Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
Causas más comunes: Insuficiencia venosa y arterial y neuropatía.
Anamnesis: Indagar por historia de Factores Riesgo cardiovascular.
Tratamiento con objetivo de una cicatrización funcional.
Tratamiento de patología de base.
Caso clínico tipo
Paciente con historia de insuficiencia venosa crónica que hace 1 mes presenta solución de continuidad de 2 cm de diámetro en cara interna del tercio distal de la pierna. Poco dolorosa, de bordes irregulares. Piel adyacente hiperpigmentada y pruriginosa.
Definición
Heridas ubicadas en las piernas que comprometen totalmente el espesor cutáneo, con una lenta tendencia a la curación, no atribuida solamente a la profundidad y extensión de la lesión, sino también causada por factores patogénicos subyacentes.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Causas:
Insuficiencia venosa (45-60%).
Insuficiencia arterial arterosclerótica (10-20%).
Diabetes (15-25%).
Combinaciones de estas causas (10-15%).
Epidemiología: Desde el 10% al 35% de los adultos en E.U.A. tienen alguna forma de trastorno venoso crónico que varía desde arañas vasculares y várices simples hasta llegar a úlceras venosas, que afectan al 4% de la población mayor de 65 años.
Fisiopatología: Debido a la destrucción o disfunción valvular aparece el reflujo valvular produciéndose un aumento de la presión venosa ambulatoria, la transmisión de la hipertensión venosa a la microcirculación dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que sirven como los estímulos para desencadenar la lesión inflamatoria. La activación de la microcirculación produce la liberación de citoquinas y factores de crecimiento que permiten la migración de leucocitos al intersticio, los que se localizan alrededor de los capilares y vénulas postcapilares desencadenando la activación de factores de crecimiento, los que se unirían a los fibroblastos, desencadenando una reacción de remodelación crónica que produciría los trastornos dérmicos observados en los estados avanzados de Insuficiencia Venosa Crónica.
Diagnóstico
Úlcera Venosa: Antecedentes de Trombosis Venosa Profunda, dolor y edema que aumenta de pie y disminuye al elevar extremidad. El dolor es leve a moderado. Al examen: Úlcera marrón, rojiza o púrpura, ubicada en maléolo interno, poco dolorosa, borde irregular, eczema y lipodermatoesclerosis. Poco profundas, base húmeda, tejido de granulación con tendencia al sangrado de color amarillento. Los pulsos se mantienen presentes a menos que el paciente tenga concomitantemente insuficiencia arterial.
Úlcera Arterial: Factores de riesgo cardiovasular (Hipertension, hiperlipidemia, tabaquismo diabetes, IAM, angina), claudicación intermitente, dolor severo que disminuye de pie y aumenta al elevar la extremidad (A diferencia de las úlceras venosas que son muchas veces indoloras o con muy poco dolor). Estas úlceras se ubican principalmente en talón, maléolos laterales y puntas de ortejos. Son característicamente de bordes regulares, profundas, secas, con tejido de granulación escaso o ausente, base grisácea y pueden estar cubiertas con detritus necróticos. Hay alteraciones en la piel y anexos (pérdida del pelo, piel brillante, atrófica y fría, distrofia ungueal, rubor isquémico). Los pulsos están disminuidos o ausentes y hay disminución del llene capilar.
Úlcera Neuropática: Diabéticos, con dolor (ardor) que empeora en reposo y mejora al apoyar el pie, más intenso en la noche. Pueden referir parestesias o anestesia. Habitualmente ubicada en talones, región metatarsal plantar y primer ortejo. Hay hiperestesia, anestesia y disminución de la sensibilidad vibratoria. Úlceras de tipo arterial, indoloras, que ocurren generalmente en pie en puntos de presión, acompañados de piel seca y ausencia de sudor. Estos pacientes suelen tener deformidades a niveld e los ortejos (Pie en garra) y/o neuroartropatía de Charcot.
Úlcera Hipertensiva: Hipertensión Arterial sin falta de pulsos periféricos ni insuficiencia venosa crónica, ubicadas sobre el tobillo, con restos necróticos negros. Son extremadamente dolorosas.
Tratamiento
Úlceras Venosas: Reposo en trendelenburg, evitar estar de pie o sentado por mucho tiempo, limpieza del lecho, debridamiento de zonas necróticas, apósitos húmedos y vendaje compresivo.
Úlcera arterial: Manejo factores de riesgo cardiovasculares, protección prominencias óseas, analgésicos, debridamiento de escaras. Revascularización Quirúrgica.
Úlceras Diabéticas y Neuropáticas: Manejo de los factores de riesgo, medidas de aseo y cuidado de la piel de los pies, exfoliación y resección de queratosis, corrección puntos de presión y roce anormal. Debridamiento de zonas necróticas. En caso de infección debe considerarse polimicrobiana, tratamiento empírico debe cubrir estafilococo y estreptococo spp, en caso de haber gangrena cubrir aerobios y anaerobios Gram (-), idealmente obtener cultivo por curetaje en lecho de la úlcera y tratar según resultado. Debe realizarse siempre radiografía bilateral de los pies para descartar la existencia de osteomielitis.
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografía:
