Nefritis Tubulointersticial Aguda y Crónica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

• Principalmente por fármacos (AINEs y ATB).
• IRA asociada a reacción alérgica.
• Biopsia da diagnóstico confirmatorio.
• Suspender el fármaco sospechoso.
• Corticoides en casos seleccionados.

Caso clínico tipo

Hombre de 24 años se presenta en el servicio de urgencia por CEG de varios días de evolución. Al examen presenta asterixis, febrícula y exantema en el dorso. En sus exámenes destaca creatinina (1,7) y eosinofilia. Examen de orina: leucocitos ++. Familiar cuenta que se encontraba en tratamiento con antibióticos.

Definición

Heterogéneo grupo de desórdenes que se caracterizan por alteraciones histológicas y funcionales que implican a los túbulos y el intersticio en mayor grado que a los glomérulos y la vasculatura renal. Se clasifican en Agudas (NIA) o Crónicas (NIC).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Existen 5 mecanismos de daño: Depósito de complejos inmunes; autoanticuerpos contra la membrana basal tubular; hipersensibilidad tipo I; mecanismos de inmunidad celular; y por linfoquinas e interleuquinas.

1. Etiología NIA: Drogas (tipo alérgica por AINEs y ATB principalmente 71%); Infecciosas (NO parenquimatosas 15%); Autoinmune (granulomatosas, Sjögren, Sd Tinu 1%) e idiopático (8%).
2. Etiología NIC: incluye a las anteriores más enfermedades genéticas (Alport, poliquística), enfermedades metabólicas, entre otras.

Diagnóstico

Clínica: Primero buscar el antecedente de ingesta de fármaco, descartar otras causas de IRA y sedimento urinario. La presencia de un Sd. Tubular es sugerente (Fanconi, acidosis tubular).

1. NIA suele cursar con nicturia y poliuria, fiebre o exantema cutáneo, petequias, poliartralgias, hematuria.
2. NIC generalmente oligosintomáticas, se hacen manifiestas en etapa de IRC.

Laboratorio:

• Hemograma: Hay eosinofilia en el 50% (excepto en NTI por AINEs).
• BUN/creatinina: Puede haber insuficiencia renal.
• GSV: Puede haber acidosis metabólica
• Orina: proteinuria, leucocituria por piuria, eosinofiluria (excepto NTI por AINEs)

Imágenes: Ecografía, TAC.

Biopsia: Confirma el diagnóstico (solicitar en caso de incertidumbre o si no mejora a los días de retirado el fármaco).

Tratamiento

1. NTI Aguda: La suspensión del agente causal, habitualmente es suficiente para la recuperación completa, que en algunos pacientes ésta puede durar varias semanas. Si esto no es suficiente, de segunda línea son corticoides (cuando hay marcado infiltrado intersticial o insuficiencia renal grave), que disminuiría el tiempo de recuperación y disminuiría necesidad de diálisis.
2. NTI Crónica: Tratamiento depende de la causa. Se debe manejar la HTA e insuficiencia renal crónica asociada.

Seguimiento

Tres signos mayores de irreversibilidad: infiltrado intersticial difuso, retraso en respuesta a prednisona, persistencia insuficiencia renal >3 semanas.

Bibliografía

1. Torres R., «Enfermedades Tubulointersticiales Renales». Nefrología. Bases de la Medicina Clínica, 2013. Disponible en: www.basesmedicina.cl