Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
- Se caracterizan por dolor local periarticular.
- Las bursitis superficiales deben puncionarse para descarte de infección o cristales.
- Buena respuesta a tratamiento médico.
Caso clínico tipo
Paciente hombre de 46 años de edad, acude a consulta por dolor y aumento de volumen en cara anterior de rótula. Dirigidamente refiere el día anterior haber estado de rodillas durante horas en una festividad religiosa. Al examen físico existe aumento de volumen prepatelar.
Definición
Los tendones son estructuras de colágeno altamente organizadas y de gran fuerza tensora, cuya principal función es transmitir la fuerza muscular al hueso. Las tendinopatías (o tendinosis) son entidades en las cuales se generan alteraciones en la estructura de los tendones y se manifiestan con síntomas que dependen del tendón afectado. No es correcta la utilización del término tendinitis, pues las biopsias de tendones afectados muestran degeneración de fibras y no infiltrado inflamatorio.
Por otra parte, las bursas son sacos sinoviales cuya función es promover el deslizamiento de los tejidos adyacentes y actuar como amortiguadores. Existen bursas superficiales y profundas. Su inflamación se denomina bursitis.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Bursitis: Las bursas superficiales son la olecraneana y la prepatelar, que son homólogas anatómicamente y presentan una patología similar. La forma más común de bursitis superficial se origina en base a microtraumas repetidos en un contexto laboral o recreativo. La bursitis inicialmente descrita fue la rodilla de religiosa o mucama, por distensión de la bursaprepatelar, pero en la actualidad la bursitis olecraneana es más frecuente y se debe a la costumbre de apoyarse sobre los codos. Además de las causas traumáticas, pueden tener origen infeccioso o secundario a cristales (generalmente de urato monosódico), por ello las bursitis superficiales deben puncionarse.
Dentro de los cuadros que afectan las bursas profundas, es importante destacar la bursitis trocantérea, isquioglútea y anserina. La bursitis trocantérea genera una patología que se caracteriza por dolor en trocánter mayor y por presentar una asociación frecuente con discrepancia de la longitud de los miembros inferiores, espondilosis lumbar y coxartrosis. Por otra parte la bursitis isquioglútea (ubicada entre la tuberosidad isquática y el glúteo mayor) es una de las causas de dolor y tumefacción en la región glútea, y se ha asociado a ocupaciones que causan fricción repetida sobre las tuberosidades isquiáticas, entre las que destaca el tejido manual artesanal. La bursitis anserina es una causa frecuente de dolor en la cara interna de la rodilla, siendo más frecuente su aparición en mujeres con sobrepeso y/o osteoartritis de rodilla. En las bursitis profundas, el origen séptico o por cristales no es relevante.
Tendinopatías: Las tenosinovitis estenosantes consisten en la inflamación de la vaina tendínea, cuyo engrosamiento genera obstrucción del movimiento del tendón que transcurre a través de ella. Si la vaina afectada corresponde a un tendón flexor de los dedos, se produce el cuadro clínico denominado dedo en resorte o en gatillo, mientras que de ser afectada la vaina de los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar, se genera el cuadro denominado tenosinovitis de Quervain.
El síndrome epicondilar lateral (codo de tenista) y el medial (codo del golfista), son tratados en el capítulo respectivo.
El tendón de Aquiles puede ser asiento de patología de origen no inflamatorio (por abuso de tendón) o de patología inflamatoria sistémica (entesitis en contexto de pelviespondilopatías, donde la zona afectada es el sitio de inserción del tendón). Se asocia a factores intrínsecos como alteraciones de la alineación y movilidad del antepie o del retropié, y a factores extrínsecos como ejercicios exagerados.
Diagnóstico
Bursitis:
- Bursitis olecraneana y bursitis prepatelar: Difiere según etiología:
– Traumática: Varía de una tumefacción fría e indolora de larga data a una distensión tensa con sensibilidad local en la zona afectada.
– Séptica: dolor agudo, tumefacción y enrojecimiento de la bursa. Dolor a la extensión-supinación del brazo o extensión de rodilla según el caso.
– Gota: similar a séptica. - Bursitis trocantérea: Dolor en la región lateral de la cadera asociado con la marcha, que se incrementa en decúbito lateral. Dolor a compresión del trocánter mayor.
- Bursitis isquioglútea: Dolor localizado en el isquion en la posición sentada o acostada, más hipersensibilidad isquiática.
- Bursitis anserina: Dolor en la cara interna de la rodilla e hipersensibilidad 3-5 cm distal a la interlinea articular.
Tendinopatía:
- Tenosinovitis de Quervain: Dolor radial de la muñeca. Maniobra de Filkenstein: se coloca pulgar dentro del puño y se cubitaliza la muñeca. Es positiva cuando se reproduce el dolor.
- Dedo en gatillo o en resorte: Dolor palmar al flectar los dedos, en especial el pulgar, índice y medio con nódulo firme y doloroso próximo a la articulación metacarpofalángica, el cual interfiere en el deslizamiento del tendón, quedando el dedo bloqueado en flexión con resalte al forzar la extensión.
- Tendinitis Aquiliana: Presentación más común es con dolor tendíneo durante o después de la actividad física, pudiendo incluso comprometer la actividad cotidiana.
Tratamiento
Bursitis:
- Bursitis olecraneana y bursitis prepatelar:
– Traumática: Evitar el microtrauma repetido y esperar la resolución espontánea en un curso de 1-3 meses.
– Séptica: Tratamiento antibiótico y aspiración de bursa. Dependiendo del caso, bursectomía.
– Por cristales: Tratamiento análogo a artritis gotosa. - Bursitis trocantérea: AINEs, fisioterapia e infiltración con glucocorticoides. Cirugía en casos refractarios.
- Bursitis isquioglútea: Cojín con orificio central, AINEs y medidas físicas. Infiltración con glucocorticoides en casos refractarios.
- Bursitis anserina: Medidas físicas locales, AINEs, corrección del sobrepeso e infiltración con glucocorticoides.
Tendinopatía:
- Tenosinovitis de Quervain: Reposo relativo y AINEs. En casos refractarios infiltración con corticoides y si persiste, cirugía.
- Dedo en gatillo o en resorte: Reposo relativo y AINEs. Infiltración con corticoides. Si recurre: Escisión quirúrgica de la vaina tendínea.
- Tendinitis Aquiliana: Modificación de factores predisponentes, reposo deportivo, elevadores del talón, AINEs.
Seguimiento
Completo en APS. Derivar en caso de sospecha de patología sistémica o refractariedad.
Bibliografía
1. Dr. Agustín Pecho Vega. Síndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano. Cirugía ortopédica y traumatología. 2000.
2. El Ultrasonido en el Estudio del Síndrome de Codo Doloroso. Marcelo Audisio, Marta Aliste. Rev. chil. reumatol. 2011; 27(1):31-37
