Colangitis

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Especifico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales.

• Triada de Charcot: Ictericia, fiebre y dolor.
• Pentada de Reynolds: se agrega a la triada de Charcot confusión mental y compromiso hemodinámico.
• Principal causa: Coledocolitiasis.
• La base del tratamiento es el drenaje biliar.

Caso clínico tipo.

Paciente de 56 años con antecedentes de cólico biliar llega a urgencias con dolor en hipocondrio derecho. Al examen físico destacan escleróticas ictéricas, fiebre.

Definición.

Síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia, y dolor abdominal que se desarrolla como resultado de estasis e infección aguda en el tracto biliar por bacterias ascendentes desde el duodeno, pudiendo constituir un cuadro séptico grave. También se conoce como colangitis ascendente. Constituye una urgencia médico-quirúrgica.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Epidemiología: Sólo el 50 a 75% de los pacientes se presentan con la tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor abdominal). La mortalidad global por esta condición es de 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patologías asociadas.

Etiología: Secundario a obstruccion de la via biliar y la presencia de bacterias. La exctasia biliar produce que las bacterias aciendan por los conductos linfaticose infecten las vias biliares. Bacteria mas frecuente aislada es E.Coli y Anaerobios (Bacteroides fragilis)

Factor predisponente más importante para la Colangitis aguda es la obstrucción biliar y estasis. Las causas más comunes de la obstrucción biliar en pacientes con Colangitis aguda sin stents en ductos biliares son: cálculos biliares (28 a 70%), estenosis benigna (5 a 28%), y los tumores malignos (10 a 57%). Además, la Colangitis aguda es una complicación común de la colocación de un stent en la obstrucción biliar maligna (18%).

Fisiopatología: La obstrucción de la vía biliar y la colonización bacteriana subsiguiente condicionan la aparición de la infección. Los microorganismos de la flora entérica, aerobios y, en menor grado, anaerobios, son los agentes causales en la mayoría de casos. Microorganismos más habituales: bacterias G(-) E.coli, Klebsiella, Enterobacter; bacterias G(+): > frecuente Enterococcus; también pueden haber anaerobios (Bacteroides, Clostridium).

Diagnóstico.

De Sospecha:

Clínica: La tríada de Charcot (fiebre acompañada por calofríos, ictericia y dolor en hipocondrio derecho) constituye la sintomatología más característica, presente en un 75% de los pacientes. En pacientes más comprometidos: Péntada de Reynolds (se agrega shock séptico y alteración de conciencia) característica de la Colangitis supurativa, estos pacientes presentan 50% de mortalidad.

Laboratorio: Al hemograma: leucocitosis, aumento de PCR, u otros cambios sugerentes de inflamación. Perfil hepático anormal (fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa elevadas [patrón colestásico]; alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa elevadas). Hiperbilirrubinemia directa. Puede asociarse elevación de enzimas pancreáticas. Elevación de GOT o GPT > 1000 sugiere formación microabcesos hepáticos.

Imágenes: En pacientes con pruebas hepáticas anormales y Tríada de Charcot, se procede directamente a CPRE para confirmar el diagnóstico y proporcionar un drenaje biliar inmediato. En pacientes con signos y síntomas sugestivos de Colangitis aguda, pero sin la tríada de Charcot, se recomienda Ecografía transabdominal para buscar dilatación del conducto biliar común o cálculos. Si la Ecografía muestra dilatación ductal o cálculos, debe ser seguido rápidamente (en 24 horas) por CPRE para proporcionar un drenaje biliar. Si la etiología de la obstrucción biliar no está claro después de la CPRE, se puede emplear TAC o Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM).

Definitivo: Si, además de cumplir con los criterios para un diagnóstico de sospecha, el paciente también tiene:

Dilatación biliar en imágenes.

Evidencia de una etiología en las imágenes (por ejemplo, estenosis, cálculo, o stent).

Tratamiento.

Monitoreo para tratamiento de la sepsis, cobertura antibiótica adecuada, establecimiento de un drenaje biliar y analgesia.

● Los pacientes con Colangitis aguda deben recibir tratamiento empírico con antibióticos que cubran bacterias colónicas. Una vez que los resultados de hemocultivos están disponibles, el tratamiento debe ser ajustado, administrar cristaloides. ATB:Cefalosporina de 3era generacion + Metronidazol.

● Se recomienda Esfinterotomía endoscópica con la extracción de cálculo y/o inserción de un stent para colocación de drenaje biliar en la colangitis aguda en lugar de sólo tratamiento con antibióticos. Comúnmente, los cálculos de la vía biliar pueden ser eliminado con éxito en el 90 a 95% de pacientes después de la Esfinterotomía. Si la CPRE no es técnicamente factible o no puede establecer el drenaje biliar, éste a menudo se puede lograr mediante la Colangiografía transhepática percutánea o Descompresión quirúrgica abierta.

● Aproximadamente 70 a 80% de los pacientes con Colangitis aguda responderá al tratamiento conservador con terapia antibiótica. En estos pacientes, el drenaje biliar entonces puede realizarse de forma electiva (dentro de 24 a 48 horas). Si el paciente no mejora en las primeras 24 horas con tratamiento conservador, se requiere Descompresión biliar urgente. Ésta también indicada en pacientes con signos de Colangitis supurativa aguda, tales como: Dolor abdominal persistente, Hipotensión a pesar de resucitación adecuada, Fiebre superior a 39°C, Confusión mental (predictor de mal pronóstico).

Seguimiento.

Derivar para drenaje biliar precoz. En causa biliar: Corregir colelitiasis lo antes posible.Si cuadro es secundario a coledocolitiasis estos deben ser colecistectomizados.

Referencias

Manual de Patologia Quirurgica, F.Crovari,Patologia biliar benigna