20. Analgesia y anestesia obstétricas y sus complicaciones

 

Introducción

El dolor durante el parto, es un importante tema para la mujer embarazada, tema que estará influenciado por múltiples factores, especialmente los socioculturales. Por otro lado, el uso de analgesia o anestesia no está exento de complicaciones, sin embargo, los avances de la medicina actual estos se han ido reduciendo; sumado a la gran intensidad del dolor que se presente durante el parto, descrito por más de la mitad de las parturientas como “un dolor insoportable”, la anestesia/analgesia cobra mucha importancia y ha sido incluida como una garantía explícita en salud (GES), por lo que debe ser planteado a toda paciente y se aplicará siempre y cuando lo desee la madre (lo que ha cobrado importancia en los últimos años dada la tendencia de las algunas madres a “renaturalizar” el parto).

Dolor del trabajo de parto

El dolor del parto al medir su intensidad con escalas especializadas, es uno de los más intensos que puede experimentar el ser humano, especialmente en primíparas y aquellas que no han recibido el entrenamiento previo (técnicas de respiración, meditación, preparación).

Vías del dolor en el parto

Es un dolor amplio proveniente de múltiples estructuras, pero principalmente de:

  • Útero à inervación sensitiva por ramos del plexo hipogástrico que convergen en las por raíces sensitivas de T10-L1). La inervación motora depende de los niveles T5-T10
  • Vagina à inervada en su porción más interna por ramos del plexo hipogástrico hacia segmentos sacros S2-S4, y la porción más distal a través del nervio pudendo hacia los mismos niveles
  • Vulva y periné à inervado por el nervio pudendo y llegando a S2-S4

A nivel medular, existe una amplia representación del dolor en ambos lados del asta dorsal de la médula espinal e incluso en el asta anterior o ventral (zona eminentemente motora).

Tipos y ubicación de dolor del Parto

  • Primera Etapa: dolor visceral (difuso, sordo, acompañado de reflejos vegetativos referidos en la superficie) dado que proviene principalmente por inervación autonómica (SN simpático toracolumbar T10-L1). Lo que duele es la dilatación del cuello uterino y el alargamiento del segmento uterino, junto con las contracciones uterinas; dado este origen, el dolor irá en aumento a medida que avance el parto
  • Segunda Etapa: dolor más localizado producido por dilatación del periné y piso pélvico, aparece sobre 7 cm de dilatación por ser de características somáticas. La información nociceptiva viaja vía pudendo y llega al asta dorsal de la médula en los niveles S2-S4. Posee una menor representación medular que el dolor en la etapa anterior
  • Tercera Etapa (alumbramiento): dolor de tipo somático que afecta también a la zona perineal y del piso pélvico, por lo que también corresponde a los niveles S2-S4

En términos prácticos, en un período precoz del parto el dolor se refiere a la zona del cinturón, luego predomina hacia la zona del ombligo y el periné y en la parte más avanzada del parto en los dermatomas de S2-S4 (zona perineal).

La anestesia regional de conducción no prolonga la primera etapa del parto ni aumenta la incidencia de instrumentalización del parto o de operación cesárea, dado que la dosis de anestésico es baja y sólo afecta la sensibilidad, no lo motor. No así, en la segunda etapa donde se requieren dosis más altas y se podría prolongar (3).

Efectos del dolor

En la madre:

-       Cambios respiratorios (hiperventilación, hipocapnia y aumento del pH)

-       Cambios en la actividad uterina (puede aumentar, disminuir o descoordinarse)

-       Cardiaco (aumenta gasto y presión sistólica, aumento del consumo de O2)

-       Gastrointestinal (disminución motilidad intestinal y vesical)

-       Cambios psicológicos

En el feto:

-       Se puede favorecer la hipoxia y acidosis secundario a la disminución del flujo útero-placentario (en condiciones normales no es relevante por la reserva fetal)

Generalidades del manejo del dolor en el parto

La anestesia/analgesia del parto es GES y debe ser ofrecido a toda mujer embarazada al momento de formular el plan inicial de manejo a su ingreso en maternidad. El manejo ofrecido dependerá de la realidad local, problemas médico-obstétricos concurrentes y las preferencias de la madre.

El equipo profesional debe ofrecer (2):

-       Que la madre pueda adoptar las posiciones que le sean más cómodas

-       Deambulación según sus propias necesidades

-       Realización de masajes que resulten efectivos sobre todos cuando los aplican la pareja o acompañante (idealmente con preparación en ello anteriormente)

-       Aplicación de compresas calientes en zonas de tensión (periné, ingle, sacro)

-       Realización de esquemas respiratorios adecuados, que ayudan a la mujer frente al dolor

-       Apoyo farmacológico según las posibilidades locales

-       Apoyo psicoemocional del matrón/matrona

Otras Medidas no Farmacológicas

-       TENS

-       Temperatura

-       Autoanalgesia

-       Masoterapia

-       Aromaterapia

-       Acupuntura

-       Preparación: respiración-relajación

-       Soporte continuo (Doulas)

-       Otras

Algunas de las anteriores son comparables con el efecto de un opioide de manera parenteral, pero ninguna es tan efectiva como la neuraxial (gold standard), pero se pueden usar en etapas precoces antes de la analgesia farmacológica (ya que a los 7 cm de dilatación, la mayoría de las mujeres requieren de fármacos para disminuir el dolor). Su uso tiene la ventaja de que generan un efecto contra la ansiedad de la madre.

Medidas farmacológicas

Incluyen:

  • Regional
    • Neuraxial (gold standard, el problema es que requiere especialista para su aplicación)
    • Bloqueos periféricos
    • Local
  • Inhalatoria (es la medida más simple en cuanto a seguridad y más disponible)
  • Sistémica (con riesgo de afectar al recién nacido (RN), por lo que no se prefiere)

Consideraciones anestésicas: debe recordarse que en el embarazo hay cambios fisiológicos que pueden ser relevantes desde el punto de vista anestésicos como el aumento del gasto cardíaco, redistribución del gasto cardíaco, vasodilatación y disminución resistencia vascular periférica, aumento de la volemia, cambios respiratorios (con anestesia podría favorecer el desarrollo de apnea), entre muchos otros. Otro cambio importante es el aumento de la sensibilidad del SN a fármacos anestésicos (lo que disminuye la dosis necesaria).

En Chile, el 82% de los partos se dan en hospitales tipo 1 y 2 (hospitales de alta complejidad), por ello como estrategia de salud se priorizó aumentar la cobertura de médico anestesista y con ello de los procedimientos regionales en la anestesia del parto, sin embargo, por la escasez de especialistas y las características territoriales es difícil en la práctica cubrir con anestesia por vía neuraxial al 100% de la población, por ello la garantía ofrece otras alternativas (inhalatoria, sistémica).

Técnica Ideal:

  • Debe ser segura para madre y feto debe producir alivio consistente del dolor
  • No debe interferir con desarrollo de trabajo de parto
  • Debe ser flexible en bloqueo sensitivo (capaz de bloquear dolor en etapa I y en etapas II y III donde la necesidad analgésica es mayor porque el dolor es somático)
  • Debe tener el mínimo bloqueo motor

1-. Técnica Inhalatoria

Se utiliza óxido nitroso (N2O) en una mezcla al 50% con O2. Es un método ampliamente usado (70% de los partos en Reino Unido). El N2O inhibe los receptores NMDA a nivel cortical, subcortical y medular, disminuyendo la nocicepción y la hipersensibilización central, a la vez que aumenta la sensibilidad a opioides. Por otro lado, a nivel de tronco, permite mantener una liberación de opioides endógenos y otros analgésicos endógenos, el que sería el mecanismo principal.

Ventajas Desventajas

-Latencia y término de efectos cortos

-No deprime contractibilidad uterina

-No afecta al feto ni RN

-Es segura la autoadministración materna*

-No se asocia a inconciencia*

-No ejerce efecto analgésico potente en trabajo de parto activo

-Efecto analgésico suficiente sólo en el 50% de las mujeres

-RAM: náuseas, mareos

*A concentraciones del 50%, a dosis mayores como se utilizaban anteriormente esto no era así.

Se utiliza con inhalaciones intermitentes inmediatamente después de la contracción intrauterina y luego respirar normalmente entre contracciones,

Contraindicaciones: sin contraindicaciones formales (salvo neumotórax).

2-. Analgesia Parenteral

Se han utilizado opioides en el trabajo de parto, la evidencia es limitada y sus efectos y eficacia son discretos. El agente más utilizado es Meperidina (25-30 mg ev c/1-2 horas). Otros usados son los de acción ultracorta como Ramifentanyl. Su uso no está exento de complicaciones respiratorias severas maternas y neonatales, siendo la más importante la depresión respiratoria en el RN, por lo que requiere de equipo de neonatología para recibir al niño. Sus complicaciones, al igual que su eficacia anestésica es dosis dependiente.

Su uso es excepcional, siendo la indicación habitual la mujer que llega sin anestesia en trabajo de parto avanzado (con buena dilatación) o bien en el traslado de una mujer que recién esté iniciando el trabajo de parto u otro momento en que esté alejado del parto.

Ventajas Desventajas
-Vía de administración fácil

-Riesgo de depresión respiratoria en RN

-No genera analgesia completa

-Complicaciones en la madre y el feto (ver RAM opioides)

Antídoto: naloxona vía endotraqueal o endovenosa en el RN

3-. Técnicas Regionales

Son actualmente la mejor alternativa para el alivio del dolor en trabajo de parto, parto por fórceps o cesárea, sin comprometer niveles de consciencia materna o fetal. Dentro de éstas, las técnicas Neuraxiales son las más importantes y han desplazado a los bloqueos periféricos y a la infiltración local de anestésicos.

3.1 Analgesia Neuraxial

Significa que se accede al neuroeje administrando anestésicos locales y/o analgésicos opioides en el espacio epidural o subaracnoideo. Se pueden incluir en este grupo las técnicas epidural (o peridural), espinal (o raquídea) y la combinada (espinal – epidural). La elección de una de estas tres depende de la las condiciones médico-obstétricas, preferencias de la paciente y recursos del centro asistencial.

Su objetivo es proveer analgesia materna con mínimo bloqueo motor y de esa forma no alterar la evolución del trabajo de parto, período expulsivo ni la vía del parto.

Ventajas Desventajas

-Analgesia efectiva

-Sin efecto importante en evolución ni vía del parto

-Sin efectos en el RN al corto ni al largo plazo

-Madre consciente

-Difícil vía de administración (requiere personal especializado)

-Complicaciones de anestésicos locales (ver más adelante)

-Requiere personal capacitado por riesgo de complicación

Consideraciones de la Técnica

  • Se debe contar con vía venosa permeable e infusión parenteral de fluidos
  • Debe ser administrada en forma precoz (dilatación cervical menor a 5 cm) pues mejora la calidad de anestésica sin afectar el resultado del parto (si fue por cesárea, espontáneo o instrumental)
  • Debe ser realizado por anestesista y en centro con medios físicos y humanos para tratar complicaciones anestésicas y obstétricas

Indicación: dolor materno significativo con requerimiento de anestesia. Se considera como primera opción en pacientes:

  • Primigesta menor de 16 años
  • Patología materna que requiere estricto control del dolor (ejemplo preeclampsia)
  • Cardiopatías
  • Enfermedades psiquiátricas

Contraindicaciones absolutas:

-       Rechazo de la paciente

-       Trastorno de coagulación (trombocitopenia <60.000 o tratamiento anticoagulante)

-       Shock hipovolémico

-       Infección zona de punción

-       Alergia conocida a anestésicos locales

Relativas: espina bífida, enfermedades cardíacas graves, depresión fetal importante

Complicaciones:

-       Hipotensión (debe estar la paciente con volumen por fleboclisis, en decúbito lateral izquierdo para evitar compresión de la vena cava inferior con monitorización materna y fetal. Si aparece, tratar con efedrina 6-12 mg ev cada 5-10 minutos si es necesario; ampollas son de 60 mg/1ml)

-       Toxicidad sistémica por anestésicos locales

-       Anestesia espinal total

-       Depresión respiratoria

-       Náuseas, vómitos, aspiración de contenido gástrico

-       Cefalea post punción

-       Lumbalgia

-       Infección (desde infecciones cutáneas a meningitis)

-       Hematoma epi/subdural (asociado a presencia de coagulopatías)

Por todo esto, la analgesia neuraxial debe ser realizada en un centro con personal y recursos físico adecuados para el manejo en agudo de estas complicaciones (oxígeno, aspiración central, elementos de manejo de vía aérea, monitoreo materno y fetal).

Alternativas

  • Anestesia Epidural Dosis Única

Es la alternativa más simple de los métodos neuraxiales. Combina anestésicos locales (Bupivacaína 0,5%) en dosis bajas más opioides (Fentanilo) en una única inyección espinal con resultados efectivos y seguros, sin afectar el resultado del parto y que provee una ventana de analgesia de 3 horas y puede complementarse con infiltración de anestesia local en zona perineal en período expulsivo. Sus complicaciones más frecuentes son prurito y náuseas y rara vez hipotensión y cefalea. Para el detalle de la técnica revisar anexos.

  • Anestesia Epidural con catéter

Algunas anestesias epidurales pueden contener epinefrina pues estimula la vía adrenérgica de inhibición del dolor sobre la médula.

Consiste en depositar anestésico y analgésico entre ligamento amarillo y duramadre bloqueando varios segmentos. La paciente se pone en decúbito lateral y en posición fetal y con técnica aséptica se hace una pápula con anestésico local en 3° o 4° espacio lumbar, se introduce ligeramente el trócar #16-17 con discreta inclinación a cefálica, hasta encontrar el espacio de presión negativa donde el trócar quedará fijo y se avanza el catéter a cefálico a 4-6 cm sobre el espacio para sucesivas dosis de solución anestésica, las que se van introduciendo según requerimiento de la paciente y progresión del trabajo de parto (3).

Para acceder al espacio peridural se debe atravesar piel, celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento amarillo.

*Por ser dosis bajas, permite la deambulación de la paciente.

  • Anestesia Espinal

Consiste en depositar anestésico en líquido cefalorraquídeo, en espacio subaracnoideo. Es muy usada en cesárea electiva y de urgencia (ya que es sencilla y rápida de utilizar)

  • Anestesia Combinada

Es la más usada en el HCUCH y combina las ventajas de los dos procedimientos anteriores, por lo que es de inicio de acción precoz y mantenida gracias al catéter epidural y es más estable cardiovascularmente.

Algunos trabajos señalan relación entre uso de técnicas neuraxiales y mayor incidencia de cesárea, sin embargo, esto podría ser explicado porque los partos complicados generan más dolor y esto muchas veces el dolor intenso es lo que hace la indicación de este tipo de analgesia, por lo que la mayor tasa de cesáreas no es por la anestesia, sino por la complejidad del parto.

3.2 Bloqueos Regionales

Formas menos recomendadas de analgesia regional. Incluye bloqueos paracervicales y pudendos. Se realizan en condiciones excepcionales de emergencia durante el período expulsivo. También requieren de personal entrenado y recursos físicos para el manejo de las posibles complicaciones (mismas que en la neuraxial).

3.3 Anestesia local

Lidocaína al 2% (o diluida al 1% en suero fisiológico). Pudiera ser necesaria para complementar una anestesia espinal dosis única por ejemplo.

Referencias

  1. Dr S. Cerda. “Clase Anestesia y Analgesia Del Parto 2015”
  2. Guía MINSAl Analgesia del Parto 2013.
  3. Cerda S, Jadue C. Analgesia y Anestesia en Obstetricia. Manual de Obstetricia HCUCH 2005.

Anexos

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