Síndrome Hemorragíparo
29/06/2016
Síndrome Hemorragípero
Generalidades
Los fenómenos hemorrágicos pueden ser resultado de un proceso patológico localizado o de un trastorno de la hemostasia que puede involucrar una etapa primaria o endotelio-plaquetaria (1), una etapa plasmática que involucra factores de la coagulación (2) o una etapa de resolución que involucra el proceso de fibrinolisis (3). Ver Tabla 1.
Tabla 1
Enfermedades Hemorrágicas
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(2) Hemostasia Secundaria |
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•Alteraciones cuantitativas de las plaquetas |
• Déficit en la síntesis de factores de coagulación |
(2) Trastornos de la Fibrinólisis
La aproximación inicial al paciente que sangra se inicia con una cuidadosa historia clínica, considerando la variabilidad que existe en la percepción de hemorragia que existe en los seres humanos. Algunas características clínicas nos pueden orientar a trastornos de la hemostasia primaria o secundaria tales como la
presencia de hemorragias en piel (petequias, equimosis), región gingival (gingivorragia), nasal (epistaxis), tracto gastrointestinal y genitourinario, además de presentar hemorragias leves e inmediatas post eventos quirúrgicos nos orienta hacia un defecto plaquetario. En cambio hemorragias profundas como en articulaciones (hemartrosis), hemorragias con compromiso visceral y músculos (hematomas musculares ejemplo hematoma del psoas) nos orienta hacia un trastorno o déficit de factores de la coagulación.
Características clínicas que pueden orientar al origen del trastorno:
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A defecto plaquetario: Presencia de hemorragias en:
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A trastornos de factores de la coagulación:
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En la historia clínica se debe interrogar sobre la fecha de inicio de eventos hemorrágicos, comportamiento hemorrágico post extracciones dentales o cirugías, en la mujer las características de cantidad y duración de sus ciclos menstruales. En relación con sus antecedentes mórbidos consultar por enfermedades hepáticas, tiroideas y renales así como antecedentes de anemia ferropriva. Un elemento a destacar es sobre el antecedente de consumo de drogas y medicamentos especialmente el uso de AINES que pueden explicar la causa de la hemorragia. La presencia de Melena, hematuria y menometrorragia obliga a descartar inicialmente causas orgánicas estructurales y luego pensar en un trastorno de la hemostasia.
Una enfermedad congénita de la hemostasia es sospechada cuando existe historia precoz de hemorragias y antecedentes familiares dado su patrón hereditario.( Tabla 2)
La prevalencia es conocida para algunas enfermedades hemorragíparas, siendo la enfermedad de von Willebrand la más frecuente alteración congénita de la hemostasia con un 1 %, así mismo los defectos congénitos de factores de la coagulación tienen estudios de prevalencia conocidos como se observa en la tabla 2. Un estudio reciente realizado en un grupo de 280 pacientes con hemorragias muco cutáneas congénitas, se logra determinar por alteraciones del laboratorio a un 40% con alguna patología reconocida de la hemostasia, siendo el 60% restante una enfermedad hemorrágica de causa desconocida pese a realizar un estudio de laboratorio completo.
Tabla 2
Enfermedades congénitas de la hemostasia
| Enfermedad congénita | Factor deficiente | PT | TTPA |
| Hemofilia A | Factor VIII | Normal | Prolongado |
| Hemofilia B | Factor IX | Normal | Prolongado |
| Hemofilia C | Factor XI | Normal | Prolongado |
| De von Willebrand | Factor de von Willebrand | Normal | Normal o prolongado |
| Factor VII | Prolongado | Normal |
Características de enfermedades endotelio-plaquetarias (hemostasia primaria)
Son denominadas como síndromes purpúricos que pueden ser clasificadas como púrpura verdadero (por defectos de la hemostasia) ya sea cuantitativos o cualitativos, púrpura vascular como por ejemplo vasculitis y secundario a drogas y patologías no purpúrica que simula púrpura como telangiectasia hereditaria de Rendu-Osler-Weber o síndrome de CREST.
Los síndromes purpúricos se caracterizan fundamentalmente por hemorragias cutáneas como petequias que son pequeñas hemorragias capilares asintomáticas y no palpables que se ubican en zonas de presión venosa aumentada y que respetan la planta de los pies debido a protección ejercida por el tejido subcutáneo en esa zona. Equimosis que son hemorragias superficiales, pequeñas de color morado sin relación con fenómenos traumáticos. Y de mucosas, las que se manifiestan como epistaxis, gingivorragias o hemorragias bulosas en mucosa oral. En mujeres es común la presencia de menorragias que es un flujo menstrual abundante con duración mayor de tres días y metrorragias que son hemorragias entre los periodos menstruales. Entre un 15 a 20 % de las mujeres con menometrorragias tienen algún tipo de enfermedad hemorragípara como por ejemplo enfermedad de Von Willebrand.
Tabla 3
Enfermedades endotelio-plaquetarias
| Clasificación | Características |
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Características de enfermedades con trastorno de la fase plasmática o de coagulación (hemostasia secundaria)
Es la presencia de equimosis y hematomas grandes, palpables y profundos. La existencia de hemartrosis orienta claramente a un trastorno severo congénito de la coagulación como hemofilias. Las hemorragias post eventos quirúrgicos suele ser extensa y en ocasiones puede ser tardía debido a la indemnidad de la cantidad y función plaquetaria
Laboratorio
Una vez realizada la historia clínica, disponemos de una serie de exámenes para estudiar la hemostasia que debe ser usado con criterio clínico y dependiendo de los hallazgos en la historia clínica y en el examen físico. Generalmente la solicitud de exámenes cumple los propósitos de ser de screening general o para definir una anormalidad especifica de la hemostasia primaria o secundaria. (Tabla 4)
La solicitud de estos exámenes tiene como objetivo generalmente evaluar a un paciente que sangra, monitorizar la terapia anticoagulante y como screening preoperatorio. Para entender los resultados de estos exámenes y tomar una conducta cuando estos salen alterados se requiere un entendimiento panorámico sobre el sistema hemostático.
Tabla 4
Estudio básico de hemostasia para enfermedades hemorrágicas
Recuento de plaquetas
Tiempo de sangría
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial activado
Generalidades sobre el sistema hemostático
Cuando ocurre una injuria vascular y ocurre una rotura del endotelio se desencadena una respuesta amplia y compleja que se ha clasificado sólo con fines didácticos en respuesta hemostática primaria y secundaria, ya que esto no ocurre en la realidad en etapas sino que en forma simultánea.
En la hemostasia primaria ocurren los siguientes eventos; vaso espasmo, exposición del colágeno subendotelial llevando a adhesión plaquetaria mediado por el factor de Von Willebrand y una fase de activación y agregación plaquetaria llevando a la formación de un tapón plaquetario. En la hemostasia secundaria el factor tisular sub endotelial es expuesto y desencadena la cascada de la coagulación y la formación de coagulo hemostático de fibrina. (Figura 1)
Figura1
Cascada de coagulación
Tabla 5
Hemostasia primaria y secundaria
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Hemostasia primaria
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Hemostasia secundaria
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Tiempo de protrombina: es una medida de la integridad de la vía extrínseca y vía final común. Representa el tiempo en segundos en que el plasma del paciente forma el coágulo después de la adición de calcio y un activador de la vía extrínseca (tromboplastina). Deficiencia en factores que intervienen en la vía extrínseca (Factor VII) y vía final común (Factores V, X, II y Fibrinógeno) producen una prolongación del tiempo de protrombina. Para minimizar las diferencias entre los laboratorios de la sensibilidad a la tromboplastina se ha introducido el INR (Radio normalizado internacional).
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): Es una medida de la integridad de la vía intrínseca (Kininógeno de alto peso molecular, Prekalicreína, Factores XII, XI, IX,VIII) y de la vía final común (Factores V, X, II y Fibrinógeno). Representa el tiempo en segundos en que el plasma del paciente forma el coágulo después de agregar fosfolípidos, calcio y un activador de la vía intrínseca.
Si existe una alteración de la Protrombina o del TTPA previo a la continuación de estudio, se debe descartar el uso de terapia anticoagulante y la presencia de daño hepático que conocidamente altera estos exámenes. Además se debe descartar artefactos como muestras de pacientes con eritrocitosis o sueros lipémicos e ictéricos que prolongan estos tests. Si la muestra repetida permanece alterada y se ha descartado las razones anotadas previamente se procede a realizar un estudio o prueba de mezcla con plasma normal. (Figura 2)
Figura 2
Prueba de mezcla con plasma normal: En general es un examen de resorte del especialista, consiste en una mezcla 1: 1 entre el plasma del paciente y plasma normal, y se repite el test alterado ya sea Protrombina o el TTPA. Si la prueba corrige o se normaliza significa la presencia de un déficit de algún factor de la coagulación. Si la prueba no corrige significa la presencia de un inhibidor ya sea medicamentos, Inhibidores directos específicos como anti Factor VIII o inhibidores inespecíficos como anticuerpos antifosfolípidos.
En caso de pacientes con síndrome hemorragíparo y TTPA prolongado que corrige con la prueba de mezcla, con protrombina normal se debe buscar algún factor deficitario de la vía intrínseca, específicamente factor VIII, IX y XI. Otros factores involucrados en la vía intrínseca como Kininogeno de alto peso molecular (HMWK), prekalicreína (PK) y Factor XII pese a su deficiencia y alteración del TTPA no provocan hemorragias. Además algunos tipos de E de V. Willebrand pueden dar este patrón.
En caso de pacientes con síndrome hemorragíparo y Tiempo protrombina prolongado que corrige con prueba de mezcla, con TTPA normal se debe buscar algún factor deficitario de la vía extrínseca, específicamente factor VII. La deficiencia de factores que son vitamina K dependientes (factores II, VII, IX y X) prolongan el Tiempo de protrombina (por déficit de factor VII sumado a déficit de factor II y X) que se observa en pacientes con baja ingesta alimentaria y en pacientes que usan anticoagulantes orales.
En caso de pacientes con síndrome hemorragíparo y prolongación del tiempo de protrombina y TTPA puede deberse a deficiencia de factores en todas las vías. En la practica clínica se observa debido a dosis supra terapéuticas de anticoagulantes, intoxicaciones con venenos anticoagulantes, enfermedad hepática severa y coagulopatías de consumo. (Tabla 6)
Tabla 6
| PT | TTPA | Causa |
| Prolongado | Normal |
Congénito: Deficiencia de factor VII |
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Adquirida: Deficiencia de vitamina k Enfermedad hepática Administración de TACO Inhibidor del factor VII |
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| Normal | Prolongado |
Congénito: Deficiencia de vWF Deficiencia de factores VIII, IX, XI, XII |
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Adquirida: Administración de heparina Inhibidores de vWF o VII, IX, XI, XII |
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| Prolongado | Prolongado |
Congénito: Deficiencia de protrombina, fibrinógeno o factores V o X Deficiencia combinada de factores |
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Adquirida: Enfermedad hepática CID Dosis supra terapéuticas de TACO Inhibidores de protrombina, fibrinógeno o factor V o X |
Tiempo de sangría: Es un test para evaluar la integridad vascular, plaquetas y la formación del coagulo de fibrina. Tiene baja sensibilidad y especificidad debido a su modificación por múltiples factores desde una mala técnica de realización del examen, uso de terapia anti plaquetaria o una enfermedad de la hemostasia como la enfermedad de Von Willebrand. Por lo que se ha sugerido que en ausencia de historia clínica de hemorragias, el tiempo de sangría no es predictor de hemorragias durante la cirugía, llevando a una progresiva discontinuación de este examen como evaluación preoperatoria. Se ha descrito el PFA 100 (Analizador función plaquetaria) que se prolonga en las alteraciones de la hemostasia primaria, como una alternativa al tiempo de sangría dado su mejor reproducibilidad, sin embargo, no ha demostrado una mayor sensibilidad par la detección de EvW tipo 1 aunque si para las otras variantes de la enfermedad.
Enfermedad de Von Willebrand
Es la más común de las enfermedades hemorrágicas congénitas con una prevalencia estimada de un 1 %. Es una enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria, de tipo autosómico dominante, causada por una disminución cuantitativa o funcional del factor von Willebrand (FvW). El factor de Von Willebrand es sintetizado por las células endoteliales y megacariocitos y almacendo en los cuerpos Weibel-Palade de las células endoteliales y los gránulos alfa de las plaquetas, tiene como función participar de la unión del colágeno al receptor plaquetario GPIb, por lo que su alteración produce un defecto de adhesión plaquetaria y cuando su déficit es severo una disminución del Factor VIII ya que el FvW une, estabiliza y transporta al factor VIII coagulante, además se une a al complejo de glicoproteínas IIb-IIIa lo que facilita la agregación plaquetaria. Se ha clasificado en tres tipos. Tipo 1 es la más frecuente con disminución cuantitativa parcial de FvW, Tipo 2 con defectos cualitativos de FvW y el tipo 3 con ausencia total de FvW. La frecuencia y gravedad de las hemorragias mucocutáneas son muy variables. La mayoría de los pacientes se presentan con un síndrome hemorragíparo muco-cutáneo leve a moderado. La epistaxis constituye el síntoma más frecuente, generalmente espontánea, que ha requerido taponamiento o cauterización. En las mujeres es frecuente las menometrorragias y hemorragias post parto. Característicamente los síntomas tienden a disminuir después de la pubertad. El laboratorio puede mostrar una prolongación del tiempo de sangría, aunque resultados normales no descartan la enfermedad. Algunos tipos de EVW pueden prolongar el TTPA debido a que el Factor VW protege de la inactivación al Factor VIII y si esta disminuido el FvW también disminuye el Factor VIII. Ante la sospecha de la enfermedad solicitar estudio complejo factor VIII para valorar alteraciones cuantitativas y cualitativas del Factor de Von Willebarnd. El manejo terapéutico incluye liofilizados Factor VIII que contengan cantidades suficientes de FvW (ejemplo Humate-P,Alphanate), crioprecipitados o DDAVP (Desmopresina que estimula la formación endógena de FvW).
Tabla 7
Enfemerdad de Von Willebrand
| Tipos | Clínica | Laboratorio | Tratamiento |
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Tipo 1:
Tipo 2: defecto cualitativos de FvW, tiene hemorragias más intensas Tipo 3: ausencia total de FvW |
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Hemofilias
Enfermedad hereditaria recesiva de la coagulación, ligada al cromosoma X, si embargo, hasta un 30-40 % de los pacientes no tienen una historia familiar de hemorragias por lo que se supone una mutación espontánea, están caracterizadas por una alteración en la hemostasia secundaria, pueden ser de tres tipos:
- Hemofilia A: es la más frecuente, 1 de cada 10000 nacidos vivos y se debe a el déficit de factor VIII.
- Hemofilia B, 1 de cada 30000 nacidos vivos, que se debe a déficit de factor IX.
- Hemofilia C, que se caracteriza por déficit de factor XI (muy rara; en Chile se han comunicado sólo dos casos).
Los síntomas de la hemofilia están dados por las hemorragias, siendo lo más característico la hemartrosis. Además se pueden producir hematomas profundos, hemorragia quirúrgica, alveolorragia, epistaxis. Un elemento importante es la hemorragia craneana que es la principal causa de muerte en los pacientes hemofílicos. El traumatismo puede ser de bajo impacto. Se clasifican en leves, moderadas y severas dependiendo del porcentaje de déficit del factor. Ver Tabla 8. En el laboratorio se sospecha con TTPA prolongado y se confirma con la medición del factor deficitario. En relación con la terapia puede usarse en forma profiláctica y manejo de la hemorragia aguda. El tratamiento de elección son los liofilizados, aunque históricamente se han usado los crioprecipitados y el plasma fresco.
Tabla 8:
Clasificación hemofilias
| F.VIIIc % | F.IX % | Hemorragia | ||
| Hemofilia A | Grave | <1 | 100 | +++ |
| Moderada | 1-4 | 100 | + | |
| Leve | 5-25 | 100 | (+) | |
| Hemofilia B | Grave | 100 | <1 | +++ |
| Moderada | 100 | 1-4 | + | |
| Leve | 100 | 5-25 | (+) |
Tabla 9
Hemofilias
| Tipos | Clínica | Tratamiento |
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Hemofilia A:
Hemofilia B: se debe a déficit de factor IX Hemofilia C: déficit de factor XIà muy rara |
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puede usarse de manera profiláctica o para el manejo de la hemorragia aguda
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Trombocitopenias
Las plaquetas son definidas como fragmentos citoplasmáticos derivadas de los megacariocitos de la medula ósea. La producción y liberación de las plaquetas es controlada por la trombopoyetina. Permanecen en circulación por 8 a 10 días. El recuento normal plaquetario varia entre 150000 y 400000 / μL. Se define trombocitopenia cuando cae el recuento plaquetario bajo 150000 / μL Se puede enfocar el estudio de la trombocitopenia en relación con su etiología ya sea por una disminución de la producción plaquetaria como ocurre en casos de aplasia medular o infiltración leucémica o por un aumento de la destrucción plaquetaria que puede ser Inmune como en los casos de Púrpura trombocitopénico Idiopático o No inmune como en los casos de Hiperesplenismo o Púrpura trombocitopénico trombótico. Ver Tabla 9
Tabla 10:
Clasificación trombocitopenias
| Por producción disminuida | Destrucción plaquetaria aumentada Inmune | Destrucción plaquetaria aumentada No inmune |
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Trombocitopenias por disminución de la producción plaquetaria: En estas condiciones la medula ósea por diferentes razones es incapaz de mantener un recuento plaquetario normal. Ocurre en neoplasias hematológicas como Leucemias agudas y síndromes mielodisplásicos o No hematológicas por infiltración medular. También se observa en síndromes de falla medular como la anemia aplástica. Es frecuente de observar en pacientes que han recibido tratamiento con quimioterapia o radioterapia que destruyen las stem cell. Deficiencias nutricionales que provocan anemia megaloblásticas como déficit de Vitamina B12 y ácido fólico pueden presentarse con diferentes citopenias incluida la trombocitopenia. El alcohol induce supresión medular y puede provocar directamente trombocitopenia a lo que se suma el efecto de hiperesplenismo en los pacientes con Daño hepático crónico. Causas hereditarias son raras como la trombocitopenia amegacariocítica.
Trombocitopenias por aumento de la destrucción plaquetaria de causa inmune:Debido a sensibilización de las plaquetas por autoanticuerpos IgG e IgM que reaccionan con sitios antigénicos como receptor Gp IIb/IIIa en los casos de PTI o aloantígenos en púrpura post transfusionales.
Púrpura trombocitopénico idiopático: Puede ser agudo (menor de 6 meses) o crónico (mayor de 6 meses) En adultos existe un peack de incidencia entre los 20 a 40 años y una relación entre mujeres y hombres de 5:1 Se presenta clínicamente en forma asintomático y descubierta como una trombocitopenia aislada en un examen de sangre de rutina o como un síndrome purpúrico. El examen físico revela signos de hemorragia (petequias, equimosis) La presencia de esplenomegalia obliga a buscar otras causas de trombocitopenia.
Laboratorio: El hemograma muestra sólo trombocitopenia, a excepción de anemia en casos de sangrado significativo, el mielograma no es necesario para el diagnóstico, aunque se sugiere realizarlo si se planea una esplenectomia o existe sospecha de otra enfermedad hematológica. La realización de anticuerpos antiplaquetarios no es recomendada debido a que carece de sensibilidad y especificidad. Lo que es muy importante es descartar causas secundarias de PTI como otras enfermedades hematológicas ya sea Leucemia linfática crónica o Linfoma No Hodgkin (Hemograma completo y análisis de extendido periférico, descartar adenopatías), Infecciosas (VIH) y Autoinmunes (ANA, FR). Además en pacientes con antecedentes de trombosis o Abortos descartar síndrome antifosfolípidos (Anticoagulante lúpico, anticardiolipinas). Mención especial merece la trombocitopenia inducida por drogas por lo que deben ser interrogadas en la anamnesis, que puede tener un efecto directo a escala medular o por mecanismos inmunológicos. Las drogas que comúnmente causan trombocitopenia incluye: Quinina y quinidina, heparina, ranitidina, sales de oro ácido valproico,penicilinas y sulfonamidas.
Tratamiento: No todos los pacientes requieren tratamiento, esto va a depender de la sintomatología hemorrágica, el recuento plaquetario y las condiciones del paciente. Es muy distinto un paciente de 20 años, atleta con un recuento de 20000 plaquetas que intentaríamos iniciar un tratamiento precoz a otro paciente de 75 años, jubilado con actividad mínima y sin síntomas hemorrágicos pese a que tenga las mismas 20000 plaquetas. La terapia inicial usualmente son corticoides (Prednisona 1 mg/Kg), respondiendo a esta terapia un 70-80 % de los pacientes, sin embargo sólo un 10 a 20 % mantienen remisiones prolongadas lo que obliga a buscar otras alternativas de tratamiento como esplenectomia (previo vacunación antineumocócica) logrando remisiones prolongadas en la mayoría de los pacientes, sin embargo, un 20-25 % fracasa la terapia con esplenectomia y se debe recurrir a diferentes opciones terapéuticas como pulsos de dexametasona, inmunosupresores como vincristina, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A. En casos agudos con riesgo vital o hemorragia craneana o preoperatorio se puede indicar inmunoglobulina endovenosa. Recientemente se ha utilizado anticuerpo monoclonal Anti CD 20 (Rituximab) con resultados promisorios.
Trombocitopenias por aumento de la destrucción plaquetaria de causa no inmune: Incluye varias causas como Coagulación intravascular diseminada con trombocitopenia por consumo plaquetario, Hemangioma gigante cavernoso con trombocitopenia por secuestro diagnosticado en la infancia, cirugía cardiaca con perfusión extracorpórea con trombocitopenia multifactorial dada por hemodilución y daño plaquetario por sistema de circulación extracorpórea, Hiperesplenismo como ocurre en los casos de daño hepático crónico con trombocitopenia generalmente leve a moderada y sin sintomatologíaa hemorrágica.y finalmente Púrpura Trombocitopénico Trombótico/ Síndrome Hemolítico Urémico (PTT/SHU).
PTT/SHU: Se presenta con una pentada clínica dada por anemia hemolítica microangiopática (esquizocitos y Test de Coombs negativo), Trombocitopenia, fiebre, compromiso renal y compromiso neurológico (que puede variar desde trastornos conductuales a convulsiones y coma). En su patogenia se ha descrito una deficiencia de una metaloproteasa denominada ADAMTS 13 ya sea por razones congénitas (mutaciones) o adquiridas (autoanticuerpos anti ADAMTS 13). Esta enzima es responsable del clivaje e inactivación de los multímeros largos de factor de von Willebrand. La célula endotelial y plaquetas producen monómeros y multímeros de factor de von Willebrand. Los monómeros son difusibles, mientras que los multímeros tienen una gran capacidad de unirse a plaquetas por receptores específicos y al existir una deficiencia de esta metaloproteasa se desencadenaría la adhesión y agregación plaquetaria.
Esta enfermedad es una emergencia hematológica y ante una sospecha clínica dada por esquizocitos y Trombocitopenia sin otra causa aparente se sugiere inicio precoz de tratamiento dada la alta mortalidad de esta patología y su cambio radical con el tratamiento.
Tratamiento: En adultos se requiere recambio plasmático diario (Plasmaféresis: remueve multimeros largos de factor vW y autoanticuerpos contra ADAMTS 13) e Infusión PFC o criosupernatante que aporta metaloproteasa. Corticoides : Prednisona 1 mg/ kg o Metilprednisolona 125 mg cada 12 horas.
Pronóstico: con tratamiento sobrevida cambió de 10% a un 90% y usualmente sin daño orgánico.
Enfermedades cualitativas de las plaquetas
Un grupo de síndromes hemorragíparos pueden ser atribuidos a anormalidades de la función plaquetaria en presencia de recuentos plaquetarios normales.
Síndrome de Bernard Soulier: es una enfermedad congénita transmitida en forma autosomica recesiva. Existe una trombocitopenia discreta con plaquetas gigantes en el frotis periférico. El defecto se debe a una falla en la DGKHVLyQ plaquetaria debido a una deficiencia o ausencia GP Ib/IX lo cual dificulta la interacción entre las plaquetas y el Factor de vW y la pared del vaso, prolongando el tiempo de sangría. Se realiza un estudio de secreción y agregación plaquetaria que muestra la incapacidad de agregar plaquetas con ristocetina en presencia de un normal FVW. El tratamiento se realiza con transfusión plaquetaria en casos de hemorragias.
Enfermedad de Glazmann: Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por hemorragia muco cutánea. En la mayoría de los pacientes presentan hemorragia severa. En el Laboratorio se observa una prolongación del tiempo de sangría y una ausencia de agregación a todos los agonistas como ADP, Colágeno, epinefrina, trombina, y ácido araquidonato. Se debe a una deficiencia o ausencia de GPIIb/IIIa lo que impide la DJUHJDFLyQ plaquetaria y la posterior formación del trombo plaquetario. El tratamiento se realiza con transfusión plaquetaria en casos de hemorragias.
Se describen además anormalidades de la secreción plaquetaria como síndrome de la plaqueta gris y enfermedades de pool de depósito. Requieren estudio específico en laboratorios de coagulación con tiempo de sangría y estudios de secreción y agregación plaquetaria.
Resumen
- El síndrome hemorragípero incluye trastornos en la hemostasia primaria, hemostasia secundaria y de la fibrinólisis.
- Los trastornos pueden deberse a defectos plaquetarios o bien defectos en los factores de coagulación.
- En la anamnesis debe preguntarse dirigidamente por:
– Fecha de inicio de eventos hemorrágicos
– Comportamiento hemorrágico post extracciones dentales o cirugías
– Menstruación
– Enfermedades hepáticas, tiroideas y renales
– Antecedente de anemia ferropriva
– Drogas: especialmente AINEs
– Melena, hematuria y metrorragia
- Se sospechan de enfermedades congénitas de la hemostasia cuando existe una historia precoz de hemorragia y antecedentes familiares. Dentro de ellas, la mas frecuente es la enfermedad de Von Willebrand que se caracteriza por la presencia de Hemorragias mucocutáneas de severidad variable epistaxis (muy frecuente). En mujeres son frecuentes las menometrorragias y hemorragias post parto y los síntomas tienden a disminuir después de la pubertad
- La presencia de petequias, equimosis y hemorragias mucosas son características de las enfermedades endotelio-plaquetarias (hemostasia primaria)
- La presencia de equimosis y hematomas grandes palpables y profundos son característicos de enfermedades con trastorno de la fase plasmática o de la coagulación (hemostasia secundaria)
- Las hemofilias se caracterizan por presentar hemartrosis, hemorragia quirúrgica, Alveolorragia, epistaxis y hemorragia craneana. Se sospecha de ésta con un TTPA prolongado y se confirma con la medición del factor deficitario.
- Las trombocitopenias son la causa más frecuente de prolongación del tiempo de hemorragia.
- Las trombocitopenias se clasifican por una producción disminuida, por destrucción aumentada de causa inmune y no inmune.
- Las enfermedades cualitativas de las plaquetas incluyen la enfermedad de Bernard Soulier y enfermedad de Glazmann.
Casos Clínicos
- ANAMNESIS PRÓXIMA
Motivo de Ingreso: sd. hemorragíparo crónico
Mujer de 24 años, con cuadro hemorragias frecuentes desde la infancia: epistaxis ocasionales, gingivorragia asociada al aseo dental, reglas abundantes y de mayor duración (más de 5 días). Equimosis de extremidades espontáneas o asociadas a pequeño trauma. Se envía para estudio hematológico.
ANAMNESIS REMOTA
PERSONAL: SI con relación a extracción dental (3er molar), presenta hemorragia prolongada mayor a 24hrs. que requiere re-intervención para hemostasia local. Quirúrgicos: NO. G0 P0 A0. Alergias: NO.
FAMILIAR: Madre con historia similar con hemorragias post-parto (G2 P2 A0) y anemia que requiere transfusión de glóbulos rojos.
HABITOS: Tabaco NO; Alcohol NO; Medicamentos: AINEs ocasional con lo que aumenta síntomas hemorrágicos. Alimentación: normal. Evacuaciones normales. Ocupación: cajera.
EXAMEN FÍSICO
Las 4 extremidades con algunas equimosis antiguas de 2-3 cm. de predominio en las inferiores, sin petequias.
LABORATORIO: Hemograma
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GR x 106 x mm3 |
Hb g/dL |
Hcto % |
VCM fl. |
HCM pg |
CHCM g/dL |
Retic % |
Leucocitos x mm3 |
Plaquetas x mm3 |
VHS mm/hr |
| 3.2 | 11.2 | 31 | 82 | 32 | 33 | 0.9 | 5.200 | 210 | 11 |
Fórmula leucocitaria %
| Eos | Bas | Mielo | Promielo | Juv | Bac | Segm | Linfo | Mono | Blastos |
| 0,0 | 2,0 | 70,0 | 24,0 | 4,0 | |||||
| 1 – 4 | 0 – 1 | 0 | 0 | 0 | 0 – 2 | 60 – 70 | 20 – 35 | 4 – 8 | 0 |
Glóbulos rojos: Anisocitosis leve, microcitosis leve, Poiquilocitosis leve
Leucocitos: normales
Plaquetas: normales
Perfil Bioquímico: glicemia 82 mg/dL; NU 10 mg/dL; ac. úrico 3.5 mg/dL; Calcio 9.5 g/dL; Fósforo 4.0 mg/dL; Proteínas totales 6.3 g/dL; albúmina 4.0 g/dL; LDH 448 U/L (VN < 618). creatinina 1.2 mg/dL (Cl. creat. 60 ml/min).
P-hepático normal,
COAGULACION:
– Tpo Protrombina 81% (70-100) – 14.1 seg. – INR 1.19
– TTPA 43 seg. (26-36)
– Fibrinógeno 310 mg% (180-400)
II) ANAMNESIS PRÓXIMA
Motivo de Ingreso: hematoma hemitórax der.
Hombre 45 años, que después de una caída, presenta golpe en extremidad superior der y hemitórax ipsilateral, sin lesión cutánea. Posteriormente evoluciona en los días siguientes, con aparición de un hematoma extenso que compromete el hombro y toda la región costal derecha. Por lo cual consulta 5 días después. No presenta hemorragias de otros sitios.
ANAMNESIS REMOTA
PERSONAL: NO Quirúrgicos: NO. Alergias: NO.
FAMILIAR: hermano con Hemofilia A dg. en la infancia.
HABITOS: Tabaco: 10 cig/día. Alcohol NO; Medicamentos: NO. Alimentación: normal. Evacuaciones normales. Ocupación: chofer
EXAMEN FÍSICO
Ojos: conjuntivas algo pálidas, discreta ictericia. Tórax, asimétrico a derecha con un hematoma desde el hombro y toda la zona costal hasta la cadera, algo sensible y leve aumento calor. Sin lesión contusa. Las 4 extremidades normales con pulsos presentes y simétricos, sin edema ni signos de TVP.
LABORATORIO: Hemograma
|
GR x 106 x mm3 |
Hb g/dL |
Hcto % |
VCM fl. |
HCM pg |
CHCM g/dL |
Retic % |
Leucocitos x mm3 |
Plaquetas x mm3 |
VHS mm/hr |
| 4.5 | 10.2 | 32 | 88.6 | 31 | 32.5 | 0.9 | 12.100 | 380 | 45 |
Fórmula leucocitaria %
| Eos | Bas | Mielo | Promielo | Juv | Bac | Segm | Linfo | Mono | Blastos |
| 1,0 | 0,0 | 73,0 | 20,0 | 6,0 | |||||
| 1 – 4 | 0 – 1 | 0 | 0 | 0 | 0 – 2 | 60 – 70 | 20 – 35 | 4 – 8 | 0 |
Glóbulos rojos: Anisocitosis leve,
Leucocitos: granulación tóxica +
Plaquetas: normales
Perfil Bioquímico: glicemia 100 mg/dL; NU 8 mg/dL; ac. úrico 4.0 mg/dL; Calcio 9.4 g/dL; Fósforo 3.2 mg/dL; Proteínas totales 7.9 g/dL; albúmina 4.2 g/dL; LDH 620 U/L (VN < 618). creatinina 1.1 mg/dL (Cl. creat. 60 ml/min).
P-hepático bili total 1.5 mg/dL, directa 0.3. Transaminasa y FA normales.
COAGULACION:
– Tpo Protrombina 85% (70-100) – 13.6 seg. – INR 1.15
– TTPA 56 seg. (26-36)
– Fibrinógeno 430 mg% (180-400)
III) ANAMNESIS PRÓXIMA
Motivo de Ingreso: Sd. purpúrico
Mujer 30 años, con cuadro de 2 semanas de evolución, caracterizado por episodios de epistaxis auto-limitadas, gingivorragia asociada al aseo dental, equimosis espontáneas de extremidades con predominio en as inferiores y petequias del tronco y las piernas. Menstruación más abundante y prolongada que lo habitual. Se envía para estudio hematológico
ANAMNESIS REMOTA
PERSONAL: mórbidos NO. G1 P1 A0, con parto normal hace 1 año. Quirúrgicos: NO. Alergias: NO.
FAMILIAR: Padres sanos
HABITOS: Tabaco NO; Alcohol NO; Medicamentos: Anticonceptivos orales. Alimentación: normal. Evacuaciones normales. Ocupación: Prevención de riesgo.
EXAMEN FÍSICO
Boca con petequias del paladar blando y encía del molar inf. der. con pequeña equimosis. Las 4 extremidades con equimosis de 1.5 – 2 cm. Indoloras y petequias en cara anterior de las piernas de predominio en las inferiores.
LABORATORIO: Hemograma
|
GR x 106 x mm3 |
Hb g/dL |
Hcto % |
VCM fl. |
HCM pg |
CHCM g/dL |
Retic % |
Leucocitos x mm3 |
Plaquetas x mm3 |
VHS mm/hr |
| 4.8 | 12.6 | 37 | 94 | 31 | 33 | — | 6.380 | 15 | 16 |
Fórmula leucocitaria %
| Eos | Bas | Mielo | Promielo | Juv | Bac | Segm | Linfo | Mono | Blastos |
| 2,0 | 0,0 | 68,0 | 25,0 | 5,0 | |||||
| 1 – 4 | 0 – 1 | 0 | 0 | 0 | 0 – 2 | 60 – 70 | 20 – 35 | 4 – 8 | 0 |
Glóbulos rojos: Anisocitosis leve, anisocromía leve.
Leucocitos: normales
Plaquetas: muy disminuidas
Perfil Bioquímico: glicemia 119 mg/dL; NU 9 mg/dL; ac. úrico 3.4 mg/dL; Calcio 9.0 g/dL; Fósforo 3.4 mg/dL; Proteínas totales 6.9 g/dL; albúmina 4.4 g/dL; LDH 369 U/L (VN < 618). Creatinine: 1.0 mg/dL (Cl. creat. > 60 ml/min).
Perfil hepático normal,
Coagulación: – Tpo Protrombina 87.5% (70-100) – 13.3 seg. – INR 1.12
– TTPA 33 seg. (26-36)
– Fibrinógeno 210 mg% (180-400)
