Asfixia neonatal

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Asfixia neonatal es la hipoxia o isquemia en diversos órganos.
• Más frecuente en madres con HTA y DM.
• Es importante controlar el embarazo y tratar sus complicaciones.
• Las secuelas neurológicas en los supervivientes es de 20 a 45%.

Caso clínico tipo

Embarazada hipertensa de término que ingresa con trabajo de parto. Nace un varón sin reflejos con Apgar de 2 al minuto y 3 a los 5 minutos, se realizan maniobras de reanimación con respuesta favorable con un Apgar de 7 a los 10 minutos.

Definición

Depresión cardiorrespiratoria que afecta al feto o recién nacido, produciendo hipoxia e isquemia en diversos órganos, secundario a patología materna, fetal o neonatal.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La incidencia se calculo de 1 a 1,5%, este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas, es responsable del 20% de las muertes perinatales. La incidencia aumenta en hijos de madres diabéticas y toxémicas, partos en presentación de nalgas, retraso de crecimiento intrauterino y recién nacidos postmaduros. La incidencia de secuelas neurológicas en los supervivientes es de 20 a 45%.

Las causas de hipoxia perinatal se originan principalmente en la vida intrauterina, 20% antes del incio del trabajo de parto, 70% durante el parto y 10% durante el período neonatal. Los mecanismos intrauterinos se pueden ordenar como:

• Procesos que alteran la oxigenación materna: HTA crónica, síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes mellitus, uso de drogas, anemia, patología pulmonar, cardíaca, neurológica, infecciosa, hipotensión materna.
• Procesos que aumentan las necesidades fetales: hidrops, infecciones, restricción de crecimiento intrauterino, posmadurez.
• Disminuyen flujo sanguíneo madre-placenta.feto: infarto placentario, fibrosis, desprendimiento prematuro de placenta.
• Modifican el intercambio gaseoso a través de la placenta: prolapso, procidencia o nudos de cordón, compresión o anomalías de los vasos umbilicales.

Diagnóstico

De acuerdo a la Asociación Americana de Pediatría AAP) y al American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), se requiere de la conjunción de:

1. Acidosis fetal: pH de cordón <7,0 y/o exeso de B base ≤12 mEq/l .
2. Apgar ≤3 a los 5 minutos.
3. Clínica de encefalopatía neonatal: alteración de conciencia (hiperalerta, irritabilidad, letargia, estupor, coma), hipotonía, crisis convulsiva.
4. Disfunción multiorgánica: cardiaca, respiratoria, renal, hepática, hematológica, muscular, gastrointestinal.

Los antecedentes de sufrimiento fetal agudo (SFA) se obtendrán mediante la evaluación de los factores de riesgo, el perfil biofísico fetal (PBF), el Doppler umbilical, la monitorización fetal durante el TP y las características del líquido amniótico

La detección de acidosis fetal (mediante gases de cordón) resulta útil si se utiliza una adecuada técnica, que incluya doble pinza, un trozo de cordón de al menos 10cm, una muestra obtenida del vaso arterial y el uso de una jeringa heparinizada. También es útil la obtención de gases periféricos antes de los 15 minutos en caso de no poder obtenerse los gases de cordón

Tener en cuenta que un Apgar bajo no necesariamente indica asfixia (prematuro, drogas a la madre, entre otros)

Encontraremos manifestaciones multisistémicas de la asfixia (SNC, sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema renal, sistema digestivo, sistema hematopoyético, sistema metabólico), siendo el primer sistema en fallar el cardiovascular (CV), cuando hay pérdida de la compensación. El compromiso del SNC se expresará como EHI, que corresponde al conjunto de manifestaciones neurológicas secundarias al daño HI cerebral. Este concepto sólo es aplicable a RN de término o cercanos al término.

Es importante contar con todos los medios necesarios para una adecuada reanimación neonatal y una persona entrenada en ello, cambia en forma determinante el pronóstico final de estos pacientes.

Tratamiento

Soporte vital avanzado. La asfixia es una patología de muy difícil manejo y mal pronóstico, por lo tanto las medidas preventivas siguen siendo una intervención esencial.

Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recién nacido se realiza en terapia intensiva neonatal. Que a grandes rangos involucra

1. Reanimación.
2. Manejo en UCI.
3. Régimen cero.
4. Apoyo ventilatorio.
5. Apoyo nutricional.
6. Apoyo hemodinámico.
7. Balance hídrico estricto.
8. Manejo de alteraciones hidroelectrolíticas, ácido-base y de la coagulación.
9. Tratamiento de las convulsiones.

Seguimiento

Si no existen secuelas neurológicas, controles en atención primaria. En el caso de secuelas neurológicas severas el control es a nivel terciario.

Bibliografía

García, M.. (2013). Asfixia perinatal. En Guías de práctica clínica en pediatría(112-115). Hospital San Borja Arriarán: Fundación para la asistencia e investigación clínica pediátrica