Movimientos anormales inducidos por fármacos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento no requiere

Aspectos esenciales

• Los bloqueadores de la dopamina son los principales agentes etiológicos.

• La epidemiología varía para cada síndrome y según los distintos factores de riesgo

• El diagnóstico es esencialmente clínico.

• Realizar el diagnóstico diferencial (Enf De Parkinson Idiopático, Parkinson Plus).

• El tratamiento depende del síndrome específico.

• Es más común el temblor postural

Caso clínico tipo
Paciente varón de 25 años, es trasladado al servicio de urgencia por familiares, debido a cuadro clínico de carácter progresivo (de 12 hrs. de evolución) caracterizado por alteración de la conciencia cuali-cuantitativa, temblor de extremidades en reposo bilateral de inicio reciente, alteración leve de la marcha, fiebre e hipertermia y disfunción autonómica. Al interrogatorio dirigido, la madre refiere que el paciente había consumido neurolépticos con fines recreacionales, dos días antes del inicio de los síntomas. No se evidencian otras focalidades al examen neurológico.

Definición
Síndromes clínicos caracterizados por movimientos anormales debido al uso o abuso de una amplia variedad de medicamentos, que en la mayoría de los casos provocan el bloqueo en los receptores de Dopamina a nivel cerebral.
Se consideran dentro de los diagnósticos diferenciales de enfermedades neurológicas como el Parkinson o diskinesias idiopática.

Etiología

Los principales factores etiológicos son los fármacos que modifican el equilibrio dopaminérgico en el SNC.  
Son de alto riesgo:  

• Neurolépticos convencionales y rara vez los atípicos

• Antidepresivos (Fluoxetina, Litio)

• Antiepiléptico (Ac. Valproico)

• Antieméticos (Metoclopramida)

• Antihipertensivos (Reserpina y alfametildopa)

• Bloqueadores de Canales de Calcio (Verapamilo, Flunarizina y Cinarizina)

Fisiopatología  
En el caso de los parkinsonismos secundarios al consumo de fármacos, se produce un desbalance de neurotransmisores a nivel central, con disminución del sistema dopaminérgico por bloqueo de los receptores DOPA, en relación al sistema colinérgico a nivel de los ganglios basales, lo que condiciona una clínica similar al Parkinson.  
En el caso de las diskinesias tardías, se sugiere un efecto de hipersensibilidad de receptores de dopamina con un desbalance entre los receptores D1 y D2 ocasionando los síntomas en forma más tardía con consumo más crónico de antidopaminérgicos.

Epidemiología   
Varía según una serie de factores, como el consumo de fármacos y cronicidad de consumo, sexo, edad, antecedentes personales y familiares de movimientos anormales inducidos por fármacos, lesión cerebral previa, comorbilidades, alcoholismo, pobre respuesta a antipsicóticos, entre otros. Se reconocen factores predisponentes el sexo masculino (H:M= 2:1) y una edad menor a 30 años. Es importante considerar siempre el uso reciente de medicamentos mencionados anteriormente, que pueden tener efecto hasta tres meses posterior a su consumo.

Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente clínico, basándose en una buena anamnesis (preguntando por: movimientos anormales, tiempo de evolución, si son episódicos o permanentes, inicio asimétrico o simétrico, predominio en una extremidad o en un hemicuerpo o bilateralidad, además consumo de fármacos recientes y cronicidad del consumo, comorbilidades, alcoholismo, etc.).
Algunos cuadros clínicos son:

• Discinesia aguda inducida por bloqueadores dopaminérgicos: Principalmente caracterizada por una distonía aguda, que surge al poco tiempo de empezar el tratamiento o al incrementar la dosis (2-4 días). La distonía es generalmente focal, y las más frecuentes son la bucofacial y tortícolis. Hay que tener en cuenta una forma especial de distonía que se denomina crisis óculogira (desviación tónica de los ojos hacia un lado). Considerar en el caso de las distonías siempre la presencia del «Truco Sensitivo», que corresponden a acciones que se pueden realizar para suprimir la distonía (rascado del mentón, etc). A veces el paciente no lo asocia al uso de medicamentos, pero los antivertiginosos también lo pueden provocar.

• Acatisia aguda: Ocurre en alrededor de un 20-30% de los pacientes que utilizan fármacos bloqueadores de la dopamina, siendo más común en los que lo utilizan de forma crónica. Se caracteriza por necesidad de moverse constantemente para aliviar una sensación de tensión o disconfort poco definible.

• Discinesia tardía: movimientos repetitivos, especialmente bucolinguales. Para su diagnóstico es necesaria la exposición previa a fármacos neurolépticos de tres o más meses, desde la aparación de los síntomas. El riesgo es mayor en pacientes de edad y de sexo femenino.

• Parkinsonismo secundario: Corresponde al espectro clínico de la enfermedad de Parkinson con características clínicas similares, con bradiquinesia, rigidez, alteración de reflejos posturales y temblor de reposo, de inicio generalmente bilateral, simétrico (puede ser asimétrico inicialmente), con menor grado de desequilibrio postural, con el antecedente de consumo de medicamentos antidopaminérgicos en los últimos tres meses.
  
  

Tratamiento
Es importante la correcta identificación del síndrome, si se trata de una distonía o acatisia aguda, el tratamiento es suspender el fármaco que causó el cuadro y agregar  benzodiacepinas (lorazepam o diazepam) agregar anticolinérgicos centrales (trihexifenidilo) por tiempo corto.
En caso de una discinesia tardía, se debe modificar el tratamiento farmacológico. Como generalmente se trata de efectos secundarios al uso de antipsicóticos típicos, se recomienda reemplazar por neurolépticos atípicos, y eventualmente usar depletores dopaminérgicos (tetrabenazina).
En caso de complicaciones con poca respuesta a la terapia médica, se puede utilizar en forma eventual inyecciones de toxina botulínica para manejo de las distonías recurrente focales, en forma regular.

Seguimiento
Derivar