Temas a tratar +++

• Farmacología de estrógenos y progestinas: farmacocinética y farmacodinamia
• Criterios de elegibilidad OMS para el uso de los distintos tipos de anticonceptivos hormonales, contraindicaciones, ventajas y desventajas.

El concepto de hormonas esteroidales incluye a : progestágenos (hormonas progestacionales), glucocorticoides , mineralocorticoides, andrógenos, estrógenos.

Las hormonas sexuales incluyen: estrógenos, progestinas, andrógenos, Antiandrógenos, Antiprogestinas, y moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMS).

Se pueden definir como compuestos que tienen una actividad biológica común manifestada por la capacidad de estimular el desarrollo y mantenimiento de los caracteres sexuales femeninos.

Pueden clasificarse en:

Estrógenos esteroidales naturales: Estradiol (E2), Estrona (E1), Estriol (E3), estrógenos conjugados (sulfatados, estrógenos conjugados equinos (sulfatados)

Estrógenos esteroidales sintéticos: Derivados estéricos de los estrógenos naturales (valerato de estradiol, benzoato de estradiol, succinato de estriol), derivados etinilo de los estrógenos naturales (etinilestradiol, mestranol), y estrógenos no esteroidales (dietilbestrol, fitoestrogenos).

Los estrógenos naturales se forman a partir de la aromatización de precursores androgénicos (androstenediona y testosterona), por acción de la enzima aromatasa , inducida por gonadotropinas. Esta hormona está presente en: ovario (células de la granulosa), testículo (Sertoli y Leydig), placenta (sinciciotrofoblasto), blastocisto, tejido adiposo, cerebro, hueso.

Mecanismo de Acción de los estrógenos: mediado principalmente por regulación de la expresión de genes. Se une a 2 tipos de receptores nucleares de estrógenos:

–        Receptor alfa: promueve la transcripción. Se encuentra en útero, vagina, ovario, glándula mamaria, hipotálamo, céulas endoteliales y músculo liso vascular.

–        Receptor beta: es represor. Se encuentra en próstata y ovario, pulmón, cerebro, y vasculatura.

Otro mecanismo es que es un vasodilatador arterial directo por antagonismo del flujo intracelular de calcio en células endoteliales. (aumenta formación de óxido nítrico y prostaciclinas).

Efectos Biológicos:

–        Ciclo menstrual

–        Reduce resorción ósea

–        Incrementa discretamente triglicéridos plasmáticos

–        Incrementa factores de coagulación y colesterol HDL, y disminuye LDL

–        Incrementa niveles plasmáticos de CBG, TBG y SHBG.

Es el más potente de los estrógenos exógenos.

• Vida media: 20-26 horas
• Administración vía oral.
• Alta potncia biológica, primer paso hepático escaso, elevada actividad en la síntesis hepática de proteínas, excreción renal y hepática.
• No se transforma en estrona.

Corticoides: el uso simultáneo con estrógenos puede alterar el metabolismo y la unión a proteínas de los glucocorticoides, dando lugar a una disminución del clearence y aun aumento de la vida media de eliminación y de los efectos terapéuticos y tóxicos de los glucocorticoides.

Anticonvulsivantes: el uso concomitante de estas drogas disminuye el efecto anticonceptivo

Anticoagulantes: los estrógenos disminuyen la acción de los anticoagulantes orales.

Tabaco: no se recomienda durante la terapia con estrógenos, ya que aumenta el riesgo de efectos secundarios cardiovasculares graves.

Son esteroides sexuales que junto a  los estrógenos preparan al organismo para el embarazo creando las condiciones necesarias para la concepción, nidación, y mantenimiento del embarazo hasta el parto.

La definición farmacológica es que son compuestos que inducen cambios secretores en el endometrio proliferado por los estrógenos.

Mediado por regulación de la expresión génica.

Unión de la progestina al receptor de progesterona, que es inducido por los estrógenos.

Efectos biológicos progestinas:

–        Maduración del endometrio

–        Desarrollo de los acinos glandulares de la mama

–        Aumento del glicógeno hepático

–        Disminución de la reabsorción de sodio en el riñón. (mecanismo competitivo con aldosterona)

–        Incremento de la temperatura corporal

–        Altas dosis suprimen la liberación de FSH.

Clasificación:

Progestinas naturales:

–        Progesteronaà no tiene utilidad en la clínica, ya que su vida media es de 5 minutos, tiene extensa metabolización hepática.

–        Progesterona micronizadaà se puede administrar oral o vaginalmente.

Progesteronas sintéticas:

–        Relacionadas con la progesterona:

• Son altamente selectivas, tienen actividad similar a progesterona endógena, no tienen actividad androgénica, vía oral necesitan de estrógenos para servir de anticoncepción.
• acetato de Medroxiprogesterona (la más usada para TRH en climaterio), acetato de Hidroxiprogesterona, valeranato de Hidroxiprogesterona, caproato de Hidroxiprogesterona, acetato de clormadinona, megestrol, acetofenona, trimegestona, acetato de ciproterona (1000 veces más potente que la progesterona, es antiandrogénica).

–        Relacionadas con la testosterona (19- norderivadas):

• Actividad progestacional potente, androgénica débil.
• noreindrona, etisterona, noretinodrel, norgestrel, levonorgestrel, esteres de noretindrona (enantato de noretindrona, diacetato de etinodiol), estrenoles (etinilestrenol, alilestrenol, linestrenol, noretandrolona, desogestrel, gestodeno, norgestimato, acetato de nomegestrol), dienogest.

–        Derivados de espironolactona: Drospirenona.

Algunas características específicas de los progestágenos:

–        La Noretisterona y el levonorgestrel (LNG) son muy androgénicos. (siendo el LNG 18 veces más androgénico que la primera).

–        Levonorgestrel:

• Muy androgénico
• Obtiene buen control de patrones de sangrado.

–        Dienogest

• 10 veces más potente que LNG
• importante acción antiandrogénica.
• Puede ser usado como tratamiento para el acné
• Reduce en gran cantidad el flujo menstrual (se puede usar en endometriosis)
• Es el que menor riesgo de  trombosis venosa profunda (TVP) tiene.

–        Medroxiprogesterona

• Muy poco androgénica
• Buen cicloregulador

–        Ciproterona

• Tiene la mayor actividad antiandrogénica.
• Tiene alto riesgo de TVP
• Uso máximo por 18 meses.

–        Nomegestrol

• Se puede usar para control de patrones de sangrado
• Marcada actividad antiestrogénica
• Es muy vasoconstrictor arterial (no usar en antecedente de cefalea)

–        Didrogesterona

• Muy buen cicloregulador
• Ideal en mujeres con síndrome premenstrual

–        Drospirenona

• Tiene antividad anti mineralocorticoide.
• Actividad antiandrogénica

Las condiciones consideradas se clasificaron en cuatro categorías de acuerdo a la elegibilidad de cada método anticonceptivo para personas que presenten la condición:

Categoría 1 y 2: se puede utilizar el método anticonceptivo. En categoría 2 debiera existir un seguimiento especial.

Categoría 3 y 4: no debería usarse el método anticonceptivo.

Anexo: categorías OMS para los anticonceptivos.

1. Anticonceptivos combinados orales: píldoras que contienen estrógeno+ progestágeno sintético en dosis variable.

Se recupera la fertilidad en el 99% de las mujeres luego de 6 meses sin anticonceptivo.  No hay relación entre el tiempo de uso y el intervalo de recuperación de la fertilidad.

1. Anticonceptivos combinados inyectables mensuales

Hay 2 tipos en Chile:  Cyclofem o Novafem ( 25 mg acetato de Medroxiprogesterona+ 5mg de cipionato de estradiol) y Mesigyna (50mg de enantato de Noretisterona+ 5mg valerianato de estradiol)

Los efectos adversos son los mismos que los orales, pero en este caso se asocia en un 30% a sangrado irregular y 12% a sangrados prolongados en los primeros 12 meses de uso. Esta suele ser la principal razón de discontinuación del método.

1. Anticoncepción combinada en anillo vaginal y parche transdérmico

Anillo Vaginal combinado (AVC): es un anillo flexible de evatane, que libera 15 mcg de Etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel al día. (NuvaRing). Está diseñado para un solo ciclo de uso con 3 semanas de uso continuo seguidas de una semana sin anillo.

Parche transdérmico: libera 20 mcg de Etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromin al día (Evra4). Se usa por 3 semanas seguidas, y luego 1 semana sin parche.

1. Anticonceptivos orales de progestágeno solo (mini-píldoras): Hay de linestrenol , levonorgestrel, desogestrel y noretindrona.
2. Progestágeno inyectable de acción prolongada :Hay de acetato de depomedroxiprogesterona (AMPD) o enantato de Noretisterona (EN-NET).
3. Implantes subdérmicos de acción prolongada: Hay de levonorgestrel (Norplant) o etonogestrel (Implanon).
4. Anillo vaginal de progesterona: Es un DIU liberador de levonorgestrel.

1. Píldoras de levonorgestrel
2. Dosis única de levonorgestrel , 1500 mcgà Postinor 2 y TACE
3. 2 Dosis de 750 mcg de levonorgestrel cada una, la primera lo antes posible (antes de 72 horas) , la segunda 12 horas después.
   1. Se puede reemplazar por 25 píldoras de levonorgestrel solo (30 mcg cada una) para hacer los 750 mcg de dosis.
   2. Píldoras combinadas de estrógeno y levonorgestrel (Método Yuzpe)

Se emplean dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol + 500 mcg de levonorgestrel cada una, separadas por un intervalo de 12 horas, iniciándolas lo antes posible dentro de 72 horas de la relación no protegida.  (Pueden  usarse 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contienen 30 mcg de Etinilestradiol y 0,15 mg de levonorgestrel. )

Mecanismo de acción: depende del día en que se usan y la fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. Si se usa antes de la ovulación, la anticoncepción hormonal de emergencia puede impedir la liberación del óvulo. Estudios realizados en la mujer muestran que la AE no produce alteraciones del endometrio. El levonorgestrel produce alteración del moco cervical y la AE puede alterar el transporte y la vitalidad de los espermatozoides. Estos mecanismos impiden la fecundación. Investigaciones recientes realizadas en animales de experimentación (monas y ratas) demuestran que el levonorgestrel no impide la implantación.

Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareos, cansancio y sensibilidad mamaria que dura máximo 24 horas.  Luego es posible presentar sangrado irregular. 

No hay efectos cardiovasculares asociados al uso de la anticoncepción de emergencia.

ANEXO