Urgencias odontológicas ambulatorias

Garantías

1. Garantía de acceso: Todo Beneficiario:

• En los casos de sospecha de Abscesos de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmón Oro Cérvico facial de origen odontológico, tendrá acceso a tratamiento inicial en urgencia
• En los demás casos con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento

2. Garantía de oportunidad: Tratamiento

• Inmediato desde la confirmación diagnóstica

Objetivo guía

• Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las urgencias odontológicas ambulatorias
• Contribuir a estandarizar las prácticas de atención clínica basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha de actualización

Recomendaciones

I. Pericoronaritis

• Definición:  Inflamación de los tejidos blandos asociados a la corona de un diente parcialmente erupcionado y que comúnmente se asocia al tercer molar mandibular
• Diagnóstico: Clínico
• Clínica: Dolor punzante localizado en la región ángulo mandibular, irradiado a región pre-auricular ipsilateral (tercer molar inferior) o dolor en tuberosidad maxilar, irradiado a región geniana ipsilateral (tercer molar superior). Esto asociado a dificultad para masticar, disminución de apertura bucal, disfagia y compromiso del estado general en caso de progresión del proceso infeccioso
• Al examen: Edema facial (región perimandibular o geniana ipsilateral), edema y eritema del capuchón pericoronario que puede extenderse a tejidos adyacentes, exudado purulento, trismus, halitosis, fiebre (compromiso sistémico), linfadenopatía cervical dolorosa (cadena submandibular) y adherida a planos profundos
• Exámenes complemetarios: Se recomienda solicitar radiografía retroalveolar. Si no es posible por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografía panorámica
• Tratamiento: El objetivo es disminuir el dolor, tratar la infección , evitar su diseminación y eliminar las causas de la pericoronaritis
• Urgencia: Tratamiento con anestésico local, desbridamiento el tejido pericoronario, irrigación (con Clorhexidina 0.12% o suero, aguaoxigenada) y drenaje de las áreas afectadas e incluso, la extracción del diente (del antagonista si estuviese indicado)
• Ambulatorio: AINES, Aseo bucal (realizar colutorios con clorhexidina), antibióticos (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, tetraciclina o clindamicina) si presenta compromiso sistémico o alguna co-morbilidad (DM mal compensada, inmunosupresión)
• El control posterior a la atención de urgencia debe ser a las 48 horas, plazo para evaluar respuesta de la terapia antibiótica, analgésica y evolución del cuadro
• Hospitalización: Celulitis rápidamente progresiva, disnea, disfagia, extensión a espacios faciales profundos, fiebre superior a 38°C, trismus intenso, paciente no colaborador o incapaz de seguir por sí mismo el tratamiento, fracaso del tratamiento, CEG grave, inmunocomprometidos que no responden favorablemente al tratamiento (diabetes, alcoholismo, malnutrición, corticoterapia, VIH+)

II. Patología pulpar inflamatoria o Pulpitis

• Definición: Inflamación de la pulpa dental, debida usualmente a infección bacteriana por caries, fractura dentaria u otras condiciones (irritantes químicos, físicos, cambios hiperémicos) que provocan la exposición de la pulpa a la invasión bacteriana
• Diagnóstico: En base a anamnesis, clínica y radiografía. Pruebas de sensibilidad pulpar (térmicas y eléctricas), percusión, palpación y la movilidad del diente deben evaluarse, cosiderando el especialista cada caso particular
• Clínica: La inflamación pulpar puede hallarse en diversas etapas según el grado de reacción que se haya presentado ante la injuria, pudiendo ser reversible (dolor leve a severo de corta durción frente a estimulos, a la masticación) o irreversible (dolor espontáneo intermitente o continuo, localizado o irradeado, pulsátil o constante, agudo o sordo, se prolonga mas allá de la duración del estímulo). Este último caso puede ser asintomático, por lo que es de especial cuidado derivar a especialista para iniciar tratamiento adecuado y evitar complicaciones (necrosis pulpar y periodontitis apical)
• Tratamiento: Especialista. Recubrimiento de lesion, pulpectomía, exodoncia

III. Infecciones odontogénicas

• Definición: Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso inespecífico y cuya primera causa se localiza en un diente. Diagnóstico clínico, puede complementarse con examen radiológico
• Evaluación inicial: Compromiso sistémico (fiebre, astenia, adinamia, anorexia, otros); comorbilidades que pueden agravar el pronóstico (DM, inmunosupresión, etc); presencia de linfoadenopatías, malas condiciones orales, drogadicción y alcoholismo; desnutrición, trismus, capacidad del paciente para seguir indicaciones
• El tratamiento está dirigido al diente que provoca la infección. Incluye tratamiento odontológico y/o quirúrgico asociado en algunos casos a tratamiento antibiótico con Amoxicilina, Amoxicilina/ácido clavulánico, Metronidazol o Clindamicina
• Historia natural y tratamiento especifico en anexos

a. Absceso dentoalveolar agudo (ADAA):

• Clínica: Dolor localizado en fondo de vestíbulo, constante, severo, mantenido, espontáneo, de tipo lancinante. Sensación de diente largo, que ocluye antes la arcada dentaria. Dolor no cede con AINES. Se asocia a CEG
• Al examen: Hay sensibilidad a la percusión, puede haber existencia de caries o restauración defectuosa. Facies dolorosa, boca entreabierta, adenopatías
• Radiográfia: Línea periapical puede encontrarse engrosada

b. Absceso subperióstico:

• Clínica: Dolor espontáneo, severo, bien localizado, pulsátil que aumenta con la palpación en fondo de vestíbulo o en palatino o lingual. Dolor no cede frente a AINES. Sensación de diente largo. Se asocia a CEG
• Al examen: Puede verse aumento de volumen en el fondo de vestíbulo frente al ápice del diente afectado, cubierto por mucosa normal, límites netos, renitente. Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos movilidad. Facies dolorosa. Aumento de volumen facial cubierto de piel de aspecto normal. Síndrome febril, en algunos casos CEG y adenopatías

c. Abceso submucoso:

• Clínica: Franca disminución de la sintomatología dolorosa de manera espontánea y frente a estímulos. Atenuación o desaparición de periodontitis y de la sensación febril. Disminución del edema facial
• Al examen: La mucosa que recubre el aumento de volumen vestibular se aprecia eritematosa y puede dejar transparentar el pus. Aumento de volumen de consistencia fluctuante y límites netos que pueden extenderse más allá del diente causal

d. Celulitis/Flegmón:

• Compromiso sistémico, CEG, sensación febril, el dolor (como síntoma principal) es reemplazado por el aumento de volumen
• Al examen: La asimetría facial puede ser evidente. Facies febril, palidez, sudoración. Piel comprometida sobre el aumento de volumen, caliente, rojo, adherido, consistencia firme, pérdida de turgor y elasticidad de la piel, presencia de trismus severo cuando se comprometen los espacios de músculos masticadores, compromiso respiratorio, cuando está comprometido el piso de boca, o espacio laterofaríngeo

IV. Gingivitis Úlcero Necrótica o Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN, GN)

• Definición: Lesión de carácter inflamatorio, de etiología infecciosa que afecta a la encía marginal y a la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias
• Diagnóstico: Clínico
• Clínica: Dolor de rápida aparición, evolución rápida.
• Al examen: Ulceración necrótica o “decapitamiento” de papilas interdentales. Sangrado espontáneo o a la mínima presión. CEG, fiebre, halitosis, linfoadenopatía regional dolorosa (mas frecuente submandibulares, aunque también cervicales laterales o los anteriores). En casos severos, presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas
• Tendencia a recurrir
• Factores de riesgo: Hábito de fumar, acúmulo de placa bacteriana por insuficiente higiene oral, estrés físico o psíquico, pobre nutrición, inmunodeficiencia, inmunosupresión
• Tratamiento: El objetivo es aliviar la inflamación aguda mediante la reducción de la carga microbiana y la remoción de tejido necrótico
• Urgencia: Desbridamiento mecánico, limpieza mecánica y destartraje de la zona, irrigación local con colutorios de clorhexidina al 0,12%
• Ambulatorio:AINES, Aseo bucal (realizar colutorios con clorhexidina, cepillado y seda dental), antibióticos (Metronidazol 500 mg c/ 8 horas por 7-10 días o amoxicilina o clindamicina) si presenta compromiso sistémico o alguna comorbilidad (DM mal compensada, inmunosupresión)
• Hospitalización: Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con presencia de secuestros óseos. O en casos de inmunosupresión (VIH/SIDA, quimioterapia, corticoterapia, diabetes descompensada, etc) o desnutrición

V. Trauma dentoalveolar

• Definición: Lesión traumática que afecta al diente propiamente tal, y a las estructuras de soporte que lo rodean, consecutiva a un impacto violento
• Factores de riesgo: Edad, genero, anomalías dento-maxilares, enfermedades neurológicas, alcoholismo y drogadicción, deportes, accidentes automovilísticos, violencia, actividades deportivas
• Diagnóstico: Clínico
• Clínica: Dolor, inflamación, impotencia funcional
• Al examen: Sangrado o hemorragia crevicular. Desplazamiento de piezas dentarias. Deformación de la arcada. Pérdida de tejidos. 
• Al enfrentar estos casos se debe preguntar dónde, cuándo y cómo se produjo el traumatismo; si el dolor dentario ha sido espontáneo o provocado. Si ha existido o no pérdida de conciencia, náuseas, vómitos, cefalea, otorragia, epistaxis, dolor cervical y/o articular (ATM). Al examen físico evaluar: estado de tejidos blandos, tipo y número de dientes afectados, tipo de fractura y luxación; si existe o no movilidad, exposicion y/o vitalidad pulpar. Si se ha producido o no intrusión en el alveolo dentario. Análisis oclusal y del estado de ATM
• Realizar radiografía
• Tratamiento: El especialista odontólogo indicará manejo conservador o exodoncia según el grado de daño y si se trata de dentición primaria o permanente
• Seguimiento: Debe informarse al paciente que la atención de urgencia constituye solo la parte inicial del tratamiento y que debe continuar la terapia indicada

VI. Complicaciones post exodoncias

a. Alveolitis:

• Definición: Inflamación del proceso alveolar post extracción dentaria. Según los signos y síntomas se puede clasificar en alveolitis húmeda y seca
• Factores de riesgo: Técnica quirúrgica poco cuidadosa y traumática, inexperiencia del cirujano, uso de técnicas anestésicos y/o vasoconstrictores que disminuyan la irrigación del alvéolo; irrigación deficiente del alvéolo post exodoncia por presencia de cuerpos extraños, tabaquismo en el postoperatorio inmediato y mediato; uso de anticonceptivos orales y mujeres en período de menstruación (el exceso de hormonas produce disminución de la irrigación por trombosis vascular), inflamación o infección local preexistente, inmunosuprimidos
• Diagnóstico: Clínico
• Clínica: La aparición de los síntomas se produce entre el día 1 al 3 post exodoncia; Dolor muy intenso (alveolitis seca), más moderado en el caso de alveolitis húmeda. Puede estar localizado en el alvéolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o mandíbula. Generalmente dolor espontáneo, puele irradiarse con algunos estímulos y aumentar en intensidad
• Al examen: Alveolitis húmeda; Alvéolo con presencia de coágulo necrótico, exudado alveolar, coágulo disgregado que cubre parcialmente las paredes óseas, halitosis. Alveolitis seca; Alvéolo desnudo, sin presencia de coágulo sanguíneo, paredes óseas expuestas, bordes gingivales deshiscentes, halitosis
• Tratamiento: En ambos tipos de alveolitis todos los pacientes deben ser atendidos inmediatamente; usar anestesia local, curetaje de la zona, irrigar alveolo con solución antiséptica, dar analgesia y antiinflamatorios
• Dejar indicaciones como si se hubiese realizado exodoncia. En caso de alveolitis seca, se debe cubrir con una pasta temporal para aliviar el dolor y antiséptico local, controlar estos casos a las 48 horas

b. Hemorragia postexodoncia:

• Definición: Sangrado del alvéolo después de efectuada la exodoncia y que persiste , a pesar de las medidas hemostáticas realizadas en primera instancia por el odontólogo y por el paciente, lo que determina una consulta de urgencia
• Factores de riesgo: Patologías de base que afecten la hemostasia, tratamiento con anticoagulantes orales (TACO), historia previa de hemorragia post extracción
• Al examen: Se evidencia sangrado espontáneo del alvéolo, o el paciente refiere sabor a sangre. También hay halitosis
• Tratamiento: Anestesia local y aseo de la zona para remover coágulos, irrigar con suero fisiológico, suturar si es necesario. Aplicar hemostático local de gelatina reabsorbible, de ser necesario
• Control en 7 días para retiro de sutura

Anexos

Anexo N°1: Esquema de la historia natural de las infecciones odontogénicas

Anexo N°2: Síntesis terapéutica para infecciones odontogénicas