Fractura de cadera

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Afecta al paciente anciano principalmente.
• Alta mortalidad.
• Alta probabilidad de complicación.
• Caídas a nivel son el principal mecanismo de producción.
• Priorizar ingreso con hospitalización y resolución quirúrgica precoz, disminuye mortalidad y complicaciones.

Caso clínico tipo

Paciente mujer de 74 años, con osteoporosis y que es llevada al servicio de urgencia debido a fuerte dolor inguino-crural derecho como consecuencia de una caída en el baño de su casa, al examen físico presenta miembro inferior derecho en rotación externa, acortado y abducido.

Definición

Corresponde a cualquier solución de continuidad del fémur proximal entre el borde superior de la cabeza femoral y 5 cm bajo el trocánter menor. Se clasifican en fracturas intracapsulares o mediales (fracturas de la cabeza femoral y fracturas del cuello femoral), extracapsulares o laterales (fracturas pertrocantéreas o intertrocantéricas) y fracturas subtrocantereanas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Patología que afecta principalmente a los adultos mayores, por lo tanto con incidencia en aumento, tiene alta mortalidad (19%), más frecuente en mujeres (3:1) y con alto impacto funcional.

Existen factores debilitantes del hueso (como osteoporosis, déficit de calcio y vitamina D, inmovilidad, sedentarismo, consumo de tabaco, alcohol, café, medicamentos y ciertas patologías) que aumentan la probabilidad de sufrir este tipo de fracturas.

El principal mecanismo lesional son las caídas de nivel dentro del hogar, sobre superficies duras (86%) grupo donde los ancianos constituyen la mayoría; ausencia de mecanismo (10%) y fracturas de alta energía (4%), atropellos, colisiones, caídas de altura, principal mecanismo por el que se ven afectados los pacientes jóvenes.

Diagnóstico

En la anamnesis se constata el mecanismo de la lesión y factores de riesgo asociados.

• Manifestaciones clínicas: Dolor ínguino crural, acortamiento, rotación externa y abducción del miembro comprometido. Impotencia funcional con incapacidad de marcha. El aumento de volumen, equimosis y hematomas son síntomas tardíos.
• Exámenes complementarios: Radiografía de pelvis AP  y axial de la cadera comprometida.

Tratamiento

Tratamiento General:

1. Hospitalización y exámenes básicos.

2. Reposo absoluto: Movilidad restringida en función del dolor (eventual uso de tracción de partes blandas si es necesario).

3. Kinesioterapia: Motora y respiratoria.

4. Régimen según exámenes, plazo operatorio y comorbilidad.

5. Hidratación.

6. Protección gástrica.

7. Analgesia idealmente endovenosa.

8. Prevención de TEP/TVP: Medias y tromboprofilaxis medicamentosa.

Tratamiento Específico:

Objetivos: Frenar postración, recuperar bipedestación y marcha autónoma.

Fracturas del cuello femoral: Su tratamiento dependerá de dos factores: el grado de desplazamiento y la edad del paciente.

Grado de desplazamiento: Clasificación de Garden.

1. I incompleta, no desplazada.
2. II completa, no desplazada.
3. III desplazada con contacto.
4. IV desplazada sin contacto.

* I y II estables v/s III y IV inestables.

• Edad: Es fundamentalmente fisiológico. A menor edad fisiológica se intenta darle la oportunidad a una OTS.

1. Jóvenes: Osteosíntesis con tornillos. (Desplazadas y no desplazadas).
2. Edad avanzada: Garden I y II osteosíntesis o ATC (discutible). Garden III y IV artroplastia (ATC).

             Artroplastia parcial: Expectativa de marcha menor a 5 años o bajo score funcional (Sernbo, por ejemplo).

             Artroplastia total:

1.       Añoso autovalente con buena fisiología.   
2.       Paciente con patología local previa (artrosis).                           
3.       Falla de tratamiento con osteosíntesis.                           
4.       Necrosis avascular de la cabeza femoral.

•                          Fracturas pertrocantéreas: Osteosíntesis con placa y tornillo deslizante o clavo endomedular de fémur proximal.
•                          Fracturas subtrocantéreas: Osteosíntesis con clavo endomedular u OTS de ángulo fijo (DCS, clavo placa, placas bloqueadas).

Seguimiento

Se debe derivar a especialista. El objetivo es evitar las complicaciones como:

• Atrofia y sd. de inmovilización.
• TVP y TEP.
• Infecciones: neumonía, ITU.
• Necrosis avascular de la cabeza femoral.
• Pseudoartrosis.
• Propias de la cirugía.