Nivel de manejo del médico general: Emplea Informe
1.- Definición del examen
El cintigrama renal es un examen imagenológico-funcional que corresponde a la Medicina Nuclear. Éste evalúa funcionalidad (filtrado glomerular), drenaje urinario y la perfusión renal de cada riñón por separado. Se realiza por medio de la inyección de Radio-isótopos, cuya pequeña actividad radioactiva puede registrarse con cámaras que registren rayos gamma.
2.- Forma de realización del examen
Para preparar el examen se debe suspender la terapia con diuréticos al menos 72 horas previas al examen para medir la Velocidad de Filtrado Glomerular sin alteraciones[1]. Es ideal que el paciente no haya sido expuesto a altas dosis de sustancias con Yodo (contraste imagenológico, fármacos como Amiodarona) por 3-6 meses para no alterar resultados[2].
Además, 30 minutos previo al examen se debe hidratar al paciente con aproximadamente 1 litro de agua. Es ideal que el paciente vacíe su vejiga (orine) previo al examen.
Para realizar el examen se coloca al paciente en posición supina sobre la cámara gamma, previo marcado del campo a observar, que debe contener a ambos riñones y la vejiga para ver el tracto urinario superior.
Se inyecta una dosis endovenosa el Radio-isótopo marcador a utilizar. El tipo de isótopo y su dosis depende del objetivo de solicitud del examen, al igual que el tiempo que demoraría en medir lo necesario. De todas formas este examen en general suele durar unos 30 minutos a 2-3 horas.
Durante este tiempo el isótopo fluirá por la vía arterial del paciente y permeará los riñones del paciente. Cuánto del isótopo llega a cada riñón en una cierta cantidad de tiempo permite medir la perfusión, función, y drenaje.
3.- ¿Cuáles son las indicaciones del examen?
El examen se indica para:
I.- Diagnóstico de condiciones clínicas:
– Reflujo Vesicoureteral: Se recomienda que en todo niño menor de 5 años con una Infección del Tracto Urinario febril, independiente del género, se debería evaluar con un examen imagenológico buscando esta condición[3]. En el contexto agudo se usa ecotomografía, pero el diagnóstico se hace con este examen o con un Cistouretrograma miccional.
– Hipertensión Renovascular: Usualmente la sospecha de HTA secundaria renovascular se estudia con Ecografia Doppler de arteria renal –recomendado para screening[4]-, y otros estudios como: Arteriografía renal, MRI con Gadolinio o Cintigrama renal. Este último permite evaluar el funcionamiento fisiológico del riñón en contexto de la enfermedad gracias a la medición de la respuesta de la arteria renal al Captopril.
Se realiza un estudio en condiciones basales con suspensión de terapia antihipertensiva, y otro con Captopril oral. Bajo una estenosis de arteria renal se compensa la baja perfusión gracias al sistema Renina-Angiotensina. Al bloquear el mecanismo de compensación, disminuye el flujo sanguíneo, lo cual permite evaluar funcionalmente al riñón e inferir presencia de estenosis -sobretodo unilateral[5]-.
– Pielonefritis aguda: El uso de estudios imagenológicos se recomienda cuando los estudios más clásicos no permiten el diagnóstico claro (Cuadro clínico, Orina completa), cuando hay comorbilidades que pudieran complicar el cuadro (SIDA u otro estado de inmunocompromiso, DM mal controlada, Transplante renal previo, Estados Sépticos) o signos de complicaciones de éste.
En el caso del Cintigrama, se considera de elección en pacientes pediátricos, debido a su clínica inespecífica y a que es un examen de alta sensibilidad (junto al TC) que expone comparativamente poca radiación al paciente versus métodos de alta sensibilidad[6].
– Hipertrofia de la Columna de Bertin: En algunos casos, la columna renal (prolongación de corteza renal que ocupa espacio entre pirámides renales) puede hipertrofiarse y simular un tumor de hallazgo en exámenes imagenológicos como el TC. Usualmente se descubre su benignidad con una Arteriografía (a pesar de no ser muy necesaria en la actualidad)[7]. Dentro de los estudios útiles para el diferencial con un tumor renal es el Cintigrama.
II.- Evaluación y Seguimiento de condiciones clínicas.
– Uropatía Obstructiva: El Cintigrama puede ayudar a diferenciar causas obstructivas y no-obstructivas de este cuadro. Cuando se observa dilatación del tracto urinario con estudios como el TC o la Ultrasonografía, puede quedar duda sobre la causa cuando no se ha comprobado la obstrucción, que puede ser de causa no-obstructiva (Anomalía congénita, Obstrucción previa, Cirugía previa). Usualmente este estudio es dinámico, evaluando la excreción renal tras la administración de Furosemida, y evaluando el grado de obstrucción, de estar presente.
– Transplante renal: La mayor utilidad del Cintigrama es que puede evaluar la función renal de cada riñón por separado, información imposible de conseguir con otros métodos de estimación o medición de Clearance renal. Esto permite identificar si la función de un riñón es la suficiente como para plantear Terapia de reemplazo hormonal con trasplante. Además se puede utilizar para evaluar posibles complicaciones de éste como el Rechazo de trasplante.
– Enfermedad Renal Crónica: Si bien el estudio más accesible (Estimación de función renal, Ecografía renal) suele ser recomendable, el cintigrama puede evaluar al mismo tiempo el Flujo Plasmático Renal Efectivo, la función y la excreción de cada riñón en forma separada es un muy buen examen para evaluar posibles causas de Enfermedad Renal Crónica tanto aguda como crónica en caso de dudas respecto a la etiología o riñón afectado.
III.- Estudio de Síntomas o Signos Clínicos:
– Fiebre en neonatos (Sospecha de ITU, junto a signos inespecíficos como ictericia, inapetencia, vómitos)
– Pre-escolar u escolar con dolor abdominal o en flanco (Sospecha de ITU, junto a signos inespecíficos como anorexia, vómitos, diarrea)
– Síndrome Urémico u otros signos de Falla renal (Falla renal con posibilidad de transplante)
– HTA sospechosa de ser secundaria (De comienzo en edades de <30 o >55 años, Refractaria a tres drogas, siendo una un diurético, Elevación de PA persistente e importante sobre PA previamente estable, etc)
– HTA sospechosa de ser renovascular (elevación de Creatininemia en relación a uso de IECA o ARAII o Historial recurrente de EPA o ICC inexplicables)[8]
4.- Contraindicaciones del examen:
Dentro de las contraindicaciones relativas:
– Lactancia materna: Eso debe informarse y consultarse al especialista en Medicina Nuclear debido a que algunos radioisótopos pueden pasar a la leche materna. En algunos casos la lactancia simplemente se descontinúa por un tiempo corto posterior al examen, determinado por el especialista
– Obesidad: Hay límites de peso para la cámara gamma. Informe al especialista ante esta condición y consulte si es posible realizar el examen de todos modos.
– No-Descontinuación de terapia antihipertensiva para estudio de Estenosis de la Arteria Renal: En este contexto tal condición es necesaria para una medición correcta.
5.- Informe que entrega el especialista que realiza el examen:
La información del examen se suele informar como imágenes de captación (mostrando la cantidad de radioisótopo presente en las estructuras renales, formando una imagen anátomo-funcional) y curvas de actividad vs tiempo (evaluando variaciones de la distribución de radioisótopo en el tiempo y ante eventos como la administración de diuréticos o IECA), para representar la función renal a diferentes etapas de la distribución del radio-isótopo.
Usualmente las imágenes de captación se separan en una Fase de Perfusión (donde el radioisótopo es captado por la vasculatura renal) y una Fase de Clearance (donde se observa la filtración y clearance del isótopo por el riñón durante aproximadamente 30 minutos o más). Con estas imágenes se puede calcular la Perfusión Renal, Función Relativa de riñón (y el porcentaje de aporte de cada riñón a la funcionalidad del clearance del paciente), y el Tamaño Renal.
Otros índices que se suelen informar son el Tmax (tiempo que demora el radioisótopo en llegar a su peak de concentración en el renograma), y el T1/2 (tiempo que demora el radioisótopo en llegar al 50% de su peak de concentración, su variación y asimetría ante el uso de diuréticos durante el examen puede hacer sospechar obstrucción del tracto urinario).
Las Curvas de actividad vs tiempo modela la distribución del radioisótopo a través del tiempo a partir de las imágenes tomadas. Uno normal presenta 3 partes de la curva: alza inicial (captación renal), peak (usualmente previo a 5 minutos) y descenso de la curva a medida que el radioisótopo es depurado.
Esto es útil por ejemplo en el caso de evaluar posible obstrucción. Además de la alteración de la captación al renograma (el riñón obstruido, al no poder excretar el radioisótopo será hipercaptante) esto se puede ver en la curva actividad vs tiempo (la curva no posee zona de descenso para el riñón afectado), aún en obstrucciones parciales unilaterales (la curva tendrá un patrón con Peak retardado y la pendiente de la Zona de Descenso será baja)[9].
6.- Interpretación del informe que entrega el examen:
Valor Normal:
– Posición, Tamaño y Forma renal conservada. Medición de función renal diferencial normal. Respuesta a Diuréticos o IECA’s normal (en caso de efectuarse).
I.- Principales Causas de un resultado anormal:
– Alteraciones morfológicas del tracto urinario (Riñón en Herradura, Alteración del número de Riñones, Reflujo Vésico-Ureteral, etc)
– Asimetría en la función renal (Definida por una función renal diferencial menor a 50 +/-7%) que puede ser Leve (>30%), Moderada (>20%), Marcada (>10%) y Severa (<10%)[10]
– Hidronefrosis de causa no-obstructiva
– Uropatía obstructiva
– Pielonefritis
– Hipertensión renovascular
7.- Signos de alarma:
– Reflujo Vesico-Ureteral de alto grado: Esta condición, de no ser tratada puede provocar secuelas. En el caso de una de alto grado, o una persistente en un paciente adolescente, la solución es quirúrgica y no debe ser demorada.
8.- Riesgos del examen
Es un procedimiento que expone al paciente a radiación. Pero las dosis de radioisótopos administradas son bajas, por lo cual el riesgo de exposición a radiación suele ser bajo comparado con los posibles beneficios de realizarlo.
Pueden ocurrir reacciones alérgicas a los radioisótopos pero estos casos son bastante raros y en la mayoría de las veces, leves. Se recomienda informar al especialista de las posibles alergias del paciente.
9.- Bibliografía
[1] François, H., Dennan, S. and Richardson, A. (2009). Dynamic renal imaging in obstructive renal pathology: A Technologist’s Guide. European Association of Nuclear Medicine. [online] Disponible en: http://www.eanm.org/publications/tech_guidelines/index.php?navId=293 [Accesado el 15 de Agosto de. 2016].
[2] Chiriac, I. and Mititelu, R. (2015). Scintigraphic evaluation of the kidney. Romanian Journal of Military Medicine. [online] Disponible en: http://revistamedicinamilitara.ro/wp-content/uploads/2016/04/2015-03-full.28-34.pdf [Accesado el 15 de Agosto de 2016].
[3] Emedicine.medscape.com. (2016). Pediatric Vesicoureteral Reflux. [online] Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1016439-overview [Accesado el 15 de Agosto de 2016].
[4] Lal,B, H., Mohan, B. and Neyaz, Z. (2013). Imaging in renovascular hypertension. Clinical Queries: Nephrology, [online] 2(1). Disponible en: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/S2211947713000058 [Accesado el 15 de Agosto de 2016].
[5] Jofré M, M. and Sierralta C, P. (2002). MEDICINA NUCLEAR EN EL TRACTO NEFROURINARIO. Revista chilena de radiología, 8(2).
[6] Fulop, T. (2016). Acute Pyelonephritis Workup: Approach Considerations, Collection of Urine Specimens, Urinalysis. [online] Emedicine.medscape.com. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/245559-workup#c13 [Accesado el 15 de Agosto de 2016].
[7] Nadal, M., González, G. and Volpacchio, M. (2008). ¿Tumor Renal?. Revista Argentina de Nefrología, [online] 6(2).Disponible en: http://www.nefrologiaargentina.org.ar/numeros/2008/2008_2/8_diagnostico.pdf [Accesado el 15 de Agosto de 2016].
[8] Guía Clínica: Hipertensión Arterial en personas de 15 años y más. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2010. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf
[9] Chiriac, I. and Mititelu, R. (2015). Scintigraphic evaluation of the kidney. Romanian Journal of Military Medicine. [online] Disponible en: http://revistamedicinamilitara.ro/wp-content/uploads/2016/04/2015-03-full.28-34.pdf [Accesado el 15 de Agosto de 2016].
[10] Fernández, C. (n.d.). Medicina Nuclear – SPECT, sistema nefro-urológico. [online] Medicinanuclear.cl. Disponible en: http://www.medicinanuclear.cl/spect_3-nefro.htm [Accesado el 15 de Agosto de 2016].
