Diabetes mellitus tipo 1

Garantías

– Garantía de acceso:

Todo beneficiario:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
• Incluye tratamiento de pie diabético.
• Con descompensación, tendrá acceso a tratamiento de urgencia y hospitalización según indicación médica.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

– Garantía de oportunidad:

Diagnóstico:

• Con sospecha por exámenes alterados: consulta con especialista en 7 días.
• Con sospecha de descompensación: Glicemia dentro de 30 minutos desde atención médica en Servicio de Urgencia.

Tratamiento:

• Inicio dentro de 24 horas, desde confirmación diagnóstica.
• En tratamiento, que presenta descompensación: Glicemia dentro de 30 minutos desde atención médica en Servicio de Urgencia.

Objetivo guía

Esta guía es una referencia para la atención de niños y adultos con el diagnóstico de diabetes tipo 1 y su objetivo es entregar información actualizada basada en la mejor evidencia disponible sobre el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad bajo el régimen de garantías explícitas.

Esta actualización entrega recomendaciones de buenas prácticas clínicas basadas en la evidencia científica y la recomendación de expertos. Está dirigida al equipo multidisciplinario de salud, médicos generales y especialistas, enfermeras, nutricionistas, psicólogos que participan en la atención médica e integral del paciente con diabetes tipo 1. Se analiza la evidencia disponible en relación a la prevención, diagnóstico, opciones terapéuticas, considerando no solo distintos tipos de insulina, sino también esquemas de tratamiento y vías de administración del fármaco, detección y manejo de complicaciones y la efectividad de las intervenciones de apoyo de equipo de salud para el automanejo de la enfermedad, entre otros aspectos.

RECOMENDACIONES

– Prevención primaria, sospecha y confirmación diagnóstica: 

La diabetes tipo 1 se puede presentar a cualquier edad, con síntomas clásicos como polidipsia, poliuria, polifagia, nicturia y pérdida de peso de rápida evolución, o con cetoacidosis diabética caracterizada por deshidratación, respiración acidótica y grados variables de compromiso de conciencia. Los niños pequeños con más frecuencia debutan con cetoacidosis grave. En adultos jóvenes generalmente los grados de descompensación metabólica son más leves. La presencia de signos de resistencia a la insulina como, acantosis nigricans, el sobrepeso, la obesidad, y la historia familiar ayudan a orientar el diagnóstico a DM2. Los síntomas clásicos de DM1 son similares en niños y adultos, pero la presentación al debut en niños menores suele ser más grave, el periodo prodrómico más breve y la cetoacidosis y el compromiso de conciencia más intenso. En los niños menores de 2 años la sed se puede manifestar como irritabilidad y en preescolares como enuresis.

En adultos jóvenes la DM1 suele presentarse en forma atípica con escasa sintomatología clínica y lenta evolución a la insulinodependencia (Diabetes Latente Autoinmune del Adulto, LADA). En estos casos los pacientes suelen tener normopeso, ausencia de signos clínicos de insulino-resistencia y sin antecedentes familiares de diabetes.

Los criterios de diagnóstico para la diabetes tipo 1 se basan en las cifras de glicemia:

• Glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con síntomas asociados.
• 2 glicemias de ayuno mayor de 126 mg/dl.
• Prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las 2 horas.

Elementos clínicos que orientan al diagnóstico: 

• Menor de 20 años, eutrofia, ausencia de signos de insulino-resistencia y tendencia a rápida descompensación.

La HbA1c no es un examen que esté validado para el diagnóstico de DM tipo 1. La PTGO no está indicada en el diagnóstico de DM1. Existen marcadores de la destrucción autoinmune de la célula beta (anticuerpos antiislotes, antidescarboxilasa del ácido glutámico, anti-GAD, anticuerpo anti-insulina) que pueden estar presentes al diagnóstico y en etapas muy tempranas de la enfermedad. Sin embargo si el cuadro clínico es claro, NO es necesaria la confirmación diagnóstica de la DM1 con estos marcadores. Es recomendable medir los marcadores inmunológicos en casos de duda diagnóstica con diabetes tipo 2, diabetes monogénicas (ej. MODY), diabetes secundaria. El péptido C es una molécula equimolar que se libera junto con la insulina. En ausencia de producción de insulina, tampoco habrá liberación de esta molécula. Sólo se debe medir péptido C ante duda diagnóstica. Su valor puede resultar normal en período de luna de miel y está ausente en el período en que la enfermedad está establecida (diabetes total).

Se debe sospechar otro tipo de diabetes en los siguientes casos:

• Diabetes monogénica: Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida. Diabetes familiar con un padre y abuelo afectados. Hiperglicemia en ayunas leve (100-153 mg/dL) especialmente si es joven o con antecedentes familiares. Diabetes asociada con afecciones extrapancreáticas.
• Diabetes tipo 2: Obesos con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y signos clínicos de insulinorresistencia (acantosis nigricans). Pacientes que debutan con cetoacidosis y evolucionan en forma muy estable en los meses siguientes, con evidencia de producción de insulina (Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis).
• Síndromes de insulino-resistencia: Retraso de crecimiento. Signos de insulino-resistencia en ausencia de obesidad. Lipodistrofias.

El tratamiento de la diabetes tipo 1 busca lograr un control metabólico óptimo para prevenir o retrasar las complicaciones crónicas y mejorar la expectativa de vida. Los pilares del tratamiento incluyen la terapia insulínica, estilo de vida y alimentación saludable (con conteo de hidratos de carbono), autocontrol, educación del paciente diabético y su familia, y apoyo psicosocial.

TRATAMIENTO:

El esquema de insulina debe ser individualizado de tal manera de lograr el mejor control glicémico evitando episodios de hipoglicemias invalidantes.

Existen los siguientes esquemas:

• 1-2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia, habitualmente mezcladas con insulina de acción rápida o análogo ultrarrápido.
• Esquemas intensivos:
  – Múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo ultrarrápido pre-prandiales, junto a insulina de acción intermedia o de acción prolongada.
  – Infusión subcutánea continúa con infusor (bomba) de insulina.

El tratamiento intensificado con múltiples dosis de insulina logra los mejores niveles glicémicos en los pacientes con diabetes tipo 1. Preferir el uso de análogos de insulina en pacientes con diabetes tipo 1 con esquemas intensificados de insulina o con hipoglicemias severas o nocturnas. Para la inyección de insulina los niños y adolescentes deben usar agujas de 4,5 o 6 mm de largo para evitar el riesgo de inyección intramuscular y minimizar el dolor. Agujas de esta misma longitud pueden ser usadas por personas adultas, incluso los obesos.

Los análogos de insulina basales y prandiales permiten un tratamiento individualizado y más flexible al estilo de vida, ya que permiten mayor libertad en el horario de las comidas y tienen una menor variabilidad en absorción y efecto peak de acción. Además, constituyen una herramienta terapéutica para pacientes con hipoglicemia recurrente, ya que su uso se asocia a un menor riesgo de hipoglicemia severas. Los análogos alcanzan insulinemia postprandial más parecida a la fisiológica con lo que disminuye la hiperglicemia post-comida. El uso de análogos de acción ultrarrápida no tiene efecto basal a las 4-6 horas lo que determina menor riesgo de hipoglicemia tardía posterior a la inyección, al compararla con insulina rápida.

La insulina de acción rápida debe inyectarse 30 minutos antes de la ingesta; las ultrarrápidas tienen la ventaja que se inyectan junto con las comidas. Las ultrarrápidas son la mejor opción cuando se requiere administrar los bolos después de las comidas (lactantes y preescolares). La dosis depende de edad, peso, estadio puberal, duración de la diabetes, estado de los sitios de inyección, aportes y distribución de la ingesta alimentaria, patrón de ejercicio y rutina diaria, del control metabólico y de la presencia de enfermedades intercurrentes.

La terapia con bombas de insulina se asocia a una mejoría modesta en el control glicémico y puede ser considerada en pacientes que no logran sus metas de control o que presentan episodios recurrentes de hipoglicemia severa. La gran labilidad a la hipoglicemia, la alta variabilidad de la glicemia y las dificultades técnicas para dosificar la insulina en niños menores de 6 años hacen del infusor el método de elección para administrar la insulinoterapia en este grupo etario y en niños mayores de bajo peso.

Control glicémico: 

La meta de tratamiento en las personas adultas con diabetes tipo 1 es lograr un nivel de HbA1c bajo 7,2%. En los niños y adolescentes, la meta terapéutica recomendado debe ser individualizada, que permita alcanzar el valor más cercano al normal posible y evite tanto la hipoglicemia severa como los episodios frecuentes de hipoglicemia leve o moderada. La HbA1c debe realizarse cada 3 meses, ya que es un indicador promedio de las glicemias correspondientes a ese período.

El autocontrol de glicemia es un requisito fundamental para efectuar un tratamiento adecuado del paciente con diabetes tipo1. Se deben realizar entre 4 a 6 mediciones diarias en promedio, antes y después de las principales comidas. En situaciones especiales se pueden requerir una mayor frecuencia de autocontrol de la glicemia. Los pacientes con diabetes tipo 1 con problemas de hipoglicemia o que no logran las metas de control glicémico deben tener acceso a programas de educación estructurados.

COMPLICACIONES AGUDAS:

– Cetoacidosis diabética.

Puede presentarse al debut o como descompensación por cuadros infecciosos intercurrentes, transgresiones alimentarias, falta de dosis de insulina o bien en pacientes con infusor continuo de insulina por acodamiento del catéter. Se define como un trastorno metabólico grave, caracterizado por hiperglicemia, acidosis y cetosis. Las manifestaciones clínicas son antecedentes de polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso de tiempo variable (habitualmente 2 a 4 semanas, en lactantes menos de 1 semana), a lo que se agrega nauseas, vómitos, deshidratación, dolor abdominal, calambres, decaimiento, respiración acidótica de Kussmaul y compromiso de conciencia variable.

Criterios diagnósticos:

• Glicemia mayor de 200 mg% en niños y mayor de 250 mg/dl en adultos.
• pH menor de 7,3 o bicarbonato actual menor de 15 mEql/L.
• cetonemia positiva +++.

Manejo de la deshidratación en niños y adolescentes:

• Se utiliza solución fisiológica al 0,9% o solución ringer lactato. En pacientes en shock 20 cc/Kg en bolo EV. En pacientes con deshidratación leve, moderada o severa 10 cc/Kg./hora EV. Debe aportarse los requerimientos más el 50% del déficit en las primeras 24 horas.
• Requerimientos por Fórmula de Holliday-Segar: 100 cc/kg los primeros 10 Kilos, más 50 cc/kg los siguientes 10 kilos y 20 cc/kg por los kilos restantes del paciente, para 24 horas.
• Requerimientos por superficie corporal: en niños con más de 10 kilos, 1500 cc/m2/día.

Cálculo del déficit:

• En deshidratación leve el déficit se estima en 3%, por lo que el volumen en cc a reponer en 48 horas es: peso(g) x 0,03
• En deshidratación moderada el déficit se estima entre 5-7%, el volumen a reponer en cc en 48 horas se calcula : peso (g) x 0,05 o 0,07
• En deshidratación severa el déficit se estima en 7 a 10%, por lo que el volumen a reponer en cc en 48 horas se calcula: peso (g) x 0,07 o 0,1

Manejo de la deshidratación en adultos: 

• Iniciar solución salina isotónica (NaCl 9‰), 1000 cc en primera hora. Continuar con 1000 cc cada 2-3 h, según respuesta clínica (monitoreo horario de PA, débito urinario, estado de conciencia y perfusión tisular). 
• Con glicemia de 200 mg/dl, cambiar a solución glucosada al 5%. 
• Iniciar insulina cristalina en bolo EV de 0,1 U/kg. Continuar con infusión de 0,1 U/kg/h hasta lograr glicemia de 200 mg/dl. Luego disminuir a 0,02-0,05 U/kg/h con el fin de mantener glicemia entre 150 y 200 mg/dl hasta resolución de la cetoacidosis.
• Si la glicemia no cae al menos un 10% en la primera hora, colocar bolo 0,14 U/kg y luego 0,1U/kg/h.

Insulinoterapia:

• El tratamiento insulínico se inicia una vez confirmado el diagnóstico de laboratorio, 1 a 2 horas después de iniciada la hidratación.
• En casos de hipokalemia severa, debe diferirse su administración hasta alcanzar un potasio de ≥ 3,5 mEq/L.
• La infusión de insulina se suspende una vez resuelta la acidosis (pH mayor de 7,3), se debe mantener la infusión de insulina al menos 15 minutos después de administrada la primera dosis de insulina subcutánea.

Reposición electrolitos: 

• Todos los pacientes en CAD tienen déficit de potasio. Se administra KCl desde el inicio de la hidratación, con solución con 40 mEq/L y posteriormente según kalemia:
  Si la kalemia es menor de 2,5 mEq/L administrar KCl desde el inicio de la hidratación con solución con 40 mEq/L.
  Si la kalemia está entre 2,5 y 3,5 mEq/L administrar solución con 40 mEq/L.
  Si la kalemia está entre 3,5 y 5,5 mEq/L administrar solución con 20 mEq/L.
• Sólo se usa bicarbonato cuando hay acidosis muy intensa, con pH menor de 6.9.
• Sólo en casos que la fosfemia sea < 1mg/dl, administrar 20-30 mEq/l de fosfato K, con monitoreo de calcemia. El máximo a administrar en caso de severa hipofosfemia es 4,5 mmol/h (1,5 ml/h de K2PO4).

– Hipoglicemia.

La hipoglicemia se asocia a un desbalance entre la dosis de insulina, la alimentación o ejercicio, puede llevar al paciente a un compromiso de conciencia de grado variable y convulsiones. La ADA ha definido como glicemia mínima deseada en niños y adultos con diabetes mellitus en tratamiento insulínico una glicemia < 70 mg/dl, ya que valores inferiores definen una población en riesgo de sufrir hipoglicemia severa.

Los signos y síntomas son:

• Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia
• Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta, confusión, compromiso de conciencia, visión borrosa, alteración del habla, convulsiones y muerte.
• Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseas, hambre, cefalea, otros.

Tienen más riesgo de presentar hipoglicemia los niños, las personas con antecedentes de hipoglicemias previas y los con hemoglobinas glicosiladas más bajas. También, el hacer más ejercicio física que lo habitual.

Manejo:

• Hipoglicemia leve o moderada (60 a 70 mg/dl): Paciente conciente con hipoglicemia sintomática o con hipoglicemia asintomáticas. Debe recibir hidratos de carbono en forma de glucosa 20 g en adultos y 0,3 g/kg en niños. Con esto se espera un aumento de 45 a 65 mg/dl en la glicemia.
• Hipoglicemia severa: Paciente con compromiso de conciencia que requiere de ayuda de un tercero para tratar su hipoglicemia, con convulsiones o coma o vómitos. Debe recibir una inyección intramuscular de glucagón 0,5 mg en menores de 12 años, 1 mg en mayores de 12 años; o bien 0,01 a 0,03 mg/kg. Administración de solución glucosada al 10 a 30%, en dosis de 200 a 500 mg/kg.
• La hipoglicemia ha revertido cuando se alcanza una glicemia de 100 mg/dl.

ALIMENTACIÓN Y DIABETES

Recomendaciones generales:

• Evaluar crecimiento e IMC según edad, sexo y nivel de actividad física para determinar las necesidades de energía.
• Promover un crecimiento y desarrollo normal en niños y adolescentes a través de una nutrición adecuada.
• Lograr y/o mantener un peso saludable en adultos.
• Enseñar el conteo de hidratos de carbono, en el nivel que corresponda a la capacidad de aprendizaje del paciente o la familia.
• Acordar una meta diaria de ingesta de hidratos de carbono para pacientes con dosis fijas de insulina, y una ingesta variable basada en la razón de insulina a hidratos de carbono en pacientes con esquemas intensivos o terapia con bomba de insulina.
• El paciente debe ser capaz de realizar autocontrol para evaluar su respuesta glicémica a las colaciones y comidas.
• El paciente debe ajustar su ingesta de hidratos de carbono cuando realiza actividad física. La cantidad de hidratos de carbono requerida antes de hacer ejercicio dependerá de la intensidad y duración de este.
• Para evitar una hipoglicemia sintomática, el paciente debe ingerir 15 gramos de un hidrato de carbono de acción rápida, cuando la glicemia es inferior a los 70 mg/dl o muestra un descenso acelerado con un nuevo control a los 15-20 minutos más tarde. 
• En niños menores de 5 años tratar cuando la glicemia es menor de 100 mg/dl.
• Para reducir más aún el riesgo de hipoglicemia, restringir la ingesta de alcohol y consumir el alcohol con la comida.

Tratamiento Médico Nutricional (TMN):

Es la prescripción nutricional a la persona con diabetes hecha “a la medida”, basado en los antecedentes médicos, estilo de vida y otros factores personales; es un componente integral del manejo de la persona con diabetes y de la educación para el automanejo. El TMN en diabetes tipo 1debe considerar:

• Consistencia diaria en la ingesta de hidratos de carbono de las comidas y colaciones.
• Ajustar la dosis de insulina a las variaciones de la glicemia, alimentación o actividad física.
• Manejo del peso corporal (ingesta calórica en equilibrio con el gasto calórico).
• Contenido nutricional (balance en la selección de proteínas, hidratos de carbono y grasas).
• Planificación de los horarios: alimentación/insulina.

Seguimiento: 

• Se persigue que el paciente tenga una buena calidad de vida, el mejor control glicémico, evitar episodios de hipoglicemia y prevenir el desarrollo de complicaciones crónicas. Realizar educación permanente, monitorear la adherencia al tratamiento, ajuste de dosis de insulina, autocontrol para definir intervenciones durante la evolución de la enfermedad. Realizar la detección precoz de enfermedades asociadas y complicaciones crónicas. En niños y adolescentes el equipo de salud debe además evaluar que el crecimiento y desarrollo sea adecuado.
• Realizar automonitoreo con glicemias capilares en promedio 4 a 6 determinaciones al día: una glicemia antes de cada comida (4), una glicemia 2 horas post comidas alternado horarios (2) y en caso de descompensaciones, en días de enfermedad o ajustes de terapia se aumenta el número de controles glicémicos.
• Determinación de cuerpos cetónicos (en orina o sangre), con niveles de glicemia persistentemente elevadas, mayores o iguales a 250 mg/dl.
• En el control médico del paciente efectuar HBa1c cada tres meses.
• Anualmente: creatininemia, perfil lipídico, T4 –TSH, Anticuerpos antitiroídeos, razón albuminuria/creatininuria (microalbuminuria), fondo de ojo por oftalmólogo a contar del 3er año desde el diagnóstico y control anual por nutricionista especializada.
• Exámenes discrecionales: Anticuerpos antiendomisioy/o anticuerpos antitransglutaminasa e IgA (en pacientes con sospecha de enfermedad celíaca).