Primer episodio depresivo

13/07/2016 por Valeska Andrea Lavanderos Bravo

Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

ASPECTOS ESENCIALES:

Patología GES de alta frecuencia, subdiagnosticada.
Afecta calidad de vida: principal causa de discapacidad mundial.
Tratamiento debe ser prolongado, su objetivo remisión.
Tratamiento farmacológico de elección son ISRS (Fluoxetina, Sertralina).
Alto riesgo de recurrencia.
Derivar si hay refractariedad, trastorno bipolar, alto riesgo suicida o psicosis.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 32 años, mujer. Consulta por historia de llanto frecuente, insomnio de concilio, desconcentración que le dificulta desempeño laboral, fatigabilidad, falta de apetito, se reconoce “desanimada” y “pensando que no hay salida”, todo esto hace 3 meses. Sana, no consume drogas. Al examen mental: consciente, orientada, vestida con ropas oscuras, se mueve poco, triste.

DEFINICIÓN:

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo que se caracteriza por un descenso del humor que termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por lo menos 2 semanas.
Los síntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el ánimo, en el pensamiento y en la actividad.
- Los cambios anímicos incluyen tristeza y/o irritabilidad, con una pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas.
- Los cambios cognitivos se centran en un pensar ineficiente, con gran autocrítica.
- Físicamente las personas se tornan menos activas, aunque esto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitación.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Se estima que 350 millones de personas en el mundo sufren de Depresión (OMS 2015). Es la principal causa de discapacidad en el mundo, en términos de número total de AVISA. En Chile, la prevalencia en mujeres alcanza un 9% y un 8% para la distimia. En el caso de los hombres alcanza un 6.4% y un 3.5%, respectivamente.

El CIE 10 separa en distintas categorías al Episodio Depresivo (ED: sólo 1 episodio depresivo, sin historia de hipomanías o manías previas) y al Trastorno Depresivo Recurrente (TDR: episodio depresivo actual e historia de al menos 1 episodio depresivo previo, separado del actual por un mínimo de 2 meses sin síntomas anímicos; además no hay historia de hipomanías o manías previas). Para cada uno, se pide especificar severidad del episodio actual (leve, moderado o grave; este último con o sin síntomas psicóticos).

Los motivos de aparición incluyen una combinación de factores genéticos, psicológicos y ambientales.

Genéticos: historia familiar de depresión, sexo femenino (2:1 versus varones), diferencias en el funcionamiento de sistemas monoaminérgicos.
Psicológicos: pesimismo, baja autoestima, sensación de falta de control sobre las circunstancias de la vida, tendencia a la preocupación excesiva.
Ambientales: eventos traumáticos sufridos en la infancia como: abuso físico y sexual (especialmente abuso sexual en mujeres); eventos actuales como: pérdida de un ser querido, problemas en una relación personal, problemas económicos, inicio de alguna enfermedad física aguda o crónica (ej: IAM); estrés crónico.

DIAGNÓSTICO:

Es clínico. Se recomienda para tamizaje:

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-12) en todo consultante del sistema de salud de 15 años y más. Es autoaplicado, y se considera sospecha de depresión un puntaje igual o mayor de 5 puntos.
Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (aplicar este instrumento a todas las madres en la semana 6 a 8 después del parto). Un puntaje igual o superior a 11 puntos indica sospecha de depresión post parto. Una vez hecha la sospecha, el médico debe confirmar o no el diagnóstico.

Al enfrentarse a un paciente con trastorno depresivo es relevante considerar y evaluar la existencia de un trastorno bipolar, pues existen estudios que evidencian que entre un 25 a 50% de los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo tiene en realidad trastorno bipolar.

Criterios diagnósticos episodio depresivo CIE-10:

A. Criterios generales para episodio depresivo:

1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.

2. No han habido episodios hipomaníacos o maníacos anteriores en la vida.

3. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

B. Presencia de al ≥ 2 de los siguientes síntomas:

1. Humor depresivo.

2. Anhedonia.

3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad.

C. Además debe estar presente ≥ 1 síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4 (para episodio leve), de 6 (para episodio moderado) o de 8 (episodio grave):

1) Pérdida de confianza o estimación de sí mismo.

2) Auto reproches o sentimientos de culpa inapropiados.

3) Pensamientos de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.

4) Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar.

5) Cambios de actividad psicomotriz (agitación o retardo).

6) Alteraciones del sueño.

7) Cambios en el apetito, con modificación del peso.

D. Puede haber o no síndrome somático: anhedonia, falta de reactividad emocional, despertar precoz, peor ánimo en la mañana, enlentecimiento motor o agitación marcados, pérdida del apetito, pérdida de peso, disminución del interés sexual.

Los episodios severos pueden presentarse con síntomas psicóticos (según CIE 10: delirios, alucinaciones o estupor depresivo).

Exámenes de laboratorio: (cubiertos por GES) Hemograma, glicemia, TSH, T3, T4, TAC (según clínica).

TRATAMIENTO:

En el enfrentamiento inicial siempre debe descartarse un cuadro orgánico causal.

Tratamiento Según nivel de Severidad:

Depresión Leve: apoyo clínico, psicoeducación, herramientas de resolución de problemas, consejería, grupos de autoayuda.
Depresión Moderada: lo anterior más tratamiento farmacológico.
Depresión Severa o Grave: lo descrito para depresión leve, más tratamiento farmacológico y se agrega psicoterapia.

Tratamiento Farmacológico: ISRS (por ejemplo: Fluoxetina 20 mg VO: 1/2 comprimido (10 mg) al día (al desayuno) por 5 días; luego aumentar a 1 comprimido (20 mg) al día, hasta el siguiente control médico). NO se recomienda usar antidepresivos tricíclicos (estos sólo en contexto de tratamiento por especialista). En caso de Depresión en embarazadas, se sugiere evitar el uso de psicofármacos durante el primer trimestre.

Guías Minsal 2013: duración del tratamiento (en primer episodio) debe lograrse remisión de síntomas, desde ahí al menos debe tratarse 6 meses más. Si hay antecedentes de ≥ 2 episodios anteriores en los últimos 3 años, tratamiento por al menos 2 años luego de la remisión de los síntomas.

Los criterios de derivación a especialista son:

1) ED grave con síntomas psicóticos.

2) ED actual en un Trastorno Bipolar.

3) ED con alto riesgo suicida.

4) Depresión refractaria.

SEGUIMIENTO:

Primer control: sugieren control en 4 semanas (en episodio leve) y en 3 semanas (episodio moderado o grave), sin esperar una respuesta antidepresiva completa aún. La idea es evaluar la tolerancia al antidepresivo y el nivel de síntomas depresivos. Si no hay buena tolerancia por efectos adversos, puede intentarse con otro antidepresivo (ej: Sertralina o Venlafaxina). Si hay buena tolerancia, pero los síntomas anímicos son más intensos, puede intentarse subir paulatinamente la dosis del antidepresivo inicial (ej: subir Fluoxetina 20 mg al día a 40 mg/d, en período de 5-7 días) y recontrolar en 3 semanas.

En los siguientes controles médicos, el objetivo es alcanzar la remisión de los síntomas. Una vez que ésta se consigue, el tratamiento debe durar al menos 6 meses más. Se espera un cambio relevante a los 2 meses desde el inicio del tratamiento con fármacos. Si no se logra remisión se debe evaluar: adherencia al tratamiento, patología orgánica, interacción farmacológica, abuso de sustancias.

Junto al seguimiento de la terapia farmacológica también deben evaluarse los resultados de las intervenciones psicosociales y estar pendiente si aparecen criterios de derivación a especialidad (ej: depresión refractaria).

Según la guía Minsal: en el caso de las personas con depresiones complejas, tratadas inicialmente en el nivel de especialidad (riesgo suicida, refractariedad, depresión bipolar, psicosis), el seguimiento será realizado por el equipo de salud general en el nivel primario de atención, con excepción de aquellos casos en que se mantengan las situaciones que hacen que la depresión haya sido catalogada de compleja.