Leucemia en menores de 15 años (Pediatría)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• El cáncer infantil se ubica en el 4to lugar de muerte relacionado con enfermedad, entre los 5 y 15 años de edad, tanto en Europa y EE.UU como en Chile.
• La Leucemia es el cáncer pediátrico más frecuente (35-40%), siendo la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) un 80% del total, seguido por la Leucemia Mieloide Aguda (LMA).
• Pacientes con clínica y hemograma sugerente de leucemia aguda deben ser referidos en un plazo <24 horas (inmediato) al especialista. (GES).
• Pacientes con clínica y hemograma sugerente de leucemia crónica deben ser referidos en un plazo <14 días al especialista. (GES).
• Sobrevida a 5 años en Chile: 73% LLA, 50% LMA, 75% LMC. (Datos PINDA 2005)

Caso clínico tipo.

Escolar 8 años. Hace 3 meses madre lo nota más decaído, con pérdida del apetito y CEG. Hace 2 semanas se agregan dolores óseos, fiebre baja y adenopatías axilares e inguinales motivo por el que recibió tratamiento antibiótico sin resultados. Hoy reconsulta nuevamente destacando al examen físico hepato-esplenomegalia.

Definición.

Enfermedad primaria de la médula ósea eritropoyetica, donde se produce una proliferación clonal descontrolada de las distintas líneas celulares. Se clasifica, según tipo celular, en mieloide o linfoide, pudiendo presentarse en forma aguda o crónica.

Etiología – epidemiología – fisiopatología.

El cáncer infantil se ubica en el 4to lugar de muerte relacionado con enfermedad, entre los 5 y 15 años de edad, tanto en Europa y EE.UU como en Chile, siendo el cáncer más frecuente en menores de 15 años: 40% de los cánceres infantiles.

Incidencia de 42,7/1.000.000 en niños menores de 15 años. RENCI 2007.

Se clasifica en:

• Linfoblástica aguda: LLA, 80%. Afecta a los linfocitos; se acumulan en médula ósea remplazando las células sanguíneas y diseminándose a otros órganos. Máxima incidencia en preescolares. Ligero predominio en hombres. Se considera la GRAN IMITADORA, por la gran variedad de formas de presentación. Fiebre, fatiga, mialgias y/o artralgias, sangrado, anorexia, dolor abdominal, cefalea, vómitos, entre otros. Al examen físico: hepatoesplenomegalia, palidez, petequias, equimosis, linfadenopatías.
• Mieloide aguda: LMA, 15%. Afecta gran cantidad de glóbulos blancos.
• Mieloide crónica: LMC, < 5%.

La etiología no se tiene claro todavía. Existe un desequilibrio entre proliferación celular y muerte celular (apoptosis). Se plantea que algunos protooncogenes pueden sufrir mutaciones que los transforman en oncogenes, lo cuales son promotores de crecimiento. También se proponen alteraciones como en la proteína P53, que se puede ver inactivada ante alguna noxa: infección viral, radiación, factores ambientales, inmunológicos, entre otros, originando también la desregulación del crecimiento.

Factores de riesgo.

Entre los factores de riesgo asociados se encuentran:

Factores genéticos:

            Síndromes hereditarios: Síndrome de Down (trisomía 21), Síndrome de Li-Fraumeni, Neurofibromatosis, Anemia de Fanconi. Leucemia en gemelos.

Factores ambientales: exposición a radiación, exposición a quimioterapia (como por ejemplo ciclofosfamida. Estas leucemias se desarrollan en un plazo de 5 a 10 años a partir del tratamiento) y a ciertas sustancias químicas (benceno), supresión de sistema inmune (ejemplo: trasplante de órganos).

Diagnóstico.

Clínica: Sospechar leucemia aguda en niño con síntomas de insuficiencia medular, anemia no asociada a sangrado, bicitopenias, cuadro febril asociado a citopenia, dolor óseo sin traumatismo, hematomas espontáneos por traumas menores, etc.

Signos y síntomas de Insuficiencia medular: Palidez, decaimiento, taquicardia, soplo sistólico e insuficiencia cardíaca. Fiebre baja intermitente, angina, púrpura y síndrome hemorragíparo: gingivorragias, epistaxis.

Además se debe sospechar ante síntomas extramedulares: Adenopatias generalizadas, Hepatomegalia, espenomegalia, masa mediastinica, compromiso SNC, pérdida agudeza visual. Estos síntomas aparecen después de pocas semana de manifestarse o no la insuficiencia medular.

Laboratorio: Iniciar estudio con hemograma completo (anemia, trombocitopenia y/o neutropenia) y VHS.

• Hemograma: Que muestre compromiso de 2 o más series hematológicas. Anemia normo-normo arregenerativa. Leucocitosis, desviación izquierda y presencia de todas las formas inmadurativas en sangre periférica, leucopenia. Linfocitosis relativa. Trombocitosis, en acúmulos al frotis o trombocitopenia. VHS baja en presencia de infección. LDH y ac. úrico elevados.
• Mielograma con ≥ 20% blastos. Criterio diagnóstico de certeza.
• Cariograma: presencia de t (9:22) (cromosoma Filadelfia) 95% de los casos.
• Se extiende luego estudio con exámenes complementarios: Análisis de LCR, Radiografía de torax, ecografía abdominal, Radiografía esqueleto completo, fondo de ojo, ECG y ecocardiograma entre otros.

Diagnóstico diferencial:

• Reacción leucemoide.
• Mononucleosis infecciosa.
• Anemia aplástica.
• PTI
• Histiocitosis a células de Langerhans.
• Artritis reumatoídea.
• Enfermedad reumática.

Se debe derivar al niño con sospecha de Leucemia a nivel secundario (Pediatría) con anamnesis detallada, examen físico acucioso y hemograma. Si la sospecha es fundada, será derivado a Centro PINDA, quien hospitalizará al niño y será atendido por un equipo multidisciplinario.

Tratamiento.

Quimioterapia. Si hay mala respuesta: Trasplante de médula ósea.

Seguimiento.

El seguimiento de los niños tratados debe ser a largo plazo para la detección de recidivas y de secuelas asociadas al tratamiento. Debe ser realizado por especialista.

Referencias.

American Cancer Society. Leucemia en niños. 2016

Guía Clínica Leucemia en personas menores de 15 años, Minsal, 2010.