Pubertad Normal y Patológica

I. Introducción

• Pubertad: periodo de transición en que el niño adquiere caracteres sexuales secundarios, y la capacidad de reproducirse.

• Además: Crecimiento acelerado, y cambios psicológicos y conductuales.

Cambios neurofisiológicos en la pubertad:

• Cambios físicos en la pubertad:se explican por Fenómenos Hormonales, debidos a:
  • Activación del Eje HT-Hipófisis-Gonadal (HHG)
  • Maduración de Zona Reticularis de glándula suprarrenal
  • Cambios en patrón de GH

 Eje H-H-G:

• Previo al inicio de pubertad: Aumenta secreción GnRh por HT→Hipófisis aumenta producción gonadotrofinas (LH y FSH)Aumento de esteroides sexuales responsables de cambios somáticos del proceso puberal.

  • Estrógeno desde ovarios
  • Testosterona desde testículos
• Mecanismos involucrados en activación del eje: interacciones glioneuronales, cambio en niveles de Neurotransmisores (disminución GABA aumento Glutamato), cambios en patrones de pulsatilidad por centros HT, Aumento de bioactividad de LH, y disminución de SHBG.

→ Eje H-H-Suprarrenal:

• Adrenarquia: Corresponde a la maduración de la Zona Reticularis → Aumento en concentración plasmática de Andrógenos Suprarrenales.}

• Es independiente de la Gonarquia. Se inicia en:

  • Niñas: 6-7 años
  • Niños: 7-8 años

• Clínicamente se expresa por Aparición de los siguientes Caracteres sexuales secundarios:

  • Sudoración axilar → Lo primero en aparecer
  • Vello púbico
  • Vello axilar
  • Acné.

• Bioquímica: Aumento de niveles de DHEA-S (Dihidroepiandrosterona sulfato)

 Eje H-H-Hormona Crecimiento-IGF1.

• Patrón de secreción de GH durante pubertad cambia respecto a niñez → Aumento de frecuencia y magnitud de los pulsosAumento de secreción integrada de GH.

• Aumento: por acción de los esteroides sexuales.

• Es responsable del “Estirón puberal”, que se produce

  • Niñas: Al inicio de pubertad
  • Niños: Etapas más tardías → cuando el volumen testicular alcanza 12 cm

II. Clínica del Desarrollo Puberal

–  En la mayoría de los casos, el primer signo de desarrollo puberal:

• Varón: Aumento del tamaño testicular → Seguido de: Pubarquia (aparición vello pubiano), Crecimiento peneano y Estirón Puberal.

• Mujer: 85% de los casos comienza con Telarquia (aparición botón mamario) Seguido de: Pubarquia, Vello axiar  → Finalmente: Menarquia
  15% niñas: comienza con Pubarquia.

  a. Hombre:

• Estadios de Tanner: Genitales y Vello púbico:

– Vello facial:

• Aparición en comisura del labio superior, aproximadamente a los 14,9 +- 1,5 años de edad.

• Se extiende a mejillas: 16,2 +- 1,4 años de edad.

• La última zona en poblarse: Mentón.

• Distribución adulta: Se alcanza una vez completado el desarrollo genital.

–  Cambio de Voz:

• Progresivamente más grave a partir de los 14,5 años.

• Al comienzo puede ser bitonalCambio definitivo: Al final de la pubertad.

–  Desarrollo mamario:

• Producción de Semen→Se llama Espermarquia

• Generalmente ocurre cuando tamaño testicular es de 10 cc (aprox. a los 13 años) 

• Aparición de espermios en semen: Desde primeras eyaculaciones.

• Genitales Externos:

  • Vulva: Cambia su aspecto. Labios mayores y menores aumentan de tamaño.

  • Vagina: mucosa más húmeda, tono más rosado.

  • Aparece Leucorrea fisiológica en Estadio IV de tanner→Precede a menarquia en 6 meses.

 –  Genitales Internos:

• Ovarios aumentan de tamaño, >2 cms en púberes con folículos de distintos tamaños.

• Útero aumenta de tamaño desde los 9 años. Relación cuerpo/cuello: 1:2→2:1. Aparece línea y cavidad endometrial.

–  Menarquia:

• Características adultas a los 13,9 años→Glándulas apocrinas se activan, dando Olor axilar característico.

III. Cambios Somáticos:

– Maduración ósea:

• Edad ósea: Se relaciona mejor con el grado de desarrollo puberal que la Edad cronológica.

Cierre progresivo de los cartílagos de crecimiento, fundamentalmente por efecto de los esteroides sexuales Talla final:

• Niñas: 15 años en promedio

• Varón: 18 años en promedio.

– IMC:

• Niñas: aumento de 16,8 a 20

• Varón: aumento de 15,7 a 19,3

– Estirón Puberal:

•  Mujer:

• Velocidad de crecimiento: 7,5 cm/ año en primer año de pubertad; 5,5 cm/año en segundo año.

• Rango de velocidad: 6-11 cm a los 12 años.

• Talla final: 4 años post inicio pubertad, con incremento global de 20 cms

• Se produce entre etapas II y III de Tanner (10,5 años)

 Hombre:

• Velocidad de crecimiento: 8,7 cm/ año en primer año de pubertad; 6,5 cm/año en segundo año.

• Ganancia: 7-12 cms entre 13-14 años.

• Talla final: 5 años post inicio pubertad, con incremento global de 25-28 cms

• Se produce entre etapas III y IV de Tanner (12,5 años)

• Inicio pubertad en Mujer: 8-13 años

• Signo Clínico: Telarquia

• Pubertad Adelantada: Inicio entre 7-8 años.

IV. Pubertad Precoz:

• Definición: Aparición de los Caracteres Sexuales Secundarios antes de:

  • 8 años en Niña
  • 9 años en Niño.

• Clasificación: Dependiendo de si existe o no Activación del Eje HT-Hipófisis, se puede clasificar en: Pubertad Precoz CENTRAL o PERIFÉRICA.

•  Importante Considerar:

  • Etiología

  • Posible compromiso de la Talla →Por maduración ósea acelerada, asociada a la

  • acción de esteroides sexuales

  •   Dificultades Psicosociales.

•  Anamnesis:

  • Edad de inicio de pubertad

  • Secuencia y velocidad de progresión de los signos puberales

  • Curva de crecimiento: Generalmente crecimiento Acelerado

  • Peso, Circunferencia Craneana, PA.

  • Edad de la Menarquia

  • Antecedente de Pubertad Precoz en familiaresEdad de menarquia, aparición de vello facial en padres.

  • Daño SNC, Síntomas de HTEC→Probable etiología.

  • Exposición ambiental a esteroides sexuales: Medicamentos, Shampoo, Cremas

    cosméticas, Alimentos con Soya (Fitoestrógenos).

– Examen Físico:

• Buscar signos de enfermedad:
  • Manchas café con leche
  •  Bocio.
  • Alteración del campo visual
• Evaluar desarrollo puberal según estadios de Tanner: Mama, Vello pubiano, Tamaño testicular, y Pene.

a. Pubertad Precoz Central:

• Existe activación del eje HT.- Hipófisis-Gónada→producción de Esteroides sexuales y aparición de Caracteres sexuales secundarios, Aumento de velocidad de crecimiento y Edad ósea, y Menstruación.

–  Causas:

1. Idiopática

2. Secundaria:

• Postinflamatoria: Encefalitis, granulomatosas

• RDT

• Trauma

• Neoplasia: Hipotalámica, meningitis, Astrocitoma, Abscesos, Enfermedades (neurofibromatosis)

• Sensibilización secundaria del Eje HT-Hipófisis

–  Características Clínicas:

• Aumento de la Velocidad de Crecimiento

– Laboratorio:

•   Determinaciones Hormonales:

  • Niveles basales y post LHRH de LH y FSH: Test LHRH: Mide LH y FSH basal, 30 y 60 minutos post LHRH EV Positivo: peak LH/FSH >0,66 niñas, >3,6 niños.

  • Esteroides Sexuales: Testosterona o Estradiol según corresponda.

• Rx de Mano para Edad ósea

• Ecografía Pelviana: evaluación de útero y anexos→Aumento de relación cuerpo/cuello, longitud uterina aumentada, línea endometrial visible, volumen ovárico >2 cc.
• RNM/TAC de Cerebro y Silla Turca Preferencia RM, En TODO paciente con PP Central, considerando que la causa orgánica da cuenta en un 50% de PP en los niños, y 15% de las niñas
• Colpocitograma → Prepuberal: cuando hay solo células basales.

 – Tratamiento: → De Especialista

• Objetivos del Tratamiento:
  • Preservar el potencial de crecimiento
  • Evitar una Talla adulta muy baja
  • Evitar problemas psicológico-emocionales
  • Evitar riesgos en niñas con Handicap Social o Enfermedades Neurológicas ependimoma, Glioma
  • Tto: Uso de Análogos de GnRh Sustancias con efecto agonista de potencia amplificada en relación al LhRh nativo. Efecto continuo y prolongado Inhiben la secreción pulsátil de gonadotrofinas.
    •  Acetato de Triptorelina: 60-140 mg/k/dosis
    • Acetato de leuprolide: 90-300 mg/k/dosis
  • Efectos sobre la Talla final: 62-90% de los pacientes preservan talla final; mejora la talla final respecto a la pronosticada; mejores resultados en niñas < 6 años
  • Efectos Adversos:
    • Ganancia de peso
    • Abscesos estériles en sitios de punción
    • Efecto desmineralizante (osteopenia)
    • SIN efectos negativos sobre función reproductiva.

–  Aparición de Caracteres sexuales secundarios, con niveles elevados de Esteroides sexuales, SIN que exista activación del eje HHG.

–  Causas:

• Exposición a esteroides exógenos
• Tumores gonadales o suprarrenales.
• Hiperplasia suprarrenal congénita virilizante (21 OH, 11 OH, 3 β)→ lo más frecuente.
• Niñas: Síndrome Mc Cune Albright→ Manchas café con leche son el signo más importante, generalmente pequeñas. Distintos grados. Se pueden afectar distintos ejes, por una mutación de proteína G, a nivel de embriogénesis (a nivel ovárico, tiroideo, GH, etc). Se produce una displasia polióstica, con mayor desarrollo de la cabeza del niño. 
• Varones: Pubertad precoz familiar o Testotoxicosis.

– Clínica:

•   Signos puberales NO se suceden en forma ordenada

  • Niña: primer signo puberal puede ser la Menarquia

  • Niños: Puede haber virilización SIN crecimiento testicular.

  • Avance Explosivo

–  Tratamiento: De la causa (médico o Quirúrgico). Como NO hay activación del eje HHG, NO responden a análogos GnRh.