Urolitiasis

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• El cólico renal es la manifestación más común.
• El examen de elección es el pieloTAC.
• En litiasis menores de 4 mm se preferirá el manejo médico.
• En litiasis mayores de 6 mm se preferirá iniciar con manejo quirúrgico.

Caso Clínico Tipo

Paciente de 58 años con antecedente de HTA e HPB consulta en SU por cuadro de dolor lumbar de inicio súbito asociado a 1 episodio de vómito. Impresiona inquieto con imposibilidad de mantenerse sentado.

Definición

Urolitiasis es la presencia de cálculos (masas sólidas compuestos por microcristales) en cualquier parte de la vía urinaria.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Los cálculos renales son muy comunes, aproximadamente 15% de la población entre 25 y 55 años los presenta. Ocurre 2 a 3 veces más en hombres que mujeres. Más frecuentes entre los 40 – 60 años con un peak en los 50.

Se proponen etapas en el proceso de formación y crecimiento del cálculo.

1. Sobresaturación de la orina.
2. Germinación cristalina.
3. Aumento de tamaño de las partículas formadas (crecimiento de los cristales o por la agregación de estos entre sí).
4. Retención de una o varias de las partículas formadas en las vías urinarias.

Se han identificado 3 vías de formación de cálculos:

• Sobrecrecimiento de las placas intersticiales de apatita (formación idiopática de cálculos de oxalato cálcico, hiperparatiroidismo primario).
• Depósitos en forma de cristales en los túbulos (casi todas las causas de litiasis).
• Cristalización libre en solución (cistinuria, hiperoxaluria).

Mecanismos que intervienen en la formación de cálculos:

• Aumento de la concentración urinaria de los componentes del cristal (calcio, oxalato, fosfato) o disminución de la diuresis.
• Modificaciones en el pH urinario. Un pH urinario bajo favorece la formación de cálculos de ácido úrico. Un pH alcalino favorece la de fosfato cálcico.
• Disminución o modificación en los inhibidores urinarios de la cristalización o de la agregación cristalina.

El 80% de los cálculos corresponden a litiasis cálcica (oxalato cálcico, fosfato acido de cálcico) mientras que el 20% a litiasis no cálcica (Ácido úrico, estruvita, cistina, indinavir).

Son factores de riesgo para la formación de cálculos de calcio:

• Hipercalciuria: > 200 mg /24 horas (40 a 60 % de los pacientes)
• Hiperuricosuria: > 800 mg/24 horas (25%)
• Hiperoxaluria : > 45 mg/24 horas
• Hipocitruria: < 250 mg/24 horas
• Volumen urinario: < 1 L
• pH ácido: < 5,5
• Hipomagnesiuria: < 50 mg
• Cistinuria: > 250 mg/g
• Otros: Déficit de vitamina A, sedentarismo, malformaciones urinarias.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha ante la presencia de cólicos nefríticos, aunque exiten «calculos silentes» que se encuentran al realizarse exámenes imagenológicos por otros motivos.

1. Cólico renal: Dolor lumbar de inicio súbito, frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaña de intranquilidad psicomotora, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Esta sintomatología se explica por la sobredistensión de la capsula renal y su inervación parasimpática. El diagnóstico diferencial debe ser con cólico biliar, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, salpingitis, diverticulitis, lumbalgia entre otros.
2. Síndrome miccional irritativo: Se produce cuando el cálculo se encuentra en el uréter yuxtavesical o intramural, lo que origina inflamación e irritación, que se traduce en poliaquiuria, tenesmo, disuria. Diagnóstico diferencial con ITU, aunque muchas veces son concomitantes.
3. Hematuria: De cuantía variable, aunque suele presentarse en el 90% de los casos, muchas veces pasa inadvertida por ser microscópica, aunque la ausencia de ella no descarta la litiasis.

A pesar de las muchas características clínicas, el diagnóstico se confirma con la evidencia de la formación o expulsión del cálculo.

Imágenes:

• Radiografía renal y vesical simple: Solo útil para visualizar cálculos radio opacos, es decir preponderantemente cálcicos.
• Ecografía: El aspecto típico es el de una imagen hiperecogénica con sombra sónica posterior. Tiene mayor sensibilidad (84%), que la Rx de abdomen simple (54%) para detectar cálculos. Único útil en embarazadas. 
  
• PieloTAC: Exámen de elección. Permite evidenciar un cálculo en cualquier parte del sistema urinario, tamaño y la densidad para decidir conducta. Es operador independiente, el tiempo de examen es corto, bajo artefactos en imágenes, costo relativamente bajo, altamente sensible y especifico, ventaja de pesquisar otras patologías.

Tratamiento

Depende de la ubicación, tamaño, cantidad de cálculos, forma y evaluar la posibilidad de expulsión.

• ≤ 4 mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 90%
• 5 a 6 mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 50%
• > 6mm: Probabilidad de expulsión espontánea menor de 15%

La gran mayoría de los cálculos son pequeños (< 5mm) y lograrán ser expulsados sólo bebiendo abundante agua.

En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente es la analgesia. Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible y utilizar un medicamento alternativo cuando persista el dolor (metamizol, tramadol). Los antiespasmódicos no tienen indicación en esta patología.

A. El tratamiento expulsivo médico:

1. Medicas Generales: Analgesia, calor local, elevada ingesta de líquidos (que permita un aumento de la diuresis, procurando mantener una densidad urinaria < 1.025, que producirá una disminución de saturación urinaria), evitar sobrepeso, alimentación baja en sodio y proteínas (en caso de litiasis oxalocálcica). En caso de litiasis úrica, restringir alimentos ricos en ácido úrico y administrar alopurinol (en pacientes con función renal normal). En caso de cálculos de estruvita la efectividad de tratamiento médico pasa por la exéresis total del cálculo. Recidiva del 20%.
2. Farmacológico específico: Se basa en los efectos beneficiosos de ciertos medicamentos que contribuyen a la relajación del músculo liso ureteral. Se utiliza Tamsulosina (0,4 mg). Se ha planteado el uso asociado de corticoides para disminuir el edema local.

Se considera un plazo de 1 mes para lograr la expulsión espontánea del cálculo.

B. Tratamiento quirúrgico:

En la Guía clínica sobre la urolitiasis (European Association of Urology 2010) se plantea que las indicaciones de extracción activa son: Cuando el diámetro del cálculo es ≥ 7 mm (debido a una tasa baja de expulsión espontánea), cuando no se logra un alivio suficiente del dolor, cuando existe una obstrucción causada por la propia litiasis acompañada de infección, cuando existe riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria, en riñones únicos con obstrucción y en la obstrucción bilateral.

Dependiendo de la localización y tamaño del cálculo, su eliminación puede realizarse mediante litotricia extracorpórea mediante ondas de choque (LEOC), litofragmentación endourológica con energía ultrasónica, electrohidráulica o laser a través de ureterorenoscopio, endourología percutánea y cirugía convencional.

Seguimiento

Se realiza por especialista, con el fin de prevenir recurrencias.

Los pacientes deben mantener una hidratación que permita una orina con densidad < 1.025, actividad física, disminuir el aporte proteico y de sal. No es necesario disminuir el consumo de calcio. Se debe realizar estudio metabólico en caso de recurrencia.