Úlceras en las piernas
25/04/2024
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
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Causas más comunes: Insuficiencia venosa y arterial y neuropatía.
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Anamnesis: Indagar por historia de Factores Riesgo cardiovascular.
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Tratamiento con objetivo de una cicatrización funcional.
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Tratamiento de patología de base.
Caso clínico tipo
Paciente con historia de insuficiencia venosa crónica que hace 1 mes presenta solución de continuidad de 2 cm de diámetro en cara interna del tercio distal de la pierna. Poco dolorosa, de bordes irregulares. Piel adyacente hiperpigmentada y pruriginosa.
Definición
Heridas ubicadas en las piernas que comprometen totalmente el espesor cutáneo, con una lenta tendencia a la curación, no atribuida solamente a la profundidad y extensión de la lesión, sino también causada por factores patogénicos subyacentes.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Causas:
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Insuficiencia venosa (45-60%).
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Insuficiencia arterial arterosclerótica (10-20%).
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Diabetes (15-25%).
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Combinaciones de estas causas (10-15%).
Epidemiología: Desde el 10% al 35% de los adultos en E.U.A. tienen alguna forma de trastorno venoso crónico que varía desde arañas vasculares y várices simples hasta llegar a úlceras venosas, que afectan al 4% de la población mayor de 65 años.
Fisiopatología: Debido a la destrucción o disfunción valvular aparece el reflujo valvular produciéndose un aumento de la presión venosa ambulatoria, la transmisión de la hipertensión venosa a la microcirculación dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que sirven como los estímulos para desencadenar la lesión inflamatoria. La activación de la microcirculación produce la liberación de citoquinas y factores de crecimiento que permiten la migración de leucocitos al intersticio, los que se localizan alrededor de los capilares y vénulas postcapilares desencadenando la activación de factores de crecimiento, los que se unirían a los fibroblastos, desencadenando una reacción de remodelación crónica que produciría los trastornos dérmicos observados en los estados avanzados de Insuficiencia Venosa Crónica.
Diagnóstico
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Úlcera Venosa: Antecedentes de Trombosis Venosa Profunda, dolor y edema que aumenta de pie y disminuye al elevar extremidad. El dolor es leve a moderado. Al examen: Úlcera marrón, rojiza o púrpura, ubicada en maléolo interno, poco dolorosa, borde irregular, eczema y lipodermatoesclerosis. Poco profundas, base húmeda, tejido de granulación con tendencia al sangrado de color amarillento. Los pulsos se mantienen presentes a menos que el paciente tenga concomitantemente insuficiencia arterial.
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Úlcera Arterial: Factores de riesgo cardiovasular (Hipertension, hiperlipidemia, tabaquismo diabetes, IAM, angina), claudicación intermitente, dolor severo que disminuye de pie y aumenta al elevar la extremidad (A diferencia de las úlceras venosas que son muchas veces indoloras o con muy poco dolor). Estas úlceras se ubican principalmente en talón, maléolos laterales y puntas de ortejos. Son característicamente de bordes regulares, profundas, secas, con tejido de granulación escaso o ausente, base grisácea y pueden estar cubiertas con detritus necróticos. Hay alteraciones en la piel y anexos (pérdida del pelo, piel brillante, atrófica y fría, distrofia ungueal, rubor isquémico). Los pulsos están disminuidos o ausentes y hay disminución del llene capilar.
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Úlcera Neuropática: Diabéticos, con dolor (ardor) que empeora en reposo y mejora al apoyar el pie, más intenso en la noche. Pueden referir parestesias o anestesia. Habitualmente ubicada en talones, región metatarsal plantar y primer ortejo. Hay hiperestesia, anestesia y disminución de la sensibilidad vibratoria. Úlceras de tipo arterial, indoloras, que ocurren generalmente en pie en puntos de presión, acompañados de piel seca y ausencia de sudor. Estos pacientes suelen tener deformidades a niveld e los ortejos (Pie en garra) y/o neuroartropatía de Charcot.
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Úlcera Hipertensiva: Hipertensión Arterial sin falta de pulsos periféricos ni insuficiencia venosa crónica, ubicadas sobre el tobillo, con restos necróticos negros. Son extremadamente dolorosas.
Tratamiento
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Úlceras Venosas: Reposo en trendelenburg, evitar estar de pie o sentado por mucho tiempo, limpieza del lecho, debridamiento de zonas necróticas, apósitos húmedos y vendaje compresivo.
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Úlcera arterial: Manejo factores de riesgo cardiovasculares, protección prominencias óseas, analgésicos, debridamiento de escaras. Revascularización Quirúrgica.
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Úlceras Diabéticas y Neuropáticas: Manejo de los factores de riesgo, medidas de aseo y cuidado de la piel de los pies, exfoliación y resección de queratosis, corrección puntos de presión y roce anormal. Debridamiento de zonas necróticas. En caso de infección debe considerarse polimicrobiana, tratamiento empírico debe cubrir estafilococo y estreptococo spp, en caso de haber gangrena cubrir aerobios y anaerobios Gram (-), idealmente obtener cultivo por curetaje en lecho de la úlcera y tratar según resultado. Debe realizarse siempre radiografía bilateral de los pies para descartar la existencia de osteomielitis.
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografía:
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