Acné

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo.  Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales
Condición inflamatoria crónica de etiología multifactorial.
Afecta entre el 35 al 90% de los adolescentes
Diferenciar entre acné inflamatorio, no inflamatorio y formas especiales.
Derivar: Acné inflamatorio severo, acné conglobata, acné fulminans y acné que no responde a tratamiento.

Caso clínico tipo
Paciente masculino de 15 años. Presenta comedones en zona maxilar bilateral y en espalda superior, junto con la presencia de un par de lesiones papulopustulosas en las mismas zonas.

Definición
Desorden cutáneo más comun en adolescentes y adultos jovenes. Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a los folículos sebáceos, ocurre principalmente en la adolescencia, bajo un efecto genético y hormonal (andrógenos). Tiene gran efecto psicológico, provocando ansiedad, lo qu elleva a provocar un importante impacto en la calidad de vida.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología multifactorial, afecta al 35-90% de los adolescentes. La edad de inicio es entre los 12 y 13 años (un poco antes en mujeres) y el 93% de los casos se resuelve antes de los 25 años. El peak de severidad es entre los 17 y 21 años. Hay antecedentes familiares en el 40% de los casos.

• Acné neonatal: leve, de tipo papulopustular en mejillas y desaparece espontáneamente en 2 a 3 semanas, producido por sobreestimulación de glándulas sebáceas por hormonas maternas durante el embarazo.
• Acné del lactante o infantil: ocurre entre los 3 a 18 meses, de tipo comedociano, por hiperandrogenemia.
• Acné preescolar: ocurre entre los 18 meses y los 7 años. Obliga a excluir una hiperandrogenemia y descartar tumores gonadales o suprarrenales.
• Acné prepuberal: 8 a 10 años, puede deberse a adrenarquia temprana (alzas plasmáticas de DHEA-sulfato o Testosterona libre)

Fisiopatología multifactorial:

• Factor epidérmico: hiperqueratosis folicular. Los queratinocitos proliferan y se adhieren más al infundíbulo, obstruyendo la salida del sebo, además de que hay un aumento de la producción de sebo, propiciando la aparición de comedones.
• Factor bacteriano: Importancia de la microbiota cutánea folicular. Propionibacterium acnes está aumentado en pacientes con acné, debido a que el sebo es una buen lugar para la proliferación de esta bacteria. Produce mediadores inflamatorios, y está involucrado en etapas más tardías del comedón.
• Factor Inmune: Debido a la proliferación de P. Acnes, hay infiltración linfocítica y activación del complemento en lesiones tempranas e infiltración neutrofílica en lesiones más tardías.
• Factor Hormonal: participación de los andrógenos, que llevan al auento de la secreción de las glándulas sebaceas. Testosterona y dihidrotestosterona (DHT), inducen una hipertrofia de la glándula sebácea y un aumento en la producción de sebo.
• Factor dietético: Existe poca evidencia sobre la relación del acné con dieta rica en grasas o leche de vaca.
• Medicamentos: Existen medicamentos como los antipsicóticos o antidepresivos que aumentan la producción de sebo en la piel.
• Estrés puede incrementar el acné.
• Historia familiar

Diagnóstico
Clínico, lesiones se presentan más comunmente en cara, cuello, pecho, espalda alta y brazos. Se deben observar las lesiones  del acné para dividirlo en: No Inflamatorio, Inflamatorio o cicatricial y graduarlo en leve, moderado o severo.
No inflamatorio: Micro-macrocomedones, comedones abiertos y cerrados. Los comedones son una dilatación de un folículo sebáceo por acumulación de corneocitos descamados en forma anormal.
Inflamatorio: Buscar: lesiones superficiales (Pápulas y pústulas) y lesiones profundas (Nódulos y tractos sinuosos).
Cicatricial: Lesiones en pica hielo (cicatrices atróficas), y cicatrices hipertróficas.

Es imporante la evaluación de la función endocrina, uso de drogas, historia familiar.

Tratamiento 
– Medidas generales (pelo corto, cosméticos no grasos, dieta que el paciente perciba como no inductora de lesiones, apoyo psicológico si lo amerita, lavarse la cara máximo dos veces al día con agua tibia sin jabones astringentes). Enfatizar adherencia, respuesta terapéutica lenta (+ – 3 meses). Mujeres se pueden beneficiar de ACO.
– No inflamatorio: retinoides tópicos. Todo tratamiento acompañar de protector solar.
– Inflamatorio:
Leve a moderado: Retinoides tópicos -> Ac. Retinoico 0,01-01%. Antibióticos tópicos: Eritromicina, Clindamicina. Pueden combinarse poco tiempo con Peróxido de benzoilo.
Severo se debe derivar (Isotretinoína oral). Se pueden utilizar también tetraciclinas.
– Acné conglobata: Derivar (Isotretinoína oral)
– Acné fulminans: Derivar (Isotretinoína oral + corticoides).

Seguimiento
Control en 1 mes. Si no revierte parcialmente, derivar a especialista (no se debe esperar la remisión absoluta al mes, ya que el tratamiento es por meses).

Bibliografía

– Thiboutot D. (2016): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris. (Versión electrónica). In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 02, 2017.)

–Manual CTO de Medicina y Cirugía 8ª edición Dermatología. Grupo CTO