Cefalea
07/10/2016
Cefalea
Introducción
La cefalea corresponde a un motivo de consulta frecuente en pediatría. Aunque en la mayoría de los casos no traduce gravedad, pueden ser síntomas de graves entidades, siendo importante el conocimiento acabado de este tema por el personal de salud.
La cefalea se define como dolor o malestar referido a la cabeza originado en estructuras craneales o extracraneales. Se puede clasificar en dos grupos: cefalea primaria y cefalea secundaria. Esta clasificación es la que se utiliza principalmente para el enfrentamiento inicial, pues permite distinguir episodios de bajo riesgo, que en general corresponden a las primarias, de las que representan un mayor riesgo para el paciente, que corresponden al grupo de las secundarias.
La importancia de este problema de salud radica en su alta frecuencia, a las limitaciones en la vida diaria de los pacientes que puede llegar a causar si no es bien manejada (siendo una de las principales causas de ausentismo escolar), y a que pueden ser una manifestación de una patología severa de base. Se estima que corresponde entre el 1-2% de las consultas en el servicio de urgencias y que a los 18 años, más del 90% ha presentado algún episodio. La prevalencia aumenta progresivamente con la edad, y no existen diferencias estadísticamente significativas en prevalencia entre niñas y niños. Sin embargo, posterior a la edad pediátrica, se observa predominio en el sexo femenino; así en adultos la relación entre mujeres y hombres es 3:1 respectivamente.
Las cefaleas primarias son más frecuentes que las secundarias. Dentro del grupo de las cefaleas primarias, es más frecuente la cefalea tensional, seguida por la migraña. Dentro del grupo de las cefaleas secundarias, son más frecuentes las secundarias a un proceso infeccioso, como por ejemplo, rinosinusitis, resfrío común, influenza, etc.
El grupo de cefaleas primarias se encuentra principalmente conformado por: cefalea tensional, migraña y cefaleas autonómicas trigeminales. Las cefaleas secundarias son síntomas de una afección subyacente e incluyen, procesos expansivos, hipertensión endocraneana, cefaleas causadas por infección respiratoria alta o por traumatismos, meningitis, encefalitis, etc.
Cefaleas Primarias
Migraña
Se caracteriza por ser un dolor de cabeza agudo, pulsátil, de intensidad moderada a severa que se intensifica con la actividad física o rutinaria, recurrente, unilateral (aunque en la edad pediátrica se presenta generalmente como dolor bifrontal, bitemporal o generalizado), durando entre 2-72 horas si no es tratada. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Algunos pacientes también presentan una fase premonitoria, que tiene lugar horas o días antes de la cefalea, así como una fase de resolución. Entre los síntomas premonitorios y de la fase de resolución se incluyen hiperactividad, hipoactividad, depresión, avidez por determinados alimentos, bostezos repetidos, astenia y dolor o rigidez cervical.
Se divide en dos subtipos principales: Migraña sin aura y migraña con aura.
Aura: se caracteriza por síntomas neurológicos focales transitorios que suelen preceder o, en ocasiones, acompañar a la cefalea.
Migraña crónica: Cefalea que aparece durante 15 días o más al mes durante más de tres meses, y que, al menos durante 8 días al mes, presenta características de cefalea migrañosa.
Complicaciones de la migraña:
- Estatus migrañoso: Crisis de migraña debilitante que se prolonga durante más de 72 horas.
- Aura persistente sin infarto: Síntomas de aura que se prolongan durante una semana o más sin evidencia de infarto en las pruebas de neuroimagen.
- Infarto migrañoso: Uno o más síntomas de aura asociados a una lesión isquémica cerebral en un territorio congruente, demostrado por pruebas de neuroimagen.
- Crisis epiléptica desencadenada por aura migrañosa: Crisis epiléptica desencadenada por una crisis de migraña con aura.
Síndromes episódicos que pueden asociarse a la migraña: conjunto de síndromes que se relacionan con la migraña y que típicamente se presentan en la infancia. Entre estos se encuentran: Síndrome de vómitos cíclicos, Migraña abdominal, Vértigo paroxístico benigno, Tortícolis paroxístico benigno.
Cefalea tensional
Se caracteriza por localización más bien difusa, no ser pulsátil, ser de leve a moderada intensidad, y por no empeorar con la actividad (aunque el niño puede no desear participar en algunas actividades habituales, como el juego) y puede durar de 30 minutos a 7 días. La cefalea tensional puede estar asociada con náuseas, fotofobia o fonofobia, pero generalmente no se acompaña de vómitos.
Cefaleas trigémino-autonómicas
Se caracterizan porque el dolor sigue la inervación típica del trigémino, además de asociarse a disfunciones autonómicas. La más frecuente de estas corresponde a la cefalea en racimo, la que típicamente es unilateral, frontal, severa, de duración menor a 3 horas. No obstante, se suelen presentar varios episodios en un periodo muy corto (“en racimo”). Junto a lo anterior, se suele asociar a hallazgos autonómicos ipsilaterales como lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival, y ocasionalmente síndrome de Horner ipsilateral (miosis, ptosis y anhidrosis facial)
Cefaleas Secundarias
Son causadas por una condición subyacente. Las condiciones que pueden causar dolor de cabeza secundario en los niños incluyen:
- Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical.
- Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical (Ej.: Ruptura aneurismática).
- Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular (Ej.: hipertensión endocraneana, neoplasia intracraneal, Pseudotumor Cerebri).
- Cefalea atribuida a administración o suspensión de una sustancia (Ej.: ergotamínicos, intoxicación por monóxido de carbono).
- Cefalea atribuida a infección (Ej.: meningitis).
- Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis (Ej.: Hipoxia, hipercapnia, encefalopatía hipertensiva).
- Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de ostras estructuras faciales o cervicales (Ej.: rinosinusitis, glaucoma agudo).
- Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico (Somatización o trastorno psicótico).
Factores De Riesgo
Son escasos los factores de riesgo asociados a cefalea, sin embargo, podemos destacar los siguientes:
- Antecedentes familiares, siendo más frecuente la asociación en migraña.
- Sexo femenino posterior al inicio de la pubertad, puesto que previamente tiene una prevalencia similar, sin diferencias estadísticamente significativas.
- Edad, puesto que a mayor edad mayor es la prevalencia de los distintos tipos de cefalea.
- Trastornos emocionales, como ansiedad o depresión, se asocian a mayor prevalencia, pero también a mayor severidad y frecuencia de los episodios, en particular de cefalea tensional.
Fisiopatología
No todas las estructuras de la cabeza tienen la capacidad de producir dolor, siendo las estructuras implicadas en el dolor las siguientes:
- Intracraneales: arterias de la base de cráneo, senos venosos, venas, duramadre de la base de cráneo.
- Extracraneales: arterias y venas de la superficie craneana, senos paranasales, órbitas, dientes, músculos de la cabeza y cuello, pares craneales con fibras sensitivas.
Los siguientes mecanismos sobre las estructuras anteriormente nombradas, pueden producir cefalea:
- Vasodilatación: como ocurre por ejemplo en hipoxemia, fiebre, hipoglicemia e hipertensión arterial.
- Inflamación: es común en procesos infecciosos, como por ejemplo, sinusitis, otitis, meningitis, etc.
- Desplazamiento-tracción: mecanismo principal en la cefalea por hipertensión endocraneana, hidrocefalia, hematoma intracraneal, rotura de aneurisma, absceso, tumor.
- Contracción muscular: principal mecanismo de la cefalea tensional.
- Teorías neuronales o neurogénicas.
Fisiopatologicamente las cefaleas primarias y secundarias no son excluyentes entre sí, de tal manera que los pacientes con un trastorno de cefalea primario pueden tener una clínica exacerbada por un mecanismo secundario.
Clínica Y Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente clínico y se basa en una adecuada anamnesis y examen físico. Actualmente se utilizan los criterios diagnósticos de la «International Classification of Headache Disorders version beta» (ICHD-III beta) año 2013. En el primer enfrentamiento es necesario identificar si se trata de una cefalea primaria o de una cefalea secundaria, para lo cual, se deben buscar síntomas y signos de alarma que sugieran que se trate de causa secundaria.
La anamnesis se debe realizar en primera instancia al propio niño y posteriormente corroborar con el cuidador de este. Esta permite enfocar mejor el examen físico. En el caso de que no se recuerden los episodios con precisión, puede ser de utilidad la confección de un calendario de cefaleas por parte del paciente.
Se debe considerar que los niños más pequeños pueden expresar el dolor de manera diferente que los niños más grandes y adolescentes puesto que tienen una alta capacidad para atenuar o ignorar el dolor a través del juego, por lo que puede no ser evidente para los padres. Algunas veces pueden expresar incomodidad escondiéndose, a través del llanto, problemas conductuales u otras manifestaciones. Los niños mayores son más capaces de percibir, localizar y recordar el dolor.
¿Qué preguntar en la historia clínica?
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¿Qué evaluar en el examen físico?
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El examen neurológico es el indicador más sensible de la necesidad de una evaluación adicional, incluyendo la neuroimagen.
El examen físico suele ser normal en niños que presentan cefaleas primarias. También suele ser normal en cefaleas secundarias, sin embargo, si este se encuentra alterado, es más probable de que se trate de una causa secundaria.
Clasificación y Criterios Diagnósticos
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Clasificación |
Migraña sin aura (70% de los casos) |
Migraña con aura (30% de los casos) |
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Criterios diagnósticos de migraña |
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Comentarios: Recordar que en menores de 18 años generalmente presentan una duración menor, entre 2-72 horas. La localización bilateral de la cefalea migrañosa es más frecuente en niños y adolescentes que en adultos; el dolor unilateral suele aparecer en la adolescencia tardía o en el inicio de la vida adulta.
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Clasificación según perfil temporal |
Criterios diagnósticos |
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Cefalea tensional episódica infrecuente |
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Cefalea tensional episódica frecuente |
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Cefalea tensional crónica |
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Cefalea tensional probable |
Crisis de cefalea tensional que carecen de una de las características exigida para cumplir todos los criterios de uno de los subtipos de cefalea tensional clasificados anteriormente, y que no cumplen los criterios de ninguna otra cefalea. |
| Criterios diagnósticos de cefalea en racimo: |
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Exámenes Complementarios
Exámenes de laboratorio: Las pruebas de laboratorio rara vez son útiles en la evaluación de la cefalea infantil, utilizándose principalmente para diferenciar entre las distintas causas de cefalea secundaria. Algunos ejemplos: Hemograma con VHS si se sospecha de etiologías infecciosas, vasculitis o algún proceso neoplásico, pruebas toxicológicas si se sospecha intoxicación, otras.
Punción lumbar (PL): Las principales indicaciones de PL son Infección intracraneal (meningitis o encefalitis), hemorragia subaracnoidea y Pseudotumor Cerebri. Previo a la realización de PL se debe descartar posible hipertensión endocraneana por el riesgo de enclavamiento, para esto, generalmente se utiliza neuroimagen, la que permite descartar la presencia de procesos expansivos. No obstante, en los pacientes que cursan probablemente una meningitis bacteriana aguda se debe sopesar el retraso de la PL y del tratamiento antibiótico frente a la probabilidad de que el paciente presente algún proceso expansivo.
Neuroimagen: No siempre es necesaria. Se recomienda su utilización frente a examen neurológico alterado o síntomas compatibles con focalización neurológica, puesto que tiene bajo rendimiento en cefaleas primarias, estimándose en estos casos entre 0.9% a 1.2% de hallazgos clínicamente significativos. Además, se debe recordar los potenciales efectos adversos, como por ejemplo, exposición a radiación, efectos adversos anestésicos en caso de necesidad de sedación (RM en niños pequeños), falsa tranquilidad frente a estudio inadecuado para la patología específica en cuestión. Debido a lo anterior, la indicación debe hacerse caso a caso. Algunos ejemplos de indicaciones en los que se recomienda su realización:
- Cefalea en niño menor de 6 años.
- Cefalea posterior a traumatismo craneal o cervical.
- Sospecha de meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
- Examen neurológico anormal y / o convulsiones.
- Aparición reciente de cefalea intensa.
- Cambio en el patrón de cefalea.
- Cefalea en paciente con alteración de la circunferencia craneana o de las curvas de peso y talla.
- Cefalea severa en un niño con enfermedad subyacente que predisponga a patología intracraneal (Ej., Deficiencia inmunitaria, anemia falciforme, neurofibromatosis, antecedentes de neoplasia, coagulopatía, hipertensión).
Se recomienda el uso de RM en primera instancia por mayor sensibilidad y especificidad, además esta permite observar lesiones sellares, lesiones de la unión cráneocervical, lesiones de la fosa posterior, anormalidades de la sustancia blanca y anomalías congénitas con mayor precisión que la TC. Sin embargo, en los casos en que se presente un rápido deterioro del estado clínico o que la situación actual haya sido de rápida instalación, se prefiere la tomografía axial computarizada (TC) sin contraste, debido a que es un examen más disponible y más rápido de realizar.
Angio-TAC o Angio-RM: se recomiendan en caso que se identifique hemorragia intracerebral o subaracnoidea en TC inicial, RM inicial o en punción lumbar.
Electroencefalograma: de escasa utilidad, puede ser útil para distinguir entre migraña y epilepsia, especialmente en cefalea vascular que se acompaña de focalidad neurológica.
Diagnóstico Diferencial
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Síntoma |
Migraña |
Cefalea tensional |
Cefaleas trigémino-autonómicas |
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Ubicación |
Comúnmente bilateral en niños pequeños. En adolescentes y adultos es más frecuentemente unilateral (70%) |
Bilateral |
Siempre unilateral. Por lo general comienza en la región periorbitaria o retro-ocular |
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Características |
Inicio gradual, patrón in crescendo, pulsátil, de intensidad leve a moderada, agravado por la actividad física rutinaria |
Sordo u opresivo, que aumenta y disminuye |
El dolor se incrementa rápidamente, alcanzando un máximo en minutos; es profundo, continuo e insoportable y de carácter explosivo |
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Apariencia |
Paciente prefiere descansar en un lugar tranquilo, sin ruidos y poca iluminación |
El paciente se mantiene activo o puede necesitar descansar |
Paciente permanece activo, inquieto |
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Duración |
2 a 72 horas |
Variable |
30 minutos a 3 horas |
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Síntomas asociados |
Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia; puede presentar aura, la que generalmente es visual, pero puede implicar otros sentidos o causar déficit motores o de habla |
Ninguno |
Lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival, palidez, sudoración y ocasionalmente síndrome de Horner ipsilateral. Excepcionalmente síntomas neurológicos o sensibilidad al alcohol |
Signos de alarma
- Cefalea de inicio ictal (sospechoso de HSA).
- Síndrome de hipertensión endocraneana (Ej.: mayor intensidad al despertar, al toser o con Valsalva).
- Compromiso de consciencia o convulsiones.
- Presencia de signos neurológicos focales.
- Signos meníngeos.
- Hipertensión arterial (>170/100 mm Hg).
- Cefalea en extremos de la vida.
- Paciente con cefalea primaria conocida, pero con cambio de patrón.
- Dolor occipital.
- Paciente inmunocomprometido o TEC reciente.
- Cefalea en menores de 4 años.
¿Cuándo hospitalizar?
Son criterios de ingreso hospitalario los siguientes:
- Sospecha de etiología potencialmente grave.
- Mal estado general.
- Status migrañoso.
- Déficit neurológico.
- Infección del SNC.
- Hipertensión endocraneana.
- Cefalea de intensidad severa que no responde a manejo habitual.
- Vómitos incoercibles o signos de deshidratación.
- Antecedente de traumatismo encefalocraneano (TEC) moderado a severo reciente.
Tratamiento
Medidas generales
En el caso de cefaleas primarias, se debe en primera instancia tranquilizar al paciente y su familia aclarando la naturaleza benigna del trastorno. Se debe explicar los distintos tratamientos disponibles proporcionando expectativas realistas de cada uno de ellos. Por ejemplo, el tratamiento puede que no permita remitir por completo una migraña crónica, sin embargo, puede disminuir en intensidad y frecuencia los episodios.
Las medidas no farmacológicas tienen como propósito intervenir para evitar al máximo los factores desencadenantes propuestos. Dentro de estas medidas, se aconseja un estilo de vida sano con una dieta equilibrada, adecuada hidratación, respetar las horas de sueño (escolares de 6-12 años requieren en promedio 12 horas), actividad física diaria durante unos 20-30 minutos, evitar el estrés, el alcohol y determinados alimentos que pueden desencadenar las crisis (cafeína, chocolate, salsa de soya, quesos, nueces, higos, chucrut, carnes procesadas, entre otros). Se debe derivar, en los casos que lo ameriten, a salud mental para resolver comorbilidades emocionales.
Durante el episodio agudo, se recomienda guardar reposo en un ambiente tranquilo, sin ruidos y escasa iluminación.
Tratamiento farmacológico
El uso de medicamentos en crisis agudas es clave en el tratamiento, siendo fundamental la administración de manera oportuna con reconocimiento temprano de la crisis, puesto que mientras más dura el episodio agudo, más difícil resulta suprimirlo. No obstante lo anterior, se debe evitar el uso excesivo de fármacos.
Para dolores leve a moderados se usan los siguientes analgésicos:
- Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, la cual se puede repetir cada 6-8 horas. Dosis máxima: 40 mg/kg/día.
- Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, la cual se puede repetir cada 4-6 horas. Dosis máxima: 90 mg/kg/día.
Si el paciente presenta vómitos, se puede asociar el uso de los siguientes antieméticos:
- Domperidona: 5-10 mg/kg/8 horas.
- Metoclopramida: 0.2 mg/kg/dosis. Dosis máxima: 10 mg. Se debe advertir los potenciales efectos extrapiramidales de esta.
Si la cefalea persiste, se recomienda como tratamiento de segunda línea los triptanos:
Se prefiere el sumatriptan intranasal puesto que es el único que ha sido sometido a estudio en pediatría, demostrándose un nivel de evidencia clase I con recomendación clase A. Se recomienda empezar con dosis de 10 mg intranasal. Si existe respuesta parcial, se podría administrar una segunda dosis (No administrar más de dos dosis de 20mg).
Se puede administrar oxígeno por mascarilla al 100% durante 15 a 30 minutos si cursa crisis de cefalea en racimos.
A nivel hospitalario, se pueden utilizar analgésicos por vía parenteral, como por ejemplo metamizol a dosis de 20-40 mg/kg/6-8 horas, pasando lentamente.
En status migrañoso refractario a los tratamientos anteriormente expuestos, se puede intentar con metilprednisolona 1-2 mg/kg/día o dexametasona 0.5 mg/kg/día durante 2 a 4 días.
El tratamiento de cefaleas secundarias, requiere identificación de la causa subyacente.
*No usar ergotamina ni derivados por que causa cronificación de la cefalea y cefalea de rebote.
Tratamiento profiláctico
Indicado cuando se producen más de 4 crisis mensuales, cuando son muy resistentes al tratamiento durante las crisis agudas y cuando estas son muy intensas, duraderas o incapacitantes. La duración del tratamiento será de 3-6 meses, con retirada progresiva, evaluando posteriormente la frecuencia de los episodios. Se han utilizado los siguientes medicamentos como profilaxis:
- Flunarizina: 5-10 mg en la noche. Indicado principalmente en pacientes con anorexia y trastornos del sueño.
- Amitriptilina: 1 mg/kg/día. En pacientes que asocian síntomas depresivos.
- Propanolol: 1-2 mg/kg/día oral. Dosis máxima: 4 mg/kg/día. Cuando asocia factores emocionales. Contraindicado en asma, bradicardia, hipersensibilidad al propanolol, bloqueo auriculoventricular de 2º y 3º grado, acidosis metabólica, predisposición a hipoglucemia o tras un ayuno prolongado.
Seguimiento recomendado/ Derivación.
Los médicos generales en atención primaria pueden manejar cefaleas recurrentes, episódicas y crónicas. En cambio, en las siguientes situaciones se recomienda derivar:
- Cefalea secundaria que requiere tratamiento especializado.
- Cefalea de etiología no aclarada.
- Cefalea tensional y migraña refractaria.
- Cefalea crónica diaria.
- Signos de focalidad neurológica.
- Disminución persistente de la agudeza visual.
- Migraña hemipléjica familiar y esporádica.
Resumen
- La cefalea es un motivo de consulta frecuente en pediatría, que generalmente no traduce gravedad. Sin embargo, puede ser síntoma de una patología importante de base.
- Se pueden clasificar en dos grandes grupos: cefaleas primerias y cefaleas secundarias. Las primarias están compuestas fundamentalmente por: cefalea tensional, migraña, cefaleas trigémino-autonómicas. Las secundarias corresponden a las causadas por una condición subyacente.
- El enfrentamiento inicial debe estar focalizado a la distinción entre cefalea primaria o secundaria, debido a que las secundarias se asocian por lo general a peor pronóstico. No obstante, la causa más frecuente de cefalea secundaria corresponde a infección del tracto respiratorio superior.
- El diagnóstico es esencialmente clínico, por lo que es fundamental una anamnesis detallada y un examen físico completo, con énfasis en el examen neurológico. No olvidar descartar síntomas y signos de alarma.
- El principal elemento clínico que permite distinguir entre cefalea primaria y secundaria, es que estas últimas presentan generalmente alteración neurológica.
- La neuroimagen debe realizarse en niños con cefalea y signos o síntomas neurológicos sugerentes de patología intracraneal.
- Las cefaleas primarias deben ser manejadas en la atención primaria de salud, a menos de que estas sean refractarias a tratamiento adecuado. Como medida general, en el manejo de cefaleas primarias, se sugiere estilo de vida saludable para evitar posibles desencadenantes. El tratamiento farmacológico de estas, corresponder inicialmente a analgésicos habituales, como paracetamol o ibuprofeno. En el caso de presentar vómitos o deshidratación, se pueden utilizar antieméticos como la domperidona y metoclopramida.
- El tratamiento de cefaleas secundarias requiere identificación de la causa subyacente. En estos casos se recomienda derivar al paciente, a menos de que se determine como etiología una infección no complicada del tracto respiratorio superior.
- El tratamiento profiláctico está indicado en las siguientes situaciones: más de 4 crisis mensuales, crisis muy resistentes al tratamiento, y crisis muy intensas, duraderas o incapacitantes. La duración del tratamiento será de 3-6 meses.
Bibliografía
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