Exámenes Enfermedades infecciosas

Especialidad: Pediatría

Nivel: Interpreta y emplea informe

1.- Definición del examen

Es la proteína de fase aguda más utilizada como marcador de la infección bacteriana, de modo particular en el período neonatal. La PCR no pasa la placenta y su concentración en el recién nacido no está influenciada por la de su madre.  El retraso en el aumento de la síntesis hepática de la PCR inducida por la IL-6 explica que al principio de toda infección se pueda observar una concentración normal de PCR. Así el valor predictivo de la PCR aumenta con el tiempo y es máximo a las 24-48 horas desde el principio de la infección. Por ello, se recomiendan determinaciones repetidas. En las infecciones bacterianas sistémicas, las concentraciones de la PCR están muy elevadas, del orden de 100 mg/L y pueden alcanzar 300 mg/L. 
Los valores umbrales varían con la edad. En el niño de 2 a 12 años, con un valor umbral de 22 mg/L, la eficacia diagnóstica [(especificidad + sensibilidad)/2] se ha establecido en el 90%. En el recién nacido, el valor umbral habitual es de 10 mg/L. Los valores usuales de la PCR en los recién nacidos clínicamente sanos se han establecido al nacimiento y a las 24 y 48 horas de vida. Los valores a los percentiles 95 fueron respectivamente de 5,0 mg/L, 14,0 mg/L y 9,7 mg/L. La sensibilidad para el diagnóstico de infección neonatal varía del 43 al 100% y la especificidad del 41 al 92%, según los estudios. La sensibilidad aumenta muy claramente con la realización de un segunda determinación entre las 24 y las 48 posteriores a una primera determinación negativa. 
Bastantes trabajos recientes han confirmado el interés de la determinación de la PCR para evaluar la eficacia de la antibioticoterapia. Además, la concentración inicial de la PCR se correlaciona con la duración del tratamiento (9). 
La determinación de la PCR también es informativa en el niño en el diagnóstico de las meningitis bacterianas, pero no mucho más que la determinación de la proteinorraquia. Con un umbral de 40 mg/L, la PCR, presenta una buena especificidad para diferenciar las meningitis bacterianas de las meningitis virales, pero la sensibilidad baja a cerca del 80%. 
En las infecciones urinarias, la PCR permite distinguir las pielonefritis de las infecciones urinarias de vías bajas sólo en el 44 al 83% de los casos.

2.- Forma de realización del examen

Se necesita una muestra de sangre. En la mayoría de los casos, esta se toma de una vena. El procedimiento se denomina venopunción.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

La proteína C-reactiva es un examen general para verificar si hay una inflamación en todo el cuerpo. No es un examen específico; es decir, puede revelar que usted tiene una inflamación en alguna parte del cuerpo, pero no puede señalar la localización exacta.

El médico especialista puede pedir este examen para:

• Verificar exacerbaciones de enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea, lupus o vasculitis.
• Determinar si un antinflamatorio está funcionando para tratar una enfermedad o afección.

Sin embargo, un nivel de PCR bajo no siempre significa que no se presente una inflamación. Los niveles de PCR pueden no estar elevados en personas con artritis reumatoidea y lupus, pero la razón de esto no se conoce.

Un examen de PCR más sensible, llamado análisis de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, está disponible para determinar el riesgo de cardiopatía en una persona. Muchos consideran que un nivel de PCR alto es un factor de riesgo positivo para una cardiopatía; sin embargo, no se sabe si la PCR es meramente un signo de enfermedad cardiovascular o si realmente juega un papel en la causa de problemas cardíacos.

4.- Contraindicaciones del examen:

Ninguna

5.- Resultado que entrega el examen:

El valor normal de PCR es hasta 0.1 mg/dL o 1mg/L

6.- Interpretación del resultado de examen:

Cuando existe un proceso inflamatorio, el hígado aumenta la producción de la proteína C-reactiva y el valor de su concentración sanguínea se eleva. Sea cual fuere su causa, una inflamación provoca siempre el aumento de la PCR sanguínea.  Por lo tanto, un aumento de la PCR indica que existe una inflamación orgánica, pero no nos permite conocer en qué local o cuál es la causa de esa inflamación.
Sin embargo se sabe que:

PCR entre 0.1mg/dL y 1.0mg/dL
Son valores moderadamente elevados y están asociados a ligeros procesos inflamatorios sistémicos o localizados.

PCR superior a 1.0mg/dL
Son valores muy elevados y habitualmente corresponden a inflamaciones con relevancia clínica frecuentemente asociadas a infecciones bacterianas agudas.

Inflamación aguda versus inflamación crónica

Cuando PCR está elevada durante un proceso inflamatorio agudo, su valor  acompaña, de forma coherente, la evolución de la situación clínica. Después de un periodo de algunos días, los valores elevados empiezan a bajar y retoman los niveles saludables, normales, bajos, cuando el proceso inflamatorio ya no existe.

Pero cuando la PCR se mantiene elevada, aunque moderadamente elevada – entre 0.3 y 1.0mg/dL – este hecho revela la presencia de un proceso inflamatorio crónico. Si no existe otras señales clínicas de inflamación podemos estar ante una inflamación sistémica silenciosa, eventualmente crónica.

PCR-as

Para evaluar el riesgo cardiovascular derivado de una inflamación silenciosa, existe otro análisis más específico, la proteína C-reactiva de alta sensibilidad: PCR-as.

La PCR de alta sensibilidad es en este momento considerado un biomarcador de riesgo para enfermedad coronaria.

Valores de PCR-as para riesgo cardiovascular deben ser expresos en mg/L.

Bajo riesgo inferior a 1mg/L

Riesgo intermedio entre 1-3mg/L

Riesgo elevado superior a 3mg/L

7.- Signos de alarma:

La medida de la PCR puede ser relevante en aquellas situaciones clínicas donde puede haber duda de si la infección es viral o bacteriana y cuando no existen otras pruebas más específicas que puedan realizarse. En caso de una PCR baja en un paciente sin signos de alarma puede aconsejarse un plan terapéutico de “esperar y ver” sin antibióticos. Puede repetirse la prueba después de unos pocos días y un incremento podría indicar entonces una infección bacteriana. La medida de la PCR es una herramienta de diagnóstico que no puede utilizarse de forma única, pero puede ayudar en el proceso de decisión clínica.

8.- Riesgos del examen

Bacteremia: mala técnica aséptica, no cambio de equipo de infusión o sitio de venopunción en el tiempo establecido

• Embolia Gaseosa: Entrada de aire al circuito Pulmonar: Formación de trombos
• Sobrecarga Circulatoria Aumento en el volumen de líquidos originando hipertensión arterial, aumento de la presión venosa central, insuficiencia respiratoria, shock
• Flebitis

Mecánica: Secundarias al catéter

Química: Osmolaridad de las soluciones, velocidad de flujo de la infusión, cantidad de solvente en los medicamentos

Bacteriana: Mala técnica aséptica Signos y Síntomas de Flebitis: dolor, enrojecimiento, inflamación, calor, cordón venoso palpable

9.- Bibliografía

COUDERC, R.; MARY, R.  y  VEINBERG, F.. Marcadores de inflamación en pediatría.Acta bioquím. clín. latinoam. [online]. 2004, vol.38, n.4 [citado  2016-10-30], pp. 513-517 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572004000400013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1851-6114.

https://www.clinicadam.com/salud/5/003356.html

http://redsalud.uc.cl/ucchristus/VidaSaludable/Glosario/P/proteina_c_reactiva.act

http://www.eselavirginia.gov.co/archivos/GUIA%20PARA%20VENOPUNCION.pdf

http://www.esmeraldazul.com/es/blog/proteina-c-reactiva-pcr-o-pcr-as-indicadores-laboratoriales-de-inflamacion/

Estudio cito químico de LCR

Nivel de manejo del médico general: Interpreta y Emplea

1.- Definición del examen

El estudio cito químico de LCR es un examen bioquímico de laboratorio que analiza y cuantifica la presencia de diversos elementos en una muestra de Líquido cefalorraquídeo del paciente. La interpretación de este examen es de ayuda diagnóstica en condiciones neurológicas infecciosas o no infecciosas o para evaluar afectación neurológica de enfermedades sistémicas.

2.- Forma de realización del examen

Para la obtención de la muestra usualmente se realiza una punción lumbar entre las vértebras lumbares 3ra, 4ta y 5ta. Al respecto, al solicitar el examen se deben recordar contraindicaciones para una Punción lumbar (Presencia de infección de piel en la zona de entrada de la aguja –en este caso se puede optar por una técnica alternativa de obtención de LCR-, Presión desigual entre compartimentos Supra e Infratentoriales en TAC, Aumento de Presión intra-craneal. Se recomienda evitarla en Coagulopatías y Absceso cerebral).

En la punción lumbar usualmente se colectan 4 tubos con 0,5 a 3 mL de LCR. Cada uno de estos tubos se utilizará para análisis químico, microbiológico, citológico y hematológico respectivamente. Se pueden recolectar tubos adicionales en caso de pedir otros análisis del LCR. Las muestras son analizadas posteriormente en el laboratorio, describiendo su apariencia (Color, por ejemplo), Haciendo análisis químico (Presencia y cuantificación de glucosa y proteínas), y Análisis al microscopio (Conteo celular y conteo diferencial, Tinción de Gram, etc.)

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

El examen se indica para:

I.- Diagnóstico de condiciones clínicas:

–        Meningitis Bacteriana: Este examen permite, además del diagnóstico, orientar hacia la etiología del cuadro. Es de elección pues dentro del análisis, el Gram y el Cultivo son vitales para saber si es una Meningitis bacteriana o de otra etiología (Viral, Fúngica). Además de ello, los elementos del análisis bioquímico también son orientativos, sobre todo con un conteo de Glóbulos blancos de >1000/uL, Proteínas de >250 mg/dL y Glucorraquia de <45 mg/dL con una proporción de Glucosa en suero: Glucosa en LCR de <0,4[i]. El Gram permite un diagnóstico rápido con especificidad de casi 100%, pero tiene una sensibilidad de 50 a 90%[ii], por ello en algunos casos puede ser prudente hacer un diagnóstico y tratamiento con una clínica y bioquímica de LCR sugerente de meningitis infecciosa con un Gram negativo, a espera del cultivo confirmatorio.[iii]

–        Meningitis Aséptica: Se refiere a un cuadro de meningitis con evidencia clínica y de laboratorio de Meningitis, pero con Cultivo negativo, donde la causa más frecuente es la viral. En estos casos los hallazgos más comunes hallados en series en el LCR son: Leucocitos de <2000/uL o incluso <250/uL, con predominancia de Linfocitos, Proteínas de <150 mg/dL (Donde una cantidad de >220 mg/dl reduce las probabilidades de etiología viral a <1%) y Glucorraquia de un >50% que la Glicemia[iv].

–        Hemorragia Subaracnoidea: Usualmente el diagnóstico se realiza con un TAC sin contraste. Pero en los casos donde los hallazgos son negativos se suele seguir la sospecha con una Punción Lumbar con análisis de LCR que muestre eritrocitos en el LCR y Xantocromía. Esto se realiza cuando no hay contra-indicaciones de hacerlo. Además, en la interpretación se debe tener cuidado pues la elevación de eritrocitos puede deberse a una toma de punción lumbar traumática. No hay un consenso que defina una toma traumática, pero se estima que, en contexto de estudio de posible hemorragia subaracnoidea, puede presentarse en un 20% de casos. Por ello, la sensibilidad del hallazgo es casi de 100%, pero tiene sólo un 80% de especificidad[v].

–        Síndrome de Guillan Barré: Usualmente la clínica y RNM o TAC son elementos de ayuda diagnóstica, pero el análisis de LCR (junto a estudios de conducción nerviosa) son los pilares diagnósticos de esta enfermedad. En el análisis lo más característico es la “Disociación Albúmino-Citológica”, donde el paciente tiene una alta cantidad de proteínas en LCR sin elevación de leucocitos. Este hallazgo de todas maneras está presente en menos de 50% de casos en la primera semana y en 75% de casos en la tercera[vi]. Además, si bien la cantidad de células es de <5/uL en 87% de casos[vii], éstas pueden estar moderadamente elevadas con una infección por VIH concomitante, incluso si es asintomática. En pacientes con sospecha de Guillain Barré con un conteo de células en LCR de >10/uL se recomienda evaluar otras patologías o considerar la posibilidad de una infección por VIH[viii].

–        Meningitis Carcinomatosa: Actualmente llamada Metástasis Leptomeníngea o Carcinomatosis Leptomeníngea Es una complicación rara del cáncer (ocurre en 5% de casos). Es un examen de elección pues da un diagnóstico de certeza se logra al observar una citología positiva en LCR. Otra opción diagnóstica es la RNM (Con bastante uso actual). Una citología positiva es encontrada tras 3 intentos en un 50-70% de los casos[ix].

–        Esclerosis Múltiple: Esta patología usualmente se estudia con RNM y clínica, pero en los casos donde no es posible utilizar o no hay hallazgos en ella, se utiliza el análisis de LCR. En este caso, se analiza por la presencia de bandas oligoclonales en una electroforesis de LCR (presentes en 90-95% de casos) y la producción de IgG intratecal (presente en 70-90% de casos)[x].

 II.- Estudio de Síntomas o Signos Clínicos:

–        Paresia (Sobretodo simétrica bilateral ascendente, sospechosa de Síndrome de Guillan Barré)

–        Rigidez de nuca (Sobre todo si se acompaña de fiebre y cefalea, sospechosa de Meningitis)

–        Parestesias, Espasticidad, Neuritis óptica (Compromiso en episodios al SNC, sospechosa de Esclerosis Múltiple)

–        Cefalea (“En trueno”, sospechosa de Hemorragia subaracnoidea. O acompañada de fiebre o rigidez de nuca, sospechosa de meningitis)

–        Déficit de nervio craneal moderada o severa (O signos meníngeos, sobretodo en contexto de paciente con cáncer, sospechosa de Metástasis Leptomeníngea)

4.- Contraindicaciones del examen:

Dentro de las contraindicaciones absolutas:

–        Presencia de infección de piel sobre el punto de entrada de la aguja.

–        Presencia de gradiente de presión entre compartimentos supra e infratentorial (Esto se puede objetivar con un TAC de cerebro que evidencie herniación cerebral pérdida de las cisternas supraquiasmática, basilar y superior cerebelosa, o masa en la fosa posterior, entre otros).

Se recomienda hacer un TAC previo a la punción lumbar cuando el paciente: Tiene signos de presión intra-craneal elevada (Papiledema, Bradicardia con Hipertensión), Alteración de consciencia con GCS <14, Inmunosupresión, Déficit neurológico focal, Convulsiones de inicio reciente y ante toda sospecha de Hemorragia Subaracnoidea[xi].

Dentro de las contraindicaciones relativas:

–        Trombocitopenia o Diátesis hemorrágica de otro tipo, incluyendo el uso de TACO.

–        Sospecha de Absceso espinal epidural.

5.- Resultado que entrega el examen:

El examen entrega diversas variables relevantes del análisis cito químico del LCR, además en caso de ser solicitado se pueden hacer otros análisis como Gram, Cultivo y Electroforesis a la muestra.

Se informa el color o apariencia del LCR, presión de apertura de salida del LCR, Conteo de células (Leucocitos, Eritrocitos, etc), Nivel de glucosa (Glucorraquia), Nivel de proteínas y Lactato.

6.- Interpretación del informe que entrega el examen:

Valor Normal:

– Los niveles normales estas son: Color claro, Presión de apertura de 10-20 cmH2O, Conteo de leucocitos: <5/uL, con Polimorfonucleares de <2/uL, Conteo de eritrocitos: <5/uL, Glucosa: >60% del nivel de Glicemia, Proteínas <45 mg/dL, Lactato: 1-3 mM/L.

I.- Principales Causas de un resultado bajo lo normal:

– Glucosa: La Hipoglucorraquia (Glucosa en LCR de <40% de glicemia) es característica de infección en SNC como Meningitis bacteriana, fúngica o tuberculosa.

II.- Principales causas de un resultado por sobre el valor normal:

– Color: La turbidez es característica de varias infecciones del SNC (Meningitis bacteriana, fúngica y tuberculosa). Por otro lado, la Xantocromía (Color amarillo, naranja o rosáceo tras centrifugado dado por presencia de eritrocitos o bilirrubina por lisis de ellos, el hallazgo se determina por espectrofotometría u observación) es característica de Hemorragia subaracnoidea o en algunos casos de Síndrome de Guillain Barré. Una apariencia sanguinolenta es característica de una Hemorragia subaracnoidea,

– Presión de apertura de LCR: Una elevación es característica de procesos infecciosos del SNC y de Hemorragia subaracnoidea.

– Conteo de Eritrocitos: Una elevación marcada es característica de una Hemorragia Subaracnoidea.

– Conteo de Leucocitos: Una elevación es característica de procesos infecciosos del SNC, en distinto nivel y de distinto tipo según la etiología. Además, se pueden elevar niveles en la Esclerosis Múltiple.

– Proteínas: Una elevación es inespecífica y característica de muchas patologías. Puede deberse a alteraciones en la Barrera hematoencefálica, a obstrucción de la libre circulación del LCR o a aumento local de la síntesis proteica.

– Lactato: Se ha observado que es marcador con posible utilidad para diferenciar una Meningitis viral de una bacteriana, sobre todo cuando ésta no ha sido tratada previamente con antibióticos, ya que se ha visto que la presencia de un lactato elevado tiene un valor predictivo negativo para Meningitis bacteriana[xii].

III.- Principales Causas de un resultado anormal:

– Meningitis Bacteriana: Posee una Apariencia purulenta o túrbida, con una Presión de apertura aumentada (>25 cmH2O), con conteo de Leucocitos de >100/uL, con >90% de Polimorfonucleares (En casos con tratamiento parcial el conteo puede ser hasta de 1/uL), Hipoglucorraquia de <40% de Glicemia y Elevación de proteínas (>50mg/dL). Además, en el Gram se puede ver un resultado positivo (según la bacteria que cause la patología) y el Cultivo saldrá positivo.

– Meningitis Aséptica viral: Posee una Apariencia clara, con una Presión de apertura normal o elevada, con Conteo de Leucocitos de 10-1000/uL (con predominancia linfocítica o de polimorfonucleares según la evolución del caso), Glucosa >60% de Glicemia (Puede verse disminuido en una infección por VHS) y Proteínas de >50 mg/dL. En este caso el diagnóstico de certeza se puede realizar con PCR.

– Meningitis fúngica: Posee una Apariencia clara o túrbida con una Presión de apertura elevada, con un conteo de Leucocitos de 10-500/uL, con Hipoglucorraquia y Nivel elevado de proteínas. En este caso el diagnóstico de certeza se puede realizar con Cultivo fúngico, Tinción con tinta china (en caso de sospecha de Cryptococcus neoformans), y examen con anticuerpos.

– Meningitis Tuberculosa: Apariencia clara u opaca, Presión de apertura elevada, Conteo de leucocitos 50-500/uL (predominantemente linfocitos, pero pueden predominar polimorfonucleares según la evolución del caso), Hipoglucorraquia y Elevación de Proteínas. En este caso el diagnóstico de certeza se logra con tinción de Ziehl-Neelsen y cultivos de sangre o LCR, entre otros.

– Hemorragia subaracnoidea: Apariencia clara, xantocrómica o sanguinolenta, Presión de apertura elevada, Conteo de eritrocitos: Marcadamente elevados (de cientos a millones/uL), Conteo de Leucocitos: Levemente elevados, Glucosa: Normal, Proteínas: Elevadas.

– Esclerosis múltiple: Apariencia clara, Presión de apertura normal, Conteo de leucocitos: 0-20/uL (con predominio linfocítico), Glucosa normal y Proteínas levemente elevadas (45-75 mg/dL). El diagnóstico se orienta con bandas oligoclonales en LCR.

– Síndrome de Guillan Barré: Apariencia clara o xantocrómica, Presión de apertura normal o elevada, Conteo de leucocitos normal (o elevado en casos con VIH concomitante), Glucosa normal, Proteínas elevadas. Se observa Disociación albumino-citológica en algunos casos.

7.- Signos de alarma:

– Meningitis bacteriana: La meningitis bacteriana es una emergencia médica y debe ser tratada de forma empírica con cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxima, Ceftriaxona) tras la confirmación o sospecha con análisis de LCR.

– Síndrome de Guillain-Barré: Esta patología puede llevar a una falla ventilatoria fatal por lo cual el cuidado intensivo o intermedio y la derivación a un neurólogo para un tratamiento modificador de la enfermedad (como plasmaféresis o Inmunoglobulina intravenosa) es imperativa.

– Hemorragia Subaracnoidea: Esta patología es devastadora. Aproximadamente 10% de casos fallece antes de llegar a un hospital, 25% muere dentro de 24 horas y 45% muere en el primer mes, donde sólo un tercio de pacientes tiene un buen pronóstico con tratamiento[xiii]. El manejo es propio de unidades de cuidados intensivos y la derivación a neurocirujano es imperativa.

8.- Riesgos del examen

Es un procedimiento que expone al paciente a complicaciones de diverso tipo, pero en general es un procedimiento seguro cuando lo realiza el personal calificado. Entre algunas posibles están:

–       Cefalea post-punción: Una de las complicaciones más comunes es la cefalea post-punción (usualmente 24-48 horas posterior a ella, que empeora con el decúbito supino) que afecta a 10-30% de pacientes.

–       Meningitis: Una complicación muy poco habitual pero descrita en la literatura, usualmente ocurre tras la anestesia.

–       Sangrado: Usualmente el trauma incidental o ruptura de un capilar o vénula no debiese elevar el conteo de eritrocitos en más de 5/uL. Se debe realizar un análisis en búsqueda de xantocromía para diferenciarlo con un sangrado propio del SNC.

–       Hematoma espinal: Usualmente una complicación en pacientes con riesgo de sangrado, la sospecha debe hacerse cuando un paciente refiere dolor lumbar persistente o síntomas neurológicos (paresia, incontinencia). El diagnóstico es con RNM.

–       Herniación cerebral: También llamado “enclavamiento”, es la complicación más grave de una punción lumbar y es por ello que no se recomienda realizar el procedimiento en pacientes con sospecha de elevación de la presión intracraneal. Las consecuencias pueden ser la Pérdida de consciencia, Paro cardiorrespiratorio y la Muerte.

9.- Bibliografía

[i] A. R. Runkel (2016). Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults. UptoDate.

[ii] T. Fitch, M. and van de Beek, D. (2007). Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. The Lancet Infectious Diseases, [online] 7(3). Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(07)70050-6/abstract [Accesado el 10 Sep. 2016].

[iii] Fouad, R., Khairy, M., Fathalah, W., Gad, T., El-Kholy, B. and Yosry, A. (2014). Role of Clinical Presentations and Routine CSF Analysis in the Rapid Diagnosis of Acute Bacterial Meningitis in Cases of Negative Gram Stained Smears. Journal of Tropical Medicine, [online] 2014. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1155/2014/213762 [Accesado el 10 Sep. 2016].

[iv] K. S. Johnson and D. J. Sexton (2016). Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in disease states – UptoDate.

[v] Julie Gorchynski, T. (2007). Interpretation of Traumatic Lumbar Punctures in the Setting of Possible Subarachnoid Hemorrhage: Who Can Be Safely Discharged?. The California Journal of Emergency Medicine, [online] 8(1), p.3. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2859734/ [Accesado el 10 Sep. 2016].

[vi] Yuki, N. and Hartung, H. (2012). Guillain–Barré Syndrome. New England Journal of Medicine, 366(24), pp.2294-2304.

[vii] F. J. Vriesendorp (2016). Clinical features and diagnosis of Guillain-Barré syndrome in adults – UptoDate.

[viii] Ídem

[ix] Schneck, M. (2016). Leptomeningeal Carcinomatosis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. [online] Emedicine.medscape.com. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1156338-overview [Accesado el 11 Sep. 2016].

[x] Luzzio, C. (2016). Multiple Sclerosis Workup: Approach Considerations, McDonald Criteria for MS Diagnosis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1146199-workup#c14 [Accesado el 11 Sep. 2016].

[xi] P R Greig, D. (2006). Role of computed tomography before lumbar puncture: a survey of clinical practice. Postgraduate Medical Journal, [online] 82(965), p.162. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2563700/#ref5 [Accesado el 11 Sep. 2016].

[xii] Sakushima, K., Hayashino, Y., Kawaguchi, T., L. Jackson, J. and Fukuhara, S. (2011). Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: A meta-analysis. [online] Sciencedirect.com. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445311000612 [Accesado el 11 Sep. 2016].

[xiii] R. J. Singer. C. S. Ogilvy and G. Rordorf. (2016) Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage – UptoDate

Hemocultivos

1. Definición

Se define como hemocultivo al cultivo microbiológico de una muestra de sangre obtenida por una punción independiente. El médico indica el examen mientras que el laboratorio decide los medios a utilizar.

      2. Forma en que se realiza

Para aumentar el rendimiento del hemocultivo, este siempre debe iniciarse antes de cualquier terapia antimicrobiana.

Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril (este momento se puede predecir, en teoría, por la presencia de escalofríos). Sin embargo, dado que este momento no siempre es exacto, se recomienda en forma arbitraria obtener dos o tres hemocultivos en 24 horas separados por 30 a 90 minutos o bien obtener los dos hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de punción, si se trata de un paciente que va a requerir inicio inmediato de antimicrobianos. Cuando 2 o 3 hemocultivos de una serie son positivos, es altamente improbable que se trate de una contaminación.

En los casos de fiebre de origen desconocido, endocarditis subaguda bacteriana u otra bacteriemia continua o fungemia, extraer un máximo de tres hemocultivos con el volumen máximo. Cuando es necesario practicar hemocultivos de pacientes que se encuentran bajo tratamiento antibiótico, deberían sacarse cuando el antibiótico se encuentra en la concentración más baja (valle).

La muestra debe obtenerse por punción periférica (venosa o arterial), siempre por una nueva punción y debe ser la primera muestra que debe obtenerse si existe indicación de otros exámenes. La muestra obtenida por catéter venoso central en una muestra inadecuada, ya que estudios de microscopía electrónica han revelado que el 100% de los catéteres se colonizan con microorganismos de la piel a las 48 horas de instalados.

       3. Indicaciones

Sería imposible detallar todas las situaciones en las que se deben extraer hemocultivos, pero, de forma general, deben realizarse:

• Antes de la administración de la terapia antimicrobiana sistémica, ya que actualmente siempre se emplean terapias empíricas de amplio espectro. El hemocultivo sería útil para ajustar posteriormente dicha terapia (de lo más amplio a los más específico)
• Siempre que exista sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intra abdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido (FOD) (absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc.). Los signos que orientan esta sospecha incluyen fiebre mayor a 38,3°C o hipotermia (neonatos, ancianos), escalofríos, leucocitosis o granulocitopenia, deterioro uni o multiorgánico de etiología no aclarada, shock, compromiso hemodinámico de causa desconocida y combinaciones de algunos de ellos.
• Para el caso de una endocarditis infecciosa es importante destacar a los organismos HACEK. El término HACEK es un acrónimo para un grupo de bacilos gram negativos fastidiosos que incluyen a Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae. Se les describe como fastidiosos ya que son bastante difíciles de cultivar con métodos convencionales y suelen ser causa de hemocultivos negativos. Se debe indicar en la orden de examen al laboratorio del cuadro clínico concomitante para tomar las medidas correspondientes.
• En niños pequeños o ancianos con disminución súbita de la vitalidad, ya que en estas poblaciones pueden no presentarse los signos y síntomas típicos de la bacteriemia.
• El cultivo de la sangre debe complementarse con el de otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o líquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumonía o artritis séptica, respectivamente.

     4. Contraindicaciones

No se describen contraindicaciones, aunque el uso de terapia antimicrobiana disminuye el rendimiento del cultivo.

      5. Resultados

Los resultados pueden ser inmediatamente entregados en un pre informe y definitivos, entregados en el informe final.

Pre informe: Corresponde a una tinción Gram. Se indica cantidad, morfología y agrupación.

Informe definitivo: corresponde al cultivo propiamente tal. Puede ser positivo o negativo, según se desarrollen patógenos o no. Para un hemocultivo positivo se informa el microorganismo identificado con su respectiva susceptibilidad a antimicrobianos cuando corresponde. Se notifican todos los resultados, incluidos los presuntos contaminantes. Para un hemocultivo negativo se indica el período de incubación durante el cual no se observó desarrollo

1. Interpretación

La presencia de un hemocultivo positivo debe interpretarse a la luz del cuadro clínico, el agente aislado y el número de cultivos positivos, para así decidir cuan significativo puede ser un resultado determinado.

Cuando se aísla agentes como S. aureus, Enterobacterias, S. pneumoniae, Micobacterias u hongos levaduriformes, la probabilidad de que representen una infección verdadera es mayor al 90%. Sin embargo, cuando el microorganismo aislado corresponde a flora de la piel, es necesario diferenciar si se trata de una bacteriemia verdadera o de una contaminación. Esta contaminación se atribuye principalmente a una contaminación durante la toma de la muestra, ya que, con los sistemas de hemocultivos automatizados, la posibilidad que se contaminen en el laboratorio es remota. En la actualidad, la tasa de contaminación de los hemocultivos, constituye un indicador de calidad.

Clásicamente se ha establecido que un 94% de Staphylococcus coagulasa negativo, 94 % de Bacillus spp., 99% de Propionibacteriun acnes, 79% de Corynebacterium spp., 50% de Clostridium perfringens y 48% de Streptococcus viridans aislados de un sólo hemocultivo, corresponden a contaminaciones. Sin embargo, estos pueden ser considerados patógenos cuando se aíslan en hemocultivos múltiples, cuando corresponden a pacientes inmunosuprimidos o a pacientes portadores de dispositivos protésicos como catéteres venosos centrales, prótesis ortopédicas, prótesis vasculares o válvulas de derivación ventrículo-peritoneal.

Si el microorganismo no es de la piel se considera como bacteriemia verdadera cuando se aísla el mismo microorganismo en varios hemocultivos.

Cuando asistimos a la presencia de bacteriemias por más de un agente, deberemos utilizar los mismos criterios antes mencionados para cada microorganismo aislado, para así decidir si constituyen o no verdaderos patógenos. En situaciones tales como abscesos intra abdominales, infecciones de catéteres, neutropénicos febriles con mucositis intensa o grandes quemados, no es infrecuente aislar más de un agente en hemocultivos. Sin embargo, en la gran mayoría de las situaciones clínicas, las bacteriemias o fungemias son por un microorganismo único. Por último, en un cuarto a un tercio de los episodios de bacteriemia, no existe un foco clínico evidente, lo cual obligará a la búsqueda sistemática de la fuente de infección. Ello es muy importante, por la necesidad de planificar la duración del tratamiento (ej. Endocarditis infecciosa) y también para determinar si existen focos supurados que requieran de procedimientos de drenaje adicionales a la terapia antimicrobiana

       7.Signos de alarma

Si bien no son signos de alarma clínicos, se deben enviar al Laboratorio de Referencia del Instituto de Salud Pública en caso de aislamiento de bacterias como: Salmonella spp., Brucella, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae provenientes de cuadros invasores, Haemophilus influenzae, Leptospira (solo muestras de suero), para confirmación y vigilancia epidemiológica de acuerdo a lo indicado en el reglamento N° 712 sobre notificación de enfermedades transmisibles.

         8.Riesgos

No se describen

1. Bibliografía

http://www.ispch.cl/lab_sal/doc/proc_emo.pdf

1.- Definición del exámen

La Detección de antígeno de Cryptococcus (CrAg) es un exámen que evalúa la presencia de polisacáridos capsulares del microorganismo en sangre o en líquido cefalorraquídeo (LCR), y se realiza mediante análisis bajo técnicas de inmunodiagnóstico (Aglutinación en Látex, ELISA, LFA).

Además se realiza una correlación con estudio citoquímico e histológico, para lo que idealmente se realiza Tinción con Tinta China que permite la visualización del microorganismo en LCR.

2.- Forma de realización del examen

Se realiza a través del análisis de una muestra de LCR obtenida a través de una punción lumbar.

La detección del CrAg se realiza debido a la solubilización de los polisacáridos capsulares durante la infección en LCR, suero u orina, lo que puede ser detectado por inmunoensayos enzimáticos o por aglutinación de partículas de látex recubiertas en anticuerpos de estos polisacáridos .

La detección con Tinta China se realiza mediante la visualización microscópica directa del Cryptococcus a través de la tinción del LCR con Tinta China en un portaobjetos.

3.- Cuáles son las indicaciones del exámen

Detección de antígeno de Cryptococcus en LCR y en Tinta China

Ambos exámenes se utilizan para:

• Estudio de sospecha de Meningoencefalitis por Cryptococcus, ante la aparición de los siguientes síntomas o signos clínicos:
  • Cefalea.
  • Confusión.
  • Letargia.
  • Obnubilación.
  • Coma.
  • Temperatura normal o levemente elevada.
  • Nausea y Vómitos (con aumento de la presión intracraneana).
  • Fiebre y Rigidéz de nuca (con una respuesta inflamatoria agresiva; poco común).
  • Visión borrosa, fotofobia y diplopia.
  • Defectos auditivos, convulsiones, ataxia, afasia y movimientos coreoatetoides.

4.- Contraindicaciones del examen:

Cuando se sospecha Cryptococcosis del SNC, especialmente en pacientes quienes presentan déficit neurológico focal o una historia comatible con meningitis léntamente progresiva, se debe considerar la obtención de una tomografía compuada o resonancia magnética cerebral previo a la realización de la punción lumbar, debido a que si se identifica una masa cerebral, esta no debe ser realizada para obtener LCR; En este caso se debe derivar al paciente para evaluación por neurocirugía para realización de algún procedimiento alternativo.

5.- Resultado que entrega el exámen:

La deteccion de CrAG (+) en LCR apoya fuertemente el diagnóstico de meningitis por Cryptococcus.

En la tinción del LCR con Tinta China se observa la presencia del Cryptococcus.

6.- Interpretación del resultado de exámen:

La detección de CrAg en altamente sensible y específica en LCR y es comúnmente detectada por aglutinación en látex, y sus falsos positivos pueden ser por detección del hongo Trichosporon asahii o de la bacterias del género Stomatococcus y Capnocyphaga, pero estos son usualmente con títulos bajos. Una detección de antígenos en LCR en tìtulos > 1:1024 es un predictor de muerte durante las semanas iniciales de tratamiento.

En el caso de la detección del Cryptococcus bajo microscopía con tinción con Tinta China se puede objetivar la presencia de típicos organismos redondeados, encapsulados, con morfología de levaduras, consistente con cryptococcus en 60-80% de los pacientes

Fuente: Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA Mietzner TA; Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology, 25th Edition.

7.- Signos de alarma:

La detección de CrAg (+) en LCR o detección del microorganismo por Microscopía con Tinta China apoya fuertemente el diagnóstico de meningitis por Cryptococcus, y es evidencia suficiente para iniciar tratamiento en pacientes sintomáticos y/o con factores de riesgo que son consistentes con infección.

A pesar de los resultados de la microscopía con Tinta China, siempre debe solicitarse CrAg en sangre y LCR, además de la realización de cultivos para Cryptococcus.

8.- Riesgos del examen

Los riesgos de examen provienen de las complicaciones de la realización de una Punción lumbar, los cuales son:

• Cefalea post-PL
• Punción hemorrágiaca
• Punción seca
• Infección
• Hemorragia
• Disestesia
• Hernia Cerebral Post-PL

9.- Bibliografía

1. Cox, G, MD, et al. Epidemiology, clinial manifestations, and diagnosis of Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in HIV-infected patients. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 29, 2016.)
2. King, J, MD, et al. (2016, February 29). Cryptococcosis. Retrieved August 29, 2016, from http://emedicine.medscape.com/article/215354-overview.
3. Brooks, G, Jawetz, E, Melnick, J and Adeberg, E. (2010). Jawetz, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. Stamford, CT: Appleton & Lange. Ch 45, Medical Micology.
4. Shlamovitz, G, MD. (2016, April 22). Lumbar Puncture. Retrieved August 29, 2016, from http://emedicine.medscape.com/article/80773-overview

Titulo: Pruebas de aglutinación para agentes de meningitis. Nivel: Interpreta y emplea. 

1.- Definición del exámen

Las pruebas de aglutinación de latex son exámenes que permiten identificar el agente etiológico en caso de meningitis bacterianas en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 2 horas). Se basa en la detección de antígenos bacterianos específicos (de la capsula o capa externa de la pared) que son liberados por las bacterias durante su desarrollo, que al contacto con las partículas de latex (previamente sensibilizadas por anticuerpos específicos), producen una reacción de aglutinación. 

2.- Forma de realización del examen

Se realiza a través del análisis de una muestra de líquido cefaloraquideo obtenida mediante punción lumbar.   

3.- Cuáles son las indicaciones del exámen

Este examen se realiza para el diagnóstico temprano de meningitis bacteriana. Si bien no reemplaza el diagnóstico mediante cultivo bacteriano, presenta la ventaja de ser más rápido y no alterarse en caso de que el paciente haya recibido antibióticos previamente. Este examen debe ser solicitado ante la sospecha de meningitis. Los signos y síntomas derivados de la irritación meníngea que nos orientan en sospechar esta entidad son: rigidez de nuca, signo de Brudzinski y signo de Kernig.

4.- Contraindicaciones del examen:

Por ser un procedimiento en que se necesita realizar una punción lumbar, tiene las mismas contraindicaciones que esta. Se dividen en:

a) Absolutas: edema, tumor cerebral y,

b) sospecha de hemorragia subaracnoidea, infección de tejidos en zona de punción, defectos en columna vertebra, transtornos de la coagulación o un número menor a 50.000/ µl de plaquetas.

5.- Resultado que entrega el exámen:

Los agentes que pueden detectar las pruebas de aglutinación van depender del kit que se utilice en el laboratorio correspondiente, aunque generalmente son los siguientes: E. coli K1, N. meningitidis A, B, C, D, Y, W135, H. Influenzae, S. pneumoniae, S. agalactiae.

6.- Interpretación del resultado de exámen:

Los resultados de este examen se informan como positivo o negativo según el agente que corresponda.

7.- Signos de alarma:

No olvidar los signos y síntomas meníngeos, pues la sospecha clínica inicial es esencial en el manejo posterior. La meningitis aguda es un cuadro que posee alta morbimortalidad, por lo cual las pruebas que nos permitan diagnosticarla precozmente influyen directamente en el pronóstico. No olvidar que el tratamiento antibiótico precoz se debe comenzar inmediatamente luego de la sospecha y se deben cubrir los agentes más probables según clínica, edad y co-morbilidades. Las pruebas de aglutinación de latex nos van a permitir detectar el agente etiológico con lo que podremos ir ajustando el esquema antibiótico según sea necesario.

8.- Riesgos del examen

Los riesgos se asocian a las complicaciones propias de la punción lumbar: cefalea, dolor de espalda en el lugar de la punción, dolor radicular.

9.- Bibliografía

1) Merino R, Gajewski P. Medicina Interna Basada en la Evidencia. 1ª ed. Polonia. Medycyna Praktyczna, 2015.

2) Del Valle M, Hanning S, Vial P. Identificación rápida del agente etiológico mediante prueba de aglutinación de látex en meningitis aguda bacteriana. Rev. Chil. Pediatr. 1985; 56 (3): 159-161.

1.- Definición del exámen

El estudio parasitológico de deposiciones es un exámen que identifica y diagnostica las principales enteroparasitosis. Se realiza a través de la extracción de una muestra de depósitos, pero puede efectuarse en forma excepcional en el líquido biliar o aspirado duodenal, esta muestra puede ser seriado (3 a 6 muestras), o de sólo una muestra (examen rápido y directo, utilizado en urgencias para pacientes inmunocomprometidos). Se pueden utilizar diversos métodos donde las técnicas de uso más habitual en Chile son: Teleman modificado, Burrows o PAF. Donde el objetivo principal es la visualización directa del parásito.

Ventajas:

No invasivo.

Permite el diagnóstico de laboratorio de la mayoría de las enteroparasitosis y algunas a histoparasitosis como la fascioliasis fascioliasis.

De bajo costo.

Relativamente simple.

Buena sensibilidad.

Desventajas:

Toma de muestras seriadas, implica excesivo tiempo consulta tiempo consulta-resultado.

Altamente dependiente del operador.

Extenuante observación microscópica.

2.- Forma de realización del examen

Se realiza a través del análisis de 3 deposiciones día por medio, en urgencias o deposiciones disentéricas 1 muestra. Tomar más de una muestra aumenta considerablemente las posibilidades de encontrar.

• Muestras frescas: se estudian muy escasamente, sirven para detectar parásitos vivos (trofozoitos de E. histolytica) o practicar algún método de cultivo ( Strongyloides).
• Muestras preservadas: son la gran mayoria. Es el procedimiento más recomendado. Conservan los parásitos, impiden el deterioro de la muestra (inactivan proteínas como las enzimas coagulándolas.

Reactivo base: Formalina. Concentración habitual al 5-10%, Importante: es tóxico.

ü  Tipos :

ü  Formol-sal (el más simple, contiene formalina y cloruro de sodio).

ü  P.A.F (de mejor calidad para preservar trofozoitos, pero de mayor costo, contiene fenol, alcohol etílico y formalina en solución isotónica).

La visualización de la muestra es analizada macroscópicamente (visualización directa) o microscópica( a través de una muestra obtenida por métodos Teleman modificado(más usado en chile), Burrows o PAF a través de microscopia óptica.

• Macroscópica: sirve para constatar algunas características físicas de las deposiciones, como consistencia o presencia evidente de sangre mucosidades o restos de alimentos sin digerir. Permite la detección de algunos gusanos (Ascaris, Enterobius) o parte de estos como proglótidas de Taenia
• Microscópico: protozoos, huevos y larvas de helmintos.

Consideraciones:

• Sirven las emitidas a cualquier hora del día.
• Recolectarla en un recipiente limpio y seco.
• En lactantes (del pañal, pero recién emitidas)

No sirven:

• Las mezcladas con orina
• Que contenga bario, material radiográfico, purgantes oleosos, antibióticos o antiparasitarios

TABLA 1 tecnicas para cada agente etiológico. (*) deben ser pedidos por médico.

3.- Cuáles son las indicaciones del exámen

Este examen se utiliza para:

Enterobiosis (Enterobios vermicularis)

Ascariosis (áscaris lumbicoides)* es de elección

Tricocefalosis(Tricuris trichiura)* de elección

Estrongiloidosis(Strongyloides stercolaris)* de elección

Himenolepiosis(hymenolepis nana)* de elección

Teniosis(teniosis saginata, Teniosis solium)

Difilobotriosis(Diphyllobothrium latum)

Amebiosis(Entamoeba histolytica)* de elección

Giardiosis(giardia intestinalis)* eleccion

Blastocistosis(Blastocystis Hominis)* de elección

Criptosporidiosis(Cryptosporidium spp)* de eleccion

Isospoosis(Isospora belli)* de elección

II.- Estudio de los siguientes síntomas o signos clínicos:

Diarrea crónica, disentería en inmunocomprometidos.

4.- Contraindicaciones del examen:

No existen contraindicaciones.

5.- Resultado que entrega el exámen:

Enterobiosis (Enterobios vermicularis): visualización de los huevos, pero debemos recordar que el examen de elección es el test de Graham, no siendo EPSD un buen método.

Ascariosis (áscaris lumbicoides): se observan Huevos.

Tricocefalosis(Tricuris trichiura): se observan huevos característicos.

Estrongiloidosis(Strongyloides stercolaris): se observan larvas microscópicas.

Himenolepiosis(hymenolepis nana): huevos característicos con aspecto de huevo frito.

Teniosis(teniosis saginata, Teniosis solium): se observan huevos de taenia sp que solo indica que está infectado con una taenia pero no se puede diferenciar entre T. solium y T saginata.

Difilobotriosis(Diphyllobothrium latum): Visualización de huevos.

Amebiosis(Entamoeba histolytica): visualización de huevos

Giardiosis(giardia intestinalis): trofozoitos y quistes.

Blastocistosis(Blastocystis Hominis): Formas vacuoladas

Criptosporidiosis(Cryptosporidium spp): ooquistes con tinción de Ziehl Neelsen

Isospoosis(Isospora belli): ooquistes con tinción de Ziehl Neelsen o técnicas de flotación.

6.- Interpretación del resultado de exámen:

En encontrar parasitos en deposiciones es patognomónico de infección por lo que debe empezar tratamiento. Según parasito encontrado iniciar tratamiento:

Albendazon o mebendazol: Enterobiosis, Ascariosis, Tricocefalosis, Estrongiloidosis

Prazicuantel: Himenolepiosis, Teniosis, Difilobotriosis(Diphyllobothrium latum)

Metronidazol: Amebiosis,Giardiosis, Blastocistosis

Nitozoxanida: Criptosporidiosis

Cotrimozacol: Isospoosis

7.- Signos de alarma:

Criptosporidiosis(Cryptosporidium spp) y Isosporosis(Isospora belli) considerar compromiso inmune.

8.- Riesgos del examen

No existen riesgos

9.- Bibliografía

Apunte equipo docente, parasitología médica, AVE medicina 2014

Examen parasitológico seriado de deposiciones fundamentos teóricos.

1.- Definición del exámen

El cultivo de heridas o absceso es un exámen que permite detectar la presencia de baterías u hongos, se realiza mediante la extracción de una muestra, su siembra en un medio de cultivo, tinción gram y visualización microscópica, y posteriormente un antibiograma para determinar sensibilidad antibiótica.

2.- Forma de realización del examen

Heridas: Se realiza a través de una torula la cual debe muestrear un área de aproximadamente 1 cm2 de los bordes de la herida o de la base de la lesión. No se debe frotar con fuerza para evitar el sangrado. En el caso de heridas muy secas, se recomienda impregnar la torula con suero salino estéril antes de realizar la toma. Se recomienda que la torula sea de alginato. Se enviar en un medio de transporte como el medio sturart.

Abscesos: se recomienda aspirar el absceso con jeringa y aguja, preferiblemente a través de una zona de piel sana. Si así no se obtuviera una muestra, se puede inyectar suero salino estéril y volver a aspirar. Una vez realizada la aspiración se debe expulsar el aire, tapando la aguja con una gasa estéril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles. A continuación, se debe cambiar la aguja por otra punta estéril e inocular el contenido, previa desinfección del tapón de goma, en un medio de transporte como tiogliconato.

Posterior a esto las muestras deben sembrarse en un periodo no mayor a 24 hrs en medios específicos y no mayor a 1 hr en medios de transportes estériles. Los medios de cultivos usados son: agar sangre, agar chocolate, agar MacConckey y agar tiogliconato. Posteriormente son teñidos con tinción Gram para ver la morfología.

En chile los cultivos realizados son cualitativos, los cultivos cuantitativos tienen altos costos.

Es importante que al momento del examen la herida se debe lavar por arrastre para luego tomar la muestra.

3.- Cuáles son las indicaciones del exámen

Infecciones de herida quirúrgica

Infecciones de mordeduras

Infecciones de quemaduras

Infecciones de ulceras por presión

Infección pie diabético

Faceitis necrotizante

Celulitis purulenta

II.- Estudio de los siguientes síntomas o signos clínicos:

dolor, hinchazón, calor o enrojecimiento alrededor de la herida, secreción de un líquido de olor desagradable o pus, fiebre, sensación de malestar general, si la infección se ha diseminado o si ha estado presente por algún tiempo

4.- Contraindicaciones del examen:

Este examen no tiene contraindicaciones

5.- Resultado que entrega el exámen:

El resultado del medio de cultivo para expectoración será la presencia de bacteria (+) o no(-) de manera cualitativa, y además el antibiograma su respectiva sensibilidad.

En la tabla N°1 Se muestran las distintas bacterias que da resultado el examen según batería básica de cultivos.

En la tabla N°2 se muestran algunos medios de cultivo específicos para algunas baterías las cuales al momento de pedir el examen deben ser especificadas.

Cultivos específicos

6.- Interpretación del resultado de exámen:

La interpretación del resultado siempre debe estar en correlación con la clínica del paciente, el uso previo de antibióticos, el origen de la herida, el antibiograma siempre se debe tener en cuenta la penetrantica que tiene el antibiótico a los tejidos.

7.- Signos de alarma:

infecciones polimicrobianas y anaerobios en un contexto de fasceitis necrotizante siempre es un factor de riesgo ya que contempla la intervención de urgencia quirúrgica

infecciones por hongos ya que generalmente se da en pacientes inmunodeprimidos

8.- Riesgos del examen

No presenta riesgos

9.- Bibliografía

Cercenado E; Cantón E, Diagnóstico microbiológico de las infecciones de piel y tejidos blandos 2 0 0 6

Manual microdiagnostica tercera edición disponible en http://www.lablinsan.cl/manual/MANUAL_PARTE_1.pdf

1.- Definición del exámen

El cultivo de expectoración es  una herramienta para el diagnóstico etiológico de enfermedades del árbol bronquial inferior, pues permite identificar bacterias u hongos en secreción del árbol bronquial inferior, a través de un cultivo, visualización microscópica, y posteriormente un antibiograma para determinar sensibilidad.

2.- Forma de realización del examen

Se realiza a través del análisis de una muestra de expectoración obtenida a través de una tos profunda, no saliva. La expectoración se recoge en un recipiente estéril que es proporcionado por el laboratorio.

Generalmente, el primer paso en el análisis de rutina de una muestra de esputo es realizar una tinción de Gram que será fundamental en determinar si la muestra es apta para el cultivo.

A continuación, la muestra se coloca en un medio nutritivo que dentro de la batería básica esta: Agar sangre, Agar mac Conkey, Tioglicolato, Agar chocolate. Estos se incuban a 35° 48 hrs. Los medios nutritivos estimulan el crecimiento de las bacterias presentes, lo que permite la aplicación de pruebas adicionales y visualización bajo microscopio.

Se recomienda lavarse los dientes y enjuagarse la boca con agua antes de la recogida de la muestra y evitar comer ningún alimento durante 1-2 horas antes de la recoger la muestra.

Según sospecha diagnostica medico puede pedir otros medios de cultivo.

3.- Cuáles son las indicaciones del exámen

Este examen se utiliza para:

1. Estudiar agentes involucrados en neumonía
2. Bronquitis bacteriana
3. Reagudización de epoc
4. Reagudización de fibrosis quística

II.- Estudio de los siguientes síntomas o signos clínicos:

Síndrome febril, sudoración nocturna, anorexia, baja de peso, tos productiva o irritativa, hemoptisis, disnea, dolor torácico.

4.- Contraindicaciones del examen:

No tiene contraindicaciones

5.- Resultado que entrega el exámen:

El resultado del medio de cultivo para expectoración será la presencia de bacteria (+) o no(-) de manera cualitativa, y además el antibiograma su respectiva sensibilidad.

En la tabla N°1 Se muestran las distintas bacterias de bacteria que dar de resultado este examen según batería básica de cultivos.

En la tabla N°2 se muestran algunos medios de cultivo específicos para algunas baterías las cuales al momento de pedir el examen deben ser especificadas.

Cultivos específicos

6.- Interpretación del resultado de exámes:

Para interpretar este examen hay que tener algunas cosas en consideración:

1.- La sesibilidad es 45-60%y la especificidad es de 60%. Por lo que es importante que una muestra negativa no nos va a descartar una infección, tampoco una muestra positiva por lo que los resultados siempre deben estar en correlación con la clínica del paciente.

2.- El tracto respiratorio alto, hasta el nivel de la faringe es el origen de la gran mayoría de las contaminaciones de muestras. La flora normal de la oronasofaringe incluye 200 especies de anaerobios, anaerobios facultativos y bacterias aerobias. El árbol traqueobronquial es normalmente estéril o posee una escasa contaminación en pacientes sanos. La frecuencia de colonización y la concentración de microorganismos aumentan en pacientes con enfermedades bronquiales crónicas, neoplasmas broncogénicos, aspiración crónica, traqueotomía, o intubación endotraqueal

3.- La terapia antimicrobiana reduce la posibilidad de aislar bacterias susceptibles de cualquier muestra de espectoración.

4.- Hay microorganismos que siempre son considerados patógenos, cualquiera sea el origen de la muestra. Estos microorganismos incluyen: Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, hongos patógenos como Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma. La mayoría de los virus respiratorios y Legionella spp.

6.- el antibiograma nos muestra la sensibilidad de las distintas bacterias pero siempre tenemos que tener en consideración la cantidad de antibióticos que llega al tejido.

7.- En resultados negativos con sospecha clínica persistente, buscar infecciones con cultivos específicos.

7.- Signos de alarma:

Infecciones por hongos el paciente puede tener compromiso inmunológico.

Infecciones por micoplasma realizar cultivo de koch por posible tuberculosis

8.- Riesgos del examen

No

9.- Bibliografía

– Meseinger Peinado M.Diagnóstico microbiológico de las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior 2 0 0 7

-Manual microdiagnostica tercera edición disponible en