BRUE y ALTE

Nivel de manejo del médico general:Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales: 

• El concepto de BRUE fue acuñado el 2016. Es más apropiado para definir la mayoría de los eventos previamente denominados como ALTE.
• BRUE y ALTE no se consideran factores de riesgo para Síndrome de muerte súbita del lactante.
• La evaluación de un BRUE busca determinar si es de alto o bajo riesgo de recurrencia.
• Factores de alto riesgo incluyen BRUE previo reciente (menos de 24 horas), sintomatología persistente al momento de la evaluación, examen físico sugerente de alguna dismorfia y necesidad de RCP para salir del evento.
• El rol del RGE en el BRUE es poco preciso y por lo general no se logra identificar como causa de éste.
• Considerar abuso físico, especialmente si se requirió RCP y la historia es poco clara.

Caso clínico tipo:

Consulta en SAPU paciente femenina de 1 año de edad que en contexto de lactancia materna y hace 30 minutos presenta cuadro de inicio súbito caracterizado por cianosis peribucal, pausa respiratoria de aproximadamente 25 segundos e hipotonía, que cede a la estimulación táctil, sin requerir maniobras de RCP. Es primera vez que le ocurre.

Definición:

BRUE (por su sigla en inglés: Brief resolved unexplained event) no es un diagnóstico específico sino descriptivo.

Es un episodio repentino, breve y que al momento de la evaluación ya cedió completamente, y que luego de una historia y examen físico acabado no se logra explicación de su causa, que se asocia a uno o más de los siguientes:

• Reactividad alterada.
• Hiper o hipotonía.
• Respiración ausente, disminuida o irregular.
• Cianosis o palidez.

Características de BRUE de bajo riesgo:

• Edad > 2 meses.
• Edad gestacional > 32 semanas y edad postconcepcional > 45 semanas.
• Episodio único.
• Duración < 1 minuto.
• No requirió RCP por profesional capacitado.
• Historia clínica sin factores de riesgo tales como abuso físico, patología respiratoria de base, letargia, anomalías congénitas, etc. 
• Examen físico normal (sin lesiones, sangrado, hematomas, aspecto tóxico, conciencia alterada, distress respiratorio, etc.)

Si cumple esto, se puede considerar un BRUE de bajo riesgo de recurrencia o de presentar patología subyacente.

ALTE (Apparent life-threatening event) es un término más amplio que puede incluir eventos más prolongados o que se expliquen por un causa subyacente. El término BRUE fue acuñado el 2016 y viene a reemplazar a lo que previamente se denominaba ALTE por considerarse más preciso y apropiado.  

Etiología-epidemiología-fisiopatología:

– Epidemiología: No existen estimaciones de la incidencia del BRUE dado que los estudios existentes hacen referencia al concepto más amplio e impreciso de ALTE.

La incidencia de ALTE estimada es de 3 a 41 episodios por cada 10.000 infantes. Tal rango de incidencia se podría explicar por las diferentes definiciones utilizadas para el estudio de los ALTE.

– Factores de riesgo: infección respiratoria reciente, dificultades de alimentación, edad menor a 2 meses, historia de BRUE y ALTE previos.

– Factores de riesgo menores: parto prematuro, bajo peso al nacer, tabaquismo materno, embarazo de post-término (poca evidencia).

– Etiología: Las principales patologías relacionadas con el ALTE son gastrointestinales (50%: RGE, infección, vólvulos, invaginación intestinal, atragantamiento), neurológicas (30%: trastornos convulsivos, infección intracraneal, hipertensión intracraneana, malformaciones congénitas del tronco encefálico, miopatías), y respiratorias (20%: infección por VRS, Bordetella Pertussis, Micoplasma y otras, anormalidades congénitas de la vía aérea, obstrucción de la vía aérea, apnea obstructiva del sueño). Con la incorporación del concepto más preciso de BRUE es esperable que estos datos cambien.

 – Fisiopatología: No existe un único mecanismo fisiopatológico que explique todos los BRUE y ALTE.

Diagnóstico:

i) Historia: es el elemento más importante de la evaluación. Indagar detalles:

• Del evento mismo: contexto, relación con alimentación o vómito, durante el sueño o despierto, en su cuna o cama de padres, esfuerzo respiratorio, cambios de color, o coloración anormal (cianosis, palidez), tono muscular, fijación ocular, sonidos emitidos por el lactante, expulsión de fluidos, duración y presencia de testigos. 
• De intervenciones realizadas: cedió espontáneamente, requirió estimulación leve o vigorosa, requirió maniobras de RCP por personal entrenado o no entrenado (diferencia relevante), duración de la intervención. 
• De antecedentes: eventos previos en detalle, antecedentes mórbidos, fármacos de uso habitual y uso agudo, historia obstétrica y antecedentes familiares y sociales.  

ii) Examen físico BRUE: énfasis en anormalidades neurológicas, respiratorias y cardiacas. Evaluar: peso, talla y circunferencia craneana, signos vitales, oximetría de pulso, evidencia de traumatismo, alteraciones del tono muscular y nivel de conciencia, vía aérea, signos de dismorfia facial, desarrollo psicomotor.

iii) Signos de alarma de patología médica relevante subyacente: BRUE previo reciente (menos de 24 horas), sintomatología persistente al momento de la evaluación (vómitos, distrés respiratorio, letargia, aspecto tóxico), examen físico sugerente de alguna dismorfia, muerte inexplicada de un hermano, sospecha de maltrato infantil y necesidad de RCP para salir del evento.

Los exámenes que se puede realizar: polisomnografía, electrocardiograma, estudios metabólicos y genéticos según la sospecha.

Tratamiento:

Dependerá de si es BRUE de bajo o alto riesgo. El manejo del BRUE de bajo riesgo consiste en:

• Educación a los padres, énfasis en bajo riesgo de recurrencia y que no existe asociación con Síndrome de muerte súbita del lactante.
• Ofrecer capacitación en RCP.
• Eventual control en 24 horas

En ciertos casos, se podría optar por una hospitalización breve (2-4 horas) para observación, monitorización y posible toma de exámenes (ej: Bordetella pertussis), pero no debe hacerse de rutina.

La asociación americana de pediatría no recomienda tomar recuento de parámetros inflamatorios, hemograma, EEG o estudio de RGE de manera rutinaria, sin justificación según historia y examen.

Prevención: Aprovechar de hacer énfasis en medidas contra Síndrome de muerte súbita, como promover dormir en supino, no dormir en superficies blandas ni con elementos blandos, suspender el tabaquismo, sugerir que los lactantes duerman cerca pero no con los padres en la misma cama, no sobre abrigar al dormir, y considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su uso.

Seguimiento:

Derivar los casos de alto riesgo.

Pronóstico: El riesgo de muerte en lactantes con ALTE es menor al 1% y se estima que será mucho menor con la nueva definición del BRUE. Factores que apoyan la no asociación entre ALTE-BRUE y muerte súbita son: medidas de prevención de Muerte súbita no reducen incidencia de ALTE, tienen peak de incidencia distintos (0-2 meses en ALTE, 2-4 meses en muerte súbita), 80% de muerte súbita suceden entre las 00:00 y 06:00 hrs, 80% de ALTE ocurren ente 8:00 y 20:00 hrs. 

Bibliografía:

– Michael J Corwin, MD. Acute events in infancy including brief resolved unexplained event (BRUE). UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accesed on January 25, 2018).