Síndromes mieloproliferativos crónicos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales
Trastornos de las células germinales hematopoyéticas.
LMC es el más frecuente.
Dependiendo de la serie serán las manifestaciones del paciente.
Tratamiento depende de la serie celular afectada.

Caso clínico tipo
Paciente que a la anamnesis refiere episodios recurrentes de cefaleas y baja de peso. Al examen físico presenta rubicundez de piel y mucosas.

Definición
Panmielopatías clonales en las que una mutación de la célula germinal pluripotencial causa la proliferación excesiva, dando un incremento de las series hematopoyéticas, habitualmente con predominio de una. En función de la célula predominante, existe la policitemia vera (eritrocitos), leucemia mieloide crónica (leucocitos), trombocitosis esencial (plaquetas) y mielofibrosis agnogénica (fibrosis medular con mieloptisis).

Etiología-epidemiología-fisiopatología
– Alteraciones génicas recurrentes: mutación de tirosina quinasa JAK2, gen de fusión BCR-ABL1 y receptor de trombopoyetina.

– En Policitemia vera predomina la proliferación de serie roja y cursa con un proceso bifásico constituido por una primera fase de mieloproliferación a expensas de la serie roja y luego una segunda fase con formación de tejido fibroso en la médula (mielofibrosis con metaplasia mieloide).

– En la LMC (la más frecuente) predomina la serie blanca y ocurre principalmente en hombres de 50-60 años, en el 95% se encuentra presente la alteración citogenetica t(9,22), conocida como cromosoma Philadelfia.

– En la Trombocitosis Escencial predomina la serie megacariocítica.

– La Mielofibrosis con metaplasia mieloide cursa con fibrosis de la médula, provocando un patrón mieloptísico con emigración de las células hematopoyéticas a hígado y bazo.

Diagnóstico
– Policitemia vera: aumento del número de eritrocitos, con valores normales o bajos de eritropoyetina (lo que la diferencia de otras poliglobulias). Este aumento de GR provoca hiperviscosidad de la sangre, lo que provoca los síntomas: rubicundez, cefaleas, vértigo, parestesias, claudicación de EEII, trastornos neurológicos, baja de peso y sudoración nocturna. Frecuentes son también el prurito y la eritromelalgia (dolor urente en dedos, manos y pies). Al examen físico se puede objetivar HTA, flebitis, esplenomegalia, Hb>18.5 g/dl (en hombres) o 16.5 g/dl (en mujeres). El 95% de ellas presenta una mutación Jak2 (+).

– Trombocitosis esencial: es un diagnóstico de exclusión, se deben descartar el resto de causas de trombocitosis, como las infecciones. Asintomático en la mitad de los casos. Síndromes trombóticos y/o hemorrágicos. Eritromelalgia por isquemia de extremidades. Recuento plaquetario mantenido ≥ 450.000/dl.

– Leucemia mieloide crónica: 20-40% asintomáticos. Suele aparecer entre las 3ª-6ª décadas, asociada a cromosoma Filadelfia. Como síntomas se presenta: hipermetabolismo, gran esplenomegalia (incluso provocando saciedad precoz y dolor por infarto esplénico), síndrome anémico progresivo. Incremento de los glóbulos blancos en todas sus etapas madurativas. Tras un período variable de 3-4 años de clínica insidiosa ocurre la fase blástica, cuando evoluciona como leucemia aguda.

– Mielofibrosis agnogénica: debido a la hematopoyesis extra medular se encuentra gran esplenomegalia e incluso hepatomegalia. Suele presentar anemia e hipermetabolismo. En la médula ósea se encuentra fibrosis medular y mieloptisis. Característico son los dacriocitos o eritrocitos en forma de lágrima.

Tratamiento
– Policitemia vera: el tratamiento depende de la sintomatología. Con poca sintomatología basta con flebotomías, para alcanzar hematocritos <45% en hombres y <42% en mujeres. En caso de gran sintomatología, flebotomía y ASS asociado con tratamiento mielosupresor: hidroxiurea. Interferón en <50 años y mujeres en edad fértil.

– Trombocitosis esencial: No precisa tratamiento en pacientes de bajo riesgo asintomáticos y <60 años. En alto riesgo y sintomáticos, el tratamiento es mielosupresor con hidroxiurea, plaquetoféresis o Interferón alfa o anagrelida en jóvenes.

– Leucemia mieloide: tratamiento inicial con hidroxiurea, imatinib o busulfán. Trasplante alógeno de precursores hematopoyéticos.

– Mielofibrosis agnogénica: trasplante alógeno de precursores hematopoyéticos en jóvenes. En casos en que no se puede realizar trasplante se pueden utilizar transfusiones o eritropoyetina.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Bibliografía

1. Jerry L. Spivak and Richard T. Silver. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis, and primary myelofibrosis: an alternative proposal. Blood 2008 112:231-239.
2. Manual de Hematología. 8° edición. Grupo CTO. CTO Editorial.