Trauma maxilofacial y vía aérea en trauma

Epidemiología

Las causas externas de mortalidad entre las que se incluyen los accidentes o traumatismos dan cuenta del 13 % de las causas de muerte en Chile, con una tendencia a aumentar durante los últimos años.

El trauma maxilofacial puede encontrarse hasta en un 30% de los politraumatizados, sus mayores riesgos son la muerte por asfixia, hemorragia, asociación de lesiones de columna vertebral y del SNC.

Etiologías

Las principales causas de trauma maxilofacial, son los accidentes de alta energía, incluimos los accidentes de tránsito, especialmente en motocicletas y vehículos todoterreno, deportes de contacto, caídas de altura, heridas por almas de fuego o explosivos incendiarios, en estos casos es común encontrar asociados al trauma facial trauma cervical y craneano

También pueden producirse por mecanismos de baja energía, con menos secuelas, fracturas más simples y con menos desplazamiento.

Fisiopatología

Como todo trauma se produce cuando la energía aplicada por un tejido excede la capacidad de tolerancia de este.

En sí mismo el trauma maxilofacial no representa una amenaza para la vida del paciente, pero si se debe tener mucha precaución de las estructuras que son contenidas por la cara y el cráneo, vale decir: la vía aérea, una importante vascularización, la boca, los dientes, la cercanía con el sistema nervioso central y la columna vertebral.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

El diagnóstico es clínico eminentemente, con confirmación radiológica, se debe sospechar frente a lesiones de alta energía, en un paciente politraumatizado, o con un golpe directo en la cara, además de un paciente que presente una evidente dificultad respiratoria posterior a un trauma.

Los diferenciales en un paciente que se presenta con el cuadro descrito incluyen, entre otros, y combinaciones de estos:

Valoración rápida inicial

Vía aérea.

La valoración rápida inicial, proveniente de la evaluación primaria hace especial énfasis en el manejo de la vía aérea, una maloclusión o sangrado puede hacer imposible la ventilación con mascara por lo que si la intubación es perentoria esta debe preferirse y ser orotraqueal.

También deben intubarse pacientes con dificultad respiratoria evidente e incapaces de proteger la vía aérea, que presenten:

Disnea, estridor, trismus, odinofagia, desviación traqueal, quemadura facial, sospecha de quemadura de vía aérea, sangrado severo en la oro o nasofaringe, enfisema subcutáneo, ronquera, sat. <90%

Si el paciente no tiene ninguno de estos elementos puede ventilarse con mascara facial para mantener una sat >90%.

En casos más excepcionales, como en un hematoma de importante tamaño que deforme la anatomía local, edema masivo de tejidos blandos o fracturas conminuta de mandíbula que hacen imposible la intubación orotraqueal, debe preferirse la cricotiroidectomía.

Se debe tener cuidado en observar sitios de sangrado en la vía aérea en los que se debe preferir un tubo de doble lumen para una aspiración apropiada, además del uso de taponamiento anterior y posterior si el sangrado es importante.

El paciente que se encuentra tranquilo, consciente y con un sangrado moderado (no de la vía aérea), sin dificultad respiratoria evidente puede dejarse tranquilo, que elimine espontáneamente secreciones y sangrado, con vigilancia estrecha a los signos que pueden indicar que su vía aérea se está deteriorando (ya mencionados más arriba).

Evaluación clínica

Una vez estable, el paciente se debe obtener, si es posible, una historia clínica somera, para hacerse una idea aproximada de la magnitud del trauma (objeto lesionante, uso cinturón seguridad, lesiones de los acompañantes, etc.)

Es importante si el paciente está consciente, describir si tiene algún síntoma que oriente a una lesión en particular, como disestesias o anestesia, alteraciones subjetivas de la oclusión mandibular, alteraciones visuales, o epifora.

Evaluación extraoral

• El examen general incluye observar asimetrías evidentes, alteraciones de la función motora o heridas evidentes.
• Observar además contusiones y heridas del cuero cabelludo, observar de perfil aplanamiento de la cara, sugerente de una fractura de macizo facial.
• Evaluación del conducto auditivo externo; valorar si hay sangre o LCR (fractura de fosa craneal media) o sufusión hemorrágica en la zona mastoidea (signo de Battle) y otohematoma.
• Evaluación de los ojos y parpados: agudeza visual y vía lagrimal, equimosis y edema periorbitario, alteración de la motilidad ocular o enoftalmo o lagoftalmo (sugerente de lesión de paredes orbitarias)
• Exploración de las fosas nasales: idealmente con especuloscopía, además de evaluar deformidades (en silla de montar o crepitación, sugerente de fractura nasal) además de epistaxis y rinorrea (en esta última hacer test de glucosa para evaluar la posibilidad de una fistula de LCR)
• Evaluación motora y sensitiva.

Evaluación intraoral

• Detectar avulsiones dentarias y buscar los dientes, ya que pueden haber sido aspirados.
• Exploración de la mucosa, especialmente equimosis en paladar.
• Evaluar la indemnidad de la oclusión dental, crujido, dolor, desviación, bloqueo o imposibilidad de mover la mandíbula además de la indemnidad de esta.
• Palpación de los maxilares
  • Se palpan según las líneas de las fracturas de Le Fort:
  • Se inmoviliza la frente con una mano y con la otra se moviliza la arcada superior en sentido sagital y transversal
  • Luego se inmoviliza la región frontomalar y se moviliza la raíz nasal.

Clasificación de las fracturas del macizo Facial.
Fractura de Le Fort tipo I: la arcada superior es móvil pero la raíz nasal y la sutura fronto malar son estables
Fractura de Le Fort tipo II: la arcada superior y la raíz nasal son móviles y la sutura fronto malar es estable
Fractura de Le Fort tipo I: la arcada superior, la raíz nasal y la sutura fronto malar son móviles

•  Completar la exploración física con la palpación de la columna cervical

Pruebas diagnosticas

Siempre un paciente con trauma maxilofacial debe tener un estudio radiológico completo, para esto el TAC es el examen de elección, ya que da mucha información, en un solo examen, que actualmente es relativamente disponible y rápido. Las imágenes deben ser en el plano axial, coronal, transversal e idealmente con reconstrucción tridimensional. Además de incluir el tercio superior y el cráneo y ojalá la columna cervical.

Las proyecciones de la radiología convencional incluyen:

Radiografía de Waters	Radiografía de Towne
Radiografía de Hirtz	Radiografía de Mandíbula

Waters: en hiperextensión, sirve para pirámide nasal, cigomáticos, maxilar superior y reborde orbitario

Huesos propios nasales: para fracturas de huesos propios.

Towne: para región codillea y subcondílea de la mandíbula y piso de la orbita.

Hirtz: técnica modificada de base de cráneo para los arcos cigomáticos

Cráneo lateral Y PA: Las más usadas en urgencia. Útil para contorno mandibular, región frontal y supraorbitaria

Placas de mandíbula específicas: pueden ser laterales, del cuerpo, de los cóndilos o la coronoides, y pueden ser laterales, u oblicuas.

Ortopantomografía o panorámica mandibular: permite evaluar la mandíbula en su totalidad.

Exámenes complementarios

Según el área afectada pude requerirse evaluación por oftalmólogo, neurocirujano, o cirujano

maxilofacial, que determinaran la necesidad quirúrgica inmediata o mediata del paciente.

Criterios de ingreso

El ingreso hospitalario debe hacerse en todos los casos, ya sea por el requerimiento de un manejo quirúrgico o por la necesidad de evaluar de forma seriada las lesiones.

En algunos centros se describe que pueden darse de alta pacientes que no requirieron manejo avanzado de la vía aérea, que tienen TAC normal y solo tienen heridas superficiales, luego de un mínimo de 4-6 horas de observación.

Debe tratarse como prioridad las lesiones:

• Hemorrágicas exanguinantes
• Hematoma epi o subdural agudo
• Compresión medular
• Lesiones viscerales
• Lesiones vasculares periféricas
• Cirugía ortopédica y del trauma facial

Manejo

El manejo inicial incluye la evaluación de la vía aérea como ya se mencionó previamente.

La prevención de la hipovolemia secundaria a hemorragia también es un factor importante a considerar, volemizar al paciente con al menos 2000 cc / día y ajustar según su hemodinamia

Dieta líquida o triturada si es tolerada

Tratamiento farmacológico

Profilaxis antitetánica y antibiótica.

Analgesia, inicialmente con AINES, luego opiáceos débiles, hasta escalar a sedación si fuese necesario.

En caso de obstrucción severa de la vía aérea pueden usarse corticoides como dexametasona (4mg cada 8 h) o hidrocortisona (100mg cada 8 h).

Monitorización

Se deben mantener el paciente en monitoreo continuo de signos vitales durante las primeras horas y luego según la evolución.

Y como ya se ha mencionado, en los pacientes que no requirieron manejo avanzado de la vía aérea poner atención en los signos de deterioro de ésta.

En tratamiento general de algunas fracturas tenemos:

• Fracturas nasales: tienen un tiempo de resolución de 3 días de forma primaria, si no podría requerir una osteotomía para resolverse. El manejo de la epistaxis es de resorte del médico general.
• Fracturas cigomático maxilares: tienen indicaciones de reducción de urgencia relativa si presenta: deformidad, enoftalmo, diplopía, pérdida de la eminencia malar, desplazamiento significativo.
• Fracturas nasoetmoidoorbitarias: importante la alta sospecha clínica, su resolución quirúrgica se determina por el desplazamiento de sus fragmentos.
• Fracturas orbitarias: siempre requieren interconsulta a oftalmología, para evaluar la vialidad del globo ocular, siempre sospecharlas ante enoftalmo traumático.
• Fracturas maxilares: complejas y siempre de tratamiento quirúrgico, importante sospecharlas en la palpación de la cara en la evaluación inicial.
• Fractura de mandíbula: siempre deben ser evaluados por odontólogo, quien orientara en la osteosíntesis y rehabilitación posterior
• Heridas por arma de fuego: siempre graves y de mal pronóstico, con frecuencia se extienden al cuello o al cráneo, primordial la evaluación multidisciplinaria en especial del neurocirujano, para una intervención eficaz.

Conclusión. Conceptos fundamentales

• El trauma maxilofacial es frecuente en el contexto de un paciente politraumatizado.
• El principio fundamental es evaluar es la Vía aérea y la protección adecuada de ésta, con uso de dispositivos avanzados si es necesario y posteriormente enfocarse en la hemorragia.
• Una vez estable el paciente debe hacerse una evaluación y examen físico cuidadoso para determinar las lesiones asociadas.
• La TC es una herramienta muy útil para la evaluación de las lesiones asociadas.
• El manejo multidisciplinario de los pacientes en fundamental, e incluyen evaluación por oftalmólogo, neurocirujano, cirujano dentista, cirujano maxilofacial, entre otros.

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