Anticoncepción hormonal

Temas a tratar +++

  • Farmacología de estrógenos y progestinas: farmacocinética y farmacodinamia
  • Criterios de elegibilidad OMS para el uso de los distintos tipos de anticonceptivos hormonales, contraindicaciones, ventajas y desventajas.

Introducción

El concepto de hormonas esteroidales incluye a : progestágenos (hormonas progestacionales), glucocorticoides , mineralocorticoides, andrógenos, estrógenos.

Las hormonas sexuales incluyen: estrógenos, progestinas, andrógenos, Antiandrógenos, Antiprogestinas, y moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMS).

Estrógenos

Se pueden definir como compuestos que tienen una actividad biológica común manifestada por la capacidad de estimular el desarrollo y mantenimiento de los caracteres sexuales femeninos.

Pueden clasificarse en:

Estrógenos esteroidales naturales: Estradiol (E2), Estrona (E1), Estriol (E3), estrógenos conjugados (sulfatados, estrógenos conjugados equinos (sulfatados)

Estrógenos esteroidales sintéticos: Derivados estéricos de los estrógenos naturales (valerato de estradiol, benzoato de estradiol, succinato de estriol), derivados etinilo de los estrógenos naturales (etinilestradiol, mestranol), y estrógenos no esteroidales (dietilbestrol, fitoestrogenos).

Los estrógenos naturales se forman a partir de la aromatización de precursores androgénicos (androstenediona y testosterona), por acción de la enzima aromatasa , inducida por gonadotropinas. Esta hormona está presente en: ovario (células de la granulosa), testículo (Sertoli y Leydig), placenta (sinciciotrofoblasto), blastocisto, tejido adiposo, cerebro, hueso.

Mecanismo de Acción de los estrógenos: mediado principalmente por regulación de la expresión de genes. Se une a 2 tipos de receptores nucleares de estrógenos:

-        Receptor alfa: promueve la transcripción. Se encuentra en útero, vagina, ovario, glándula mamaria, hipotálamo, céulas endoteliales y músculo liso vascular.

-        Receptor beta: es represor. Se encuentra en próstata y ovario, pulmón, cerebro, y vasculatura.

Otro mecanismo es que es un vasodilatador arterial directo por antagonismo del flujo intracelular de calcio en células endoteliales. (aumenta formación de óxido nítrico y prostaciclinas).

Efectos Biológicos:

-        Ciclo menstrual

-        Reduce resorción ósea

-        Incrementa discretamente triglicéridos plasmáticos

-        Incrementa factores de coagulación y colesterol HDL, y disminuye LDL

-        Incrementa niveles plasmáticos de CBG, TBG y SHBG.

 

farmacocinética estrógenos

Etinilestradiol

Es el más potente de los estrógenos exógenos.

  • Vida media: 20-26 horas
  • Administración vía oral.
  • Alta potncia biológica, primer paso hepático escaso, elevada actividad en la síntesis hepática de proteínas, excreción renal y hepática.
  • No se transforma en estrona.
Vía oral Transdérmicas Intramuscular Tópica

Rápida absorción

Extenso metabolismo hepático

Compuestos sintéticos

Liberación lenta y sostenida, distribución sistémica, concentración plasmática constante, disminución de metabolismo de primer paso, sin impacto en triglicéridos

Vehículo oleoso

Absorción variable según el compuesto

Uso vaginal

Efectos locales y sistémicos.

Potencia Estrogénica
Estrógeno Anovulatoria Estimulación Endometrial Coagulación
Etinilestradiol 1 ++++ +++
Mestranol 1 ++ +++
Estrógenos conjugados 1/94 + ++
Estradiol Micronizado 1/188 + +
Valerianato de estradiol 1/250 + +
Estriol 1/2500 - -

interacciones estrógenos

Corticoides: el uso simultáneo con estrógenos puede alterar el metabolismo y la unión a proteínas de los glucocorticoides, dando lugar a una disminución del clearence y aun aumento de la vida media de eliminación y de los efectos terapéuticos y tóxicos de los glucocorticoides.

Anticonvulsivantes: el uso concomitante de estas drogas disminuye el efecto anticonceptivo

Anticoagulantes: los estrógenos disminuyen la acción de los anticoagulantes orales.

Tabaco: no se recomienda durante la terapia con estrógenos, ya que aumenta el riesgo de efectos secundarios cardiovasculares graves.

Progestinas

Son esteroides sexuales que junto a  los estrógenos preparan al organismo para el embarazo creando las condiciones necesarias para la concepción, nidación, y mantenimiento del embarazo hasta el parto.

La definición farmacológica es que son compuestos que inducen cambios secretores en el endometrio proliferado por los estrógenos.

mecanismo de acción

Mediado por regulación de la expresión génica.

Unión de la progestina al receptor de progesterona, que es inducido por los estrógenos.

Efectos biológicos progestinas:

-        Maduración del endometrio

-        Desarrollo de los acinos glandulares de la mama

-        Aumento del glicógeno hepático

-        Disminución de la reabsorción de sodio en el riñón. (mecanismo competitivo con aldosterona)

-        Incremento de la temperatura corporal

-        Altas dosis suprimen la liberación de FSH.

Clasificación:

Progestinas naturales:

-        Progesteronaà no tiene utilidad en la clínica, ya que su vida media es de 5 minutos, tiene extensa metabolización hepática.

-        Progesterona micronizadaà se puede administrar oral o vaginalmente.

Progesteronas sintéticas:

-        Relacionadas con la progesterona:

  • Son altamente selectivas, tienen actividad similar a progesterona endógena, no tienen actividad androgénica, vía oral necesitan de estrógenos para servir de anticoncepción.
  • acetato de Medroxiprogesterona (la más usada para TRH en climaterio), acetato de Hidroxiprogesterona, valeranato de Hidroxiprogesterona, caproato de Hidroxiprogesterona, acetato de clormadinona, megestrol, acetofenona, trimegestona, acetato de ciproterona (1000 veces más potente que la progesterona, es antiandrogénica).

-        Relacionadas con la testosterona (19- norderivadas):

  • Actividad progestacional potente, androgénica débil.
  • noreindrona, etisterona, noretinodrel, norgestrel, levonorgestrel, esteres de noretindrona (enantato de noretindrona, diacetato de etinodiol), estrenoles (etinilestrenol, alilestrenol, linestrenol, noretandrolona, desogestrel, gestodeno, norgestimato, acetato de nomegestrol), dienogest.

-        Derivados de espironolactona: Drospirenona.

                                                   Potencia Progestágenos
Progestágeno Antiovulatoria Estimulación endometrial Androgénica
Gestodeno 26.2 7 3.4
Dienogest 26 0 0
Desogestrel 17.5 7.2 1.3
Levonorgestrel 2.8 4.2 4.3
Medroxiprogesterona 1.2 3.4 0.2
Dropirenona 0.65 7 0
Noretisterona 0.3 0.2 0.1

Algunas características específicas de los progestágenos:

-        La Noretisterona y el levonorgestrel (LNG) son muy androgénicos. (siendo el LNG 18 veces más androgénico que la primera).

-        Levonorgestrel:

  • Muy androgénico
  • Obtiene buen control de patrones de sangrado.

-        Dienogest

  • 10 veces más potente que LNG
  • importante acción antiandrogénica.
  • Puede ser usado como tratamiento para el acné
  • Reduce en gran cantidad el flujo menstrual (se puede usar en endometriosis)
  • Es el que menor riesgo de  trombosis venosa profunda (TVP) tiene.

-        Medroxiprogesterona

  • Muy poco androgénica
  • Buen cicloregulador

-        Ciproterona

  • Tiene la mayor actividad antiandrogénica.
  • Tiene alto riesgo de TVP
  • Uso máximo por 18 meses.

-        Nomegestrol

  • Se puede usar para control de patrones de sangrado
  • Marcada actividad antiestrogénica
  • Es muy vasoconstrictor arterial (no usar en antecedente de cefalea)

-        Didrogesterona

  • Muy buen cicloregulador
  • Ideal en mujeres con síndrome premenstrual

-        Drospirenona

  • Tiene antividad anti mineralocorticoide.
  • Actividad antiandrogénica

 

Anticoncepción hormonal

mecanismo de acción

 

Criterios médicos de eligibilidad de anticonceptivos oms

Las condiciones consideradas se clasificaron en cuatro categorías de acuerdo a la elegibilidad de cada método anticonceptivo para personas que presenten la condición:

Categoría 1 Una condición para la cual no existen restricciones para el uso del método anticonceptivo.
Categoría 2 Una condición en la que las ventajas de usar el método superan los riesgos teóricos o probados.
Categoría 3 Una condición en la cual los riesgos teóricos o probados superan las ventajas de usar el método.
Categoría 4 Una condición en la que el uso del método representa un riesgo inaceptable para la salud.

Categoría 1 y 2: se puede utilizar el método anticonceptivo. En categoría 2 debiera existir un seguimiento especial.

Categoría 3 y 4: no debería usarse el método anticonceptivo.

Anexo: categorías OMS para los anticonceptivos.

métodos de anticoncepción hormonal

1. métodos anticonceptivos combinados (estrógenos y progestágenos)

Contraindicaciones (condiciones que son categoría 4) Ventajas Desventajas
  • Lactancia durante las primeras 6 semanas post parto
  • >35 años + tabaquismo >15 cigarrillos al día
  • HTA severa
  • TVP (antec. O actual)
  • Mutaciones trombogénicas conocidas
  • Cirugía mayor con inmovilización prolongada
  • ACV (antec. O actual)
  • Cardiopatía valvular complicada
  • Migraña con aura
  • Factores múltiples de riesgo CV
  • Cáncer de mama actual
  • Diabetes con nefropatía o retinopatía
  • Hepatitis viral activa
  • Tumores hepáticos benignos o malignos
  • Cirrosis hepática descompensada

Además de la anticoncepción, presentan:

  • Reducción importante del riesgo de cáncer de endometrio y de ovario
  • Reducción del riesgo de embarazo ectópico
  • Alivio de dismenorrea y síntomas premenstruales
  • Disminución del riesgo de pérdida de densidad ósea

Efectos adversos menores:

  • Cefalea (lo más frecuente)
  • Náuseas
  • Aumento de peso
  • Acné
  • Mastalgia

Efectos adversos severos:

  • Infarto al miocardio
  • ACV
  • HTA
  • TVP
  • Cáncer de mama
  1. Anticonceptivos combinados orales: píldoras que contienen estrógeno+ progestágeno sintético en dosis variable.

Se recupera la fertilidad en el 99% de las mujeres luego de 6 meses sin anticonceptivo.  No hay relación entre el tiempo de uso y el intervalo de recuperación de la fertilidad.

  1. Anticonceptivos combinados inyectables mensuales

Hay 2 tipos en Chile:  Cyclofem o Novafem ( 25 mg acetato de Medroxiprogesterona+ 5mg de cipionato de estradiol) y Mesigyna (50mg de enantato de Noretisterona+ 5mg valerianato de estradiol)

Los efectos adversos son los mismos que los orales, pero en este caso se asocia en un 30% a sangrado irregular y 12% a sangrados prolongados en los primeros 12 meses de uso. Esta suele ser la principal razón de discontinuación del método.

  1. Anticoncepción combinada en anillo vaginal y parche transdérmico

Anillo Vaginal combinado (AVC): es un anillo flexible de evatane, que libera 15 mcg de Etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel al día. (NuvaRing). Está diseñado para un solo ciclo de uso con 3 semanas de uso continuo seguidas de una semana sin anillo.

Parche transdérmico: libera 20 mcg de Etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromin al día (Evra4). Se usa por 3 semanas seguidas, y luego 1 semana sin parche.

 

2. Métodos anticonceptivos de progestágeno solo

 

  1. Anticonceptivos orales de progestágeno solo (mini-píldoras): Hay de linestrenol , levonorgestrel, desogestrel y noretindrona.
  2. Progestágeno inyectable de acción prolongada :Hay de acetato de depomedroxiprogesterona (AMPD) o enantato de Noretisterona (EN-NET).
  3. Implantes subdérmicos de acción prolongada: Hay de levonorgestrel (Norplant) o etonogestrel (Implanon).
  4. Anillo vaginal de progesterona: Es un DIU liberador de levonorgestrel.

3. Anticoncepción hormonal de emergencia

  1. Píldoras de levonorgestrel
  2. Dosis única de levonorgestrel , 1500 mcgà Postinor 2 y TACE
  3. 2 Dosis de 750 mcg de levonorgestrel cada una, la primera lo antes posible (antes de 72 horas) , la segunda 12 horas después.
    1. Se puede reemplazar por 25 píldoras de levonorgestrel solo (30 mcg cada una) para hacer los 750 mcg de dosis.
    2. Píldoras combinadas de estrógeno y levonorgestrel (Método Yuzpe)

Se emplean dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol + 500 mcg de levonorgestrel cada una, separadas por un intervalo de 12 horas, iniciándolas lo antes posible dentro de 72 horas de la relación no protegida.  (Pueden  usarse 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contienen 30 mcg de Etinilestradiol y 0,15 mg de levonorgestrel. )

Mecanismo de acción: depende del día en que se usan y la fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. Si se usa antes de la ovulación, la anticoncepción hormonal de emergencia puede impedir la liberación del óvulo. Estudios realizados en la mujer muestran que la AE no produce alteraciones del endometrio. El levonorgestrel produce alteración del moco cervical y la AE puede alterar el transporte y la vitalidad de los espermatozoides. Estos mecanismos impiden la fecundación. Investigaciones recientes realizadas en animales de experimentación (monas y ratas) demuestran que el levonorgestrel no impide la implantación.

Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareos, cansancio y sensibilidad mamaria que dura máximo 24 horas.  Luego es posible presentar sangrado irregular. 

No hay efectos cardiovasculares asociados al uso de la anticoncepción de emergencia.

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía utilizada: Clase Farmacología de las hormonas femeninas y anticoncepción Dr. Pablo Tobar 2013; Clase Esteroidogénesis, estrógenos y progestágenos Dr. Oscar González 2015; Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad 2008

ANEXO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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