Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular.
- Convencionalmente se acepta 60 mmHg como límite inferior para la PaO2 y 49 mmHg como límite superior para la para la PaCO2.
Caso clínico tipo
Paciente varón de 76 años, con EPOC secundario de consumo de tabaco, presenta una capacidad vital forzada [FVC] 1,21 litros (37%), volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada [FEV1] 0,5 litros (23%, FEV1/FVC 42%). Se realizan gases arteriales que muestran una PaO2 en reposo de 52 mmHg.
Definición
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Se produce por una pérdida paulatina de la función respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en marcha mecanismos de adaptación. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar exigencias o enfermedades agregadas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmón como órgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria, esta bomba está constituida por el tórax, los músculos que cambian el volumen pulmonar y los centros respiratorios que controlan estos músculos y los nervios que los interconectan.
– Falla del intercambiador: se puede deber a condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumonía, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a déficit de la ventilación alveolar por obstrucción de las vías aéreas. Se manifiesta básicamente por un aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno que conduce a hipoxemia. Salvo en los casos más avanzados, la PaCO2 es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia, junto a la estimulación de receptores del parénquima pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventilación alveolar.
– Falla de la bomba: se caracteriza por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. Existen dos razones básicas por las cuales se produce una falla de la bomba:
Una es la alteración primaria del sistema motor, que puede derivar de una incapacidad del centro respiratorio para generar impulsos a los músculos respiratorios (intoxicación por opiáceos o barbitúricos), de un trastorno en la conducción y transmisión de estos impulsos (síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis), o de un defecto mecánico de los componentes de la caja torácica (cifoescoliosis, tórax volante).
La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura inspiratoria, como consecuencia de un desbalance entre la energía y fuerzas disponibles para generar la ventilación y la existencia de demandas o resistencias aumentadas.
Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto.
Causas:
- Enfermedades que cursan con obstrucción bronquial: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, asma bronquial (raras veces)
- Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas, entre otras fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis, fibrosis postinflamatorias (después de tuberculosis pulmonar u otras neumonías de etiología no tuberculosa)
- Neoplasias del sistema respiratorio primarias y metastásicas
- Deformidades del tórax (más frecuentemente cifoscoliosis grave)
- Obesidad mórbida
- Enfermedades del sistema nervioso y muscular: esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, polineuropatías crónicas, daño permanente postraumático de los nervios frénicos o de la médula espinal cervical o torácica, miopatías crónicas (distrofias musculares)
- Enfermedades del sistema cardiovascular: tromboembolismo pulmonar crónico, cardiopatías cianógenas, insuficiencia cardíaca crónica.
Diagnóstico
Encontramos a un paciente con síntomas como: disnea de esfuerzo o de reposo, disminución de la tolerancia al esfuerzo, somnolencia y cefalea, se debe indagar otros síntomas que nos orienten a la enfermedad de base.
Podemos encontrar en nuestro examen físico: taquipnea, taquicardia, cianosis, dedos en palillo de tambor, enrojecimiento de las conjuntivas y de la piel, hipertrofia de músculos accesorios, tórax en posición inspiratoria.
Dado que los mecanismos de compensación y adaptación son muy eficientes, existe gran tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercapnia si éstas se desarrollan lentamente, de modo que el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones sólo puede hacerse mediante el análisis de los gases arteriales. Convencionalmente se acepta 60 mmHg como límite inferior para la PaO2 y 49 mmHg como límite superior para la para la PaCO2.
Estudio
Radiografía de tórax, espirometría, gasometría en sangre arterial, y otras pruebas auxiliares dependiendo de la enfermedad sospechada.
Además para buscar las complicaciones inherentes a la enfermedad se pueden realizar: estudio morfológico en sangre periférica (policitemia), ECG y opcionalmente ecocardiografía (HAP e Insuficiencia cardiaca derecha).
Tratamiento
Tratamiento del cuadro que provoca la descompensación. En la insuficiencia respiratoria crónica la oxigenoterapia debe ser considerada cuando el tratamiento específico de la enfermedad no ha logrado modificarla.
Estudios han demostrado que la corrección de la hipoxemia mediante oxigenoterapia continua, prolonga la duración y calidad de vida en pacientes con EPOC y, por analogía, estos hallazgos se han considerado aplicables a otras causas de insuficiencia respiratoria crónica. De acuerdo a estos estudios, su empleo está indicado cuando a pesar de un tratamiento médico óptimo, la PaO2 se mantiene bajo 55 mmHg después de un plazo de observación de al menos un mes, o cuando al estar entre 55 y 60 mmHg se asocia a hipertensión pulmonar, corpulmonale o policitemia (hematocrito >55%). En tales situaciones, la oxigenoterapia debe ser idealmente continua o cubrir al menos 18 horas diarias.
Complicaciones oxigenoterapia: atelectasia por reabsorción del O2 en el alveolo (normalmente el nitrógeno es el que mantiene abierto el alveolo). Toxicidad por O2 (producción de radicales libres). Si se corrige la hipoxemia puede disminuir el estímulo respiratorio y aumentar la retención de CO2, por otra parte el efecto Haldane ocurre al aumentar la oferta de O2, este baja la afinidad de la Hb CO2, aumentando la cantidad de CO2 disuelto en la sangre.
Se debe realizar fisioterapia respiratoria (rehabilitación física, entrenamiento físico) para obtener una mejoría general y educacar al enfermo y sus familiares, que juegan un papel fundamental en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica.
Otras consideraciones: Ajustar dieta para prevenir desnutrición, con reducción de la cantidad de carbohidratos, para disminuir la producción del CO2. Ventilación mecánica crónica no invasiva en domicilio, sólo en casos seleccionados.
Seguimiento
Por especialista
Bibliografia
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