26. Nódulo Pulmonar Solitario

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Nivel de manejo de Médico General: Diagnóstico sospecha, Manejo inicial, Seguimiento derivar.

INTRODUCCION

La definición de nódulo pulmonar solitario corresponde a una imagen radiológica de menos de 3cms rodeada de parénquima normal, sin linfoadenopatias, de límites precisos y sin presencia de otras lesiones (condensación, atelectasia, etc.). Corresponde a un concepto radiológico que habla de un hallazgo más no define origen, evolución ni comportamiento por lo que debe ser evaluado en conjunto al contexto del paciente comenzando con una buena anamnesis y exámen físico.

EPIDEMIOLOGÍA

• La gran mayoría de los hallazgos son en contexto de estudios complementarios en relación a otras patologías
• Existe un amplio rango de datos respecto a porcentajes de nódulos pulmonares solitarios, pero en cifras absolutas la mayoría de estos son de carácter benigno
• De cada 1000 radiografías de tórax rutinarias se logran identificar en promedio 4 casos de nódulos pulmonares y para el caso de TC tórax se logran identificar en el 30% de estas

ETIOLOGÍA

Como diagnóstico diferencial de Un NPS existen diversas patologías las que podemos dividir a grandes rasgos en benignas y malignas, siendo las primeras las más frecuentes.

• Benignas
  • La causa benigna más frecuente por lejos son los granulomas infecciosos (80%) dentro de los cuales cabe mencionar la tuberculosis e infecciones fúngicas.
  • Otra causa la conforman los tumores benignos donde destaca en frecuencia los hamartomas (12%)
• Malignos
  • Todas las variantes histológicas se pueden presentar como un NPS pero lo más frecuente son los carcinomas de células no pequeñas (específicamente adenocarcinoma)
  • Las lesiones metastásicas representan menos del 10% de los NPS sin embargo se debe destacar que cuando se pesquisa un NPS en un paciente con cáncer extratóracico conocido, la probabilidad que sea metástasis es de un 25% por lo que es un diagnóstico diferencial que no se debe dejar de lado a pesar de su relativa baja frecuencia.

EVALUACIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICA

El objetivo es poder evaluar el riesgo de malignidad del NPS en base a las características clínicas e imageneológicas. Para una correcta evaluación clínica es importante realizar primeramente una adecuada anamnesis clínica y examen físico orientado a buscar factores de riesgo y síntomas, previo al análisis de las características radiológicas de la lesión

• Factores de riesgo
  • Tabaco: El riesgo de malignidad aumenta en forma directamente proporcional al IPA, y disminuye de manera significativa (83% de reducción de riesgo) en aquellos pacientes que suspenden el hábito tabáquico más no iguala al no fumador
  • Edad: En pacientes menores de 30 años la incidencia de cáncer pulmonar es menor al 2% mientras que sobre los 40 años la incidencia aumenta a 10-15%
  • Exposición a carcinogénicos: Principalmente asbesto y arsénico se relacionan con aumento de incidencia de nódulos pulmonares malignos

• Síntomas y signos
  • Asíntomáticos, corresponde a la mayoría de los casos, rara vez un NPS causa síntomas y como se mencionó suele ser hallazgo
  • Tos persistente
  • Hemoptisis, considerado como factor relevante orientador a malignidad
  • Compromiso del estado general
  • Baja de peso

• Características radiológicas (TAC)
  • Tamaño: A pesar que NPS se define como lesión menor de 3cm el tamaño sigue siendo un factor pronóstico importante por sí solo. La sobrevida a 5 años es significativamente superior en pacientes con tumores de hasta 1,5cm (86%) vs las lesiones de 1,6 a 3cm (79%).
  • Bordes: Lesiones benignas tienden a presentar bordes regulares y lisos mientras que las lesiones con bordes irregulares, lobulados o espiculados son altamente probables de ser malignos.
  • Calcificación: En general un NPS presenta calcificaciones y no necesariamente implica malignidad, de hecho, es un factor orientador etiológico según el patrón de calcificación que posea, sin embargo, calcificaciones de carácter irregular o excéntricos sugieren malignidad.
  • Velocidad de crecimiento: Como regla general se usa el concepto de lesión estable a aquella que no ha variado su tamaño en 2 años lo que sería indicador de benignidad, lo mismo para el caso de lesiones nodulares que varían significativamente su tamaño en cortos períodos de tiempo (< 20 días) lo cual sugeriría origen infeccioso. En los casos que no se mencionaron habría que sospechar que dicha lesión tendría riesgo de malignidad.
  • Ubicación: La localización en lóbulo superior es factor predictivo de malignidad dado que 70% de las lesiones malignas se presentan en este lóbulo.

En relación a los factores previamente detallados es posible establecer el riesgo de malignidad del nódulo pulmonar según lo detallado en la siguiente tabla.

El riesgo de malignidad se traduce porcentualmente en 12% de riesgo de malignidad para las lesiones de bajo riesgo, 12%-69% para las de riesgo intermedio y >69% para las de lato riesgo

MANEJO

El manejo estará supeditado al riesgo de malignidad de la lesión

• Bajo riesgo: Frente a un nódulo pulmonar clasificado con bajo riesgo de malignidad la conducta tradicionalmente ha sido realizar seguimiento con TAC según tamaño.

• Riesgo intermedio: Para este tipo de lesiones se sugiere estudio adicional para lo cual existen diversas alternativas:
  • PET-TC: Otorga información anatómica y funcional del NPS. Aquellas lesiones con valores sobre 2,5 SUV tienen mayor probabilidad de malignidad por lo que en estos casos se sugiere estudio histológico. Su sensibilidad es de 97% y especificidad 85% sin embargo pierde utilidad en nódulos menores a 1cm.
  • Fibrobroncoscopía: Su precisión diagnóstica varía entre el 20%-80% dependiendo de las características del nódulo. Su mayor utilidad esta en casos de nódulos >2cm.
  • Punción guiada por TAC: mayor utilidad en nódulos presentes en periferia y cercanos a la pared torácica. Sensibilidad entre 80%-95% con hasta 88% de especificidad.

Ante un nódulo sospechoso de neoplasia con biopsia percutánea o mediante Fibrobroncoscopía “negativa” o que no se logra precisar naturaleza de la lesión nos obliga a realizar biopsia definitiva, es decir quirúrgica.

• Riesgo alto: Paciente con alto riesgo para malignidad requieren cirugía, idealmente mediante videotoracoscopía o en su defecto vía toracotomía, esto último permite, además e la toma de biopsia, realizar análisis intraoperatorio y en caso de confirmarse malignidad completar la cirugía.