Ascitis

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales.

• El diagnóstico diferencial de ascitis se realiza por medio de paracentesis.
• Es fundamental conocer la técnica del procedimiento.
• Se debe realizar paracentesis en todo paciente con ascitis de reciente comienzo.
• Siempre descartar infección de líquido ascítico ya sea PBE o PBS.

Caso clínico tipo.

Paciente con antecedente de daño hepático crónico de larga data consulta por disnea asociado a aumento de diámetro abdominal de 3 días de evolución.

Definición.

La ascitis es la acumulación patológica de líquido dentro de la cavidad peritoneal. Ésta va desde pequeñas cantidades que sólo puede ser detectadas mediante imagenología (Grado 1 o leve), moderada cantidad que causa distensión y que puede ser pesquisada mediante examen físico (Grado 2 o moderada) y gran cantidad que causa importante distensión y tensión abdominal (Grado 3 o a tensión).

Además, la ascitis en el DHC puede ser dividida en complicada o no complicada si está en contexto de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y/o un sindrome hepatorenal (SHR).

Epidemiología

El DHC representa cerca de un 85% de los casos de ascitis. Sin embargo, aproximadamente un 5% de los pacientes con ascitis tienen más de una causa asociada. La ascitis es la complicación más frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, siendo ésta un signo de mal pronóstico (sobrevida estimada a los 3 años cercana a 50%).

Etiología

Se dividen según Gradiente de albúmina entre suero y ascitis (GASA): Precisión de 95% para la hipertensión portal.

Fisiopatología

• Hipertensión Portal: Vasodilatación sistémica (por liberación de NO), disminución de volumen arterial efectivo y retención renal de agua y sodio.
• Disminución de la presión oncótica sérica: Relacionado con hipoalbuminemia y aumento de producción hepática de linfa.

Diagnóstico.

Clínica: Aumento de perímetro abdominal, aumento de peso, presencia de edema de tobillo, hernia abdominal de nuevo desarrollo, dolor abdominal, disnea, naúseas, saciedad precoz.

Examen Físico: Matidez en flancos (VPN aprox 90%, se necesitan >1500 ml), matidez desplazable (Se. 83%) y signo de la ola.

Imagenología: Ecografia detecta > 100 ml y descarta complicaciones como Hepatocarcinoma y la Trombosis de la Vena Porta; RM/TC contribuyen al diagnostico diferencial.

Paracentesis: Indicada en todo paciente con ascitis de nuevo comienzo, ascitis con sospecha de complicación y considerarla en todos los cirróticos hospitalizados con ascitis, que permitirá descartar PBE y confirmar que se trata de una ascitis dependiente de hipertensión portal. Complicaciones en <1% (hemorragia). La ecografía aumenta la tasa de éxito pero no disminuye las complicaciones.

Gradiente de albúmina entre suero y ascitis (GASA): 

   > 1 g/dL relacionada con HPP. < 1,1 g/dL no relaciada con HPP.

   Si existe HPP más otra causa (registrada en aprox 5%) el GASA se mantiene > 1.

   Si hay cirrosis conocida y GASA < 1,1 pero sin ninguna otra causa fácilmente identificable, es probable que sólo haya cirrosis.

Proteínas totales en líquido ascítico (PTLA): útil cuando GASA > 1 para diferencias entre cirrosis (PTLA < 2,5 g/dl) de la ascitis de origen cardíaco (PTLA > 2,5 g/dl).

Descartar infección: El recuento celular con diferencia más tinción Gram/cultivo define la peritonitis bacteriana. Solicitar cultivo fúngico en caso de hospitalización prolongada, uso de antibióticos; cultivo BAAR y ADA en sospecha de TBC.

Tratamiento.

Si la ascitis es secundaria a hipertensión portal:

• Dieta hiposódica (No más de 2 gramos al día) y diuréticos. En la práctica clínica se asocian Espironolactona y Furosemida en relación 10:4, aumentando de forma progresiva hasta tener respuesta o hasta que el paciente desarrolle una complicación derivada del uso de diuréticos (Ej: disfunción renal, hiponatremia o encefalopatía). Dosis recomendadas desde los 100mg/40mg hasta la dosis máxima de 400mg/160mg. Monitorizar respuesta a terapia: objetivo terapéutico disminución 500gr/día de peso corporal en ausencia de edema de EEII, o disminución de 1000gr/día en presencia de edema.
• Paracentesis evacuadora: Indicado en pacientes con ascitis grado 3 o como procedimiento terapéutico regular en pacientes con ascitis refractaria al tratamiento diurético. Administrar 8 gr de albúmina por cada litro de ascitis extraída por sobre los 5L para disminuir el riesgo de SHR. Las guías recomiendan pasar un 50% durante el procedimiento y el 50% restante 6 hrs post extracción.
• TIPS (derivación porto-sistémica transyugular intrahepática): Comporta como anastomosis entre la circulación portal y sistémica disminuyendo la gradiente de hipertensión portal. Principal indicación: alternativa a paracentesis evacuadora en paciente sin DHC muy avanzado (CHILD A o B).
• Trasplante hepático: Todo paciente con un primer episodio de ascitis debe ser enlistado para trasplante.

Si no se relaciona con hipertensión portal tratar según la causa subyacente.

Ascitis Refractaria

Incluye 2 cuadros clínicos:

Paciente resistente a diuréticos: No responde con dieta hiposódica y dosis máxima de diuréticos administrada al menos por 7 días o que recurre tempranamente post paracentesis.

Paciente intratable con diuréticos: Debido a efectos adversos de los fármacos no puede ser tratado con la terapia.

Seguimiento.

Por especialista.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.

Medicina de Bolsillo. Marc S. Sabatine. 5a Edición.