, según la edad, los hábitos alimentarios y de defecación. Además, por el impacto que esto produce en la vida diaria de los pacientes.
De la misma forma cobra importancia el saber realizar una anamnesis y examen físico adecuados, exámenes complementarios en algunos casos que se requiera.
Dentro del tratamiento cobra un rol importante la educación tanto al paciente como a los padres, sobre todo para evitar recaídas del cuadro. Dentro del tratamiento podemos considerar 3 pilares: educación, desimpactación y mantención, teniendo participación de fármacos en estos 2 últimos.
Bibliografía
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- Alejandra Torres, Mónica Gonzalez. Constipación crónica. Artículo de revisión. Revista Chilena de Pediatría. 2015; 86(4): 299-304.
