57 - ANOVULACION Y AMENORREA

Puntos a Evaluar

  • Definición, epidemiología, etiología, clasificación y estudio diagnóstico de las amenorreas
  • Criterios diagnósticos y manejo del síndrome de ovario poliquístico
  • Nivel: +

Amenorrea

Definición

Es la ausencia de flujo menstrual por al menos 3 ciclos seguidos, en una mujer en edad fértil. La definición operacional dependerá de si la mujer ha tenido sangrados previos (menarquia) o no.

  • Amenorrea Primaria: mujeres que nunca han menstruado
    • > 14 años si no tiene caracteres sexuales secundarios
    • > 16 años si comenzó su desarrollo puberal (caracteres sexuales secundarios)
    • 2 años después de finalizar la telarquia
  • Amenorrea Secundaria: mujer ya ha menstruado antes
    • Sin flujo menstrual por 90 días si sus ciclos eran normales.

    • Sin flujo menstrual por 9 meses si tenía oligomenorrea previamente

Epidemiología

Se estima que un 5% de las mujeres tendrán amenorrea no por embarazo alguna vez en su vida. Las amenorreas secundarias son mucho más frecuentes que las primarias, y dentro de ellas, las más prevalentes son las funcionales (centrales).

Amenorrea Primaria

Con Caracteres sexuales secundarios

Implica que la función estrogénica del ovario esta conservada, lo que nos habla de cierta indemnidad del eje hipotálamo – hipófisis – gónada

criptomenorrea

En realidad si existe flujo menstrual, solo que no sale porque el canal vaginal está interrumpido. La causa más frecuente es el himen imperforado, pero puede deberse también a un tabique vaginal transverso. A pesar de no haber menstruación, si hay dolor abdominal cíclico, producto de la acumulación de sangre en la vagina (hematocolpos) y en el útero (hematómetra). El diagnóstico se hace al observar el himen abombado y violáceo sin perforaciones y el tratamiento es perforarlo. El tabique requiere cirugía.

Síndrome de Rokintansky – kuster – Hauser

Malformación mülleriana congénita, con ausencia del útero y los dos tercios superiores de la vagina (vagina corta). Es responsable de un 15% de las amenorreas primarias. A pesar de no menstruar, pueden tener las otras manifestaciones clínicas de la ovulación. Se diagnostica mediante RNM y se debe pedir cariotipo para confirmar que sea una mujer.

Testiculo feminizante

Hay insensibilidad congénita a los andrógenos, por lo que se desarrollan como mujeres pero sin el vello púbico (respuesta a andrógenos). Se les pide cariotipo y se les deben extraer los testículos por riesgo de malignización.

Sin caracteres sexuales secundarios

Hipogonadismo Hipogonadotrópico

FSH y LH bajas, demuestra causa central. Lo más frecuente en este grupo es el retraso constitucional del crecimiento y pubertad, por lo que deben indagarse antecedentes en la familia, en este caso la conducta es expectante.

Otra causa, rara, es el síndrome de Kallman, en el que hay panhipopituitarismo y anosmia por alteración en la migración celular durante el desarrollo embrionario.

Hipogonadismo Hipergonadotropico

Con FSH y LH elevadas, implica falla ovárica.

síndrome de Turner

Esta englobado dentro de las disgenesias gonadales, siendo la primera causa de estas. El síndrome de Turner se debe a la ausencia de uno de los cromosomas X necesarios para hacer a una mujer (X0), que puede ser total o mosaico (algunas células si y otras no).

Se ha descrito un fenotipo característico, son niñas de talla baja, cuello corto y alado, hipertelorismo, tórax en escudo y cubito valgo. Los genitales son femeninos pero infantiles y se asocia a HTA, coartación de la aorta y aorta bicúspide, y a malformaciones renales. Sin embargo el diagnóstico clínico no siempre es fácil y siempre requiere confirmación con cariotipo.

Existen también otras disgenesias gonadales, como el síndrome de Sawyer (disgenesia gonadal pura) donde el cariotipo es 46XY pero hay una delecion completa del brazo corto del cromosoma Y (sonde va el gen SRY)

Pseudohermafroditismo femenino

Genitales ambiguos, lo más frecuente es hiperplasia suprarrenal congénita.

Amenorrea Secundaria

Las causas son más variadas, pero existe un “orden” en el que se van descartando las patologías. Lo primero que se debe pedir siempre es:

  • Test de Embarazo: b-hCG
  • Prolactinemia
  • TSH

Embarazo

Es la primera causa de amenorrea, pero no se considera patológica. Ver 11- Diagnóstico de Embarazo.

Causas Centrales

Son hipogonadismos hipogonadotróficos, con FSH y LH bajo los limites normales.

Hiperprolactinemia

La prolactina inhibe al eje H-H-Gónada, provocando la amenorrea pero además produce galactorrea, que es característica. Valores elevados ( >100) y síntomas compresivos como HTEC y alteraciones del campo visual deben hacer sospechar un prolactinoma que se diagnostica mediante RNM y se trata con bromocriptina o cabergolina.

Cuando no es por un tumor, la hiperprolactinemia puede deberse a fármacos (antidepresivos, antieméticos, anticonvulsivantes, etc…) o a hipotiroidismo (la TSH estimula la liberación de PRL).

Por otra parte el hipotiroidismo por sí mismo puede alterar el flujo menstrual, aunque lo más frecuente es menorragia u oligomenorrea. Se puede sospechar por sus otras manifestaciones características.

Funcionales

Son las causas más frecuentes de amenorrea patológica, aunque no puede diagnosticarse solo con la clínica (diagnóstico de descarte), se deben plantear frente a

  • Estrés psicoemocional
  • Desnutrición extrema (Anorexia Nerviosa)
  • Ejercicio intenso (deportitas)

Hiopopituitarismo

Neoplasias SNC, lesiones TBC, HTEC etc…

Causa Ovárica

Es hipergonadotrófica, el ovario no produce estrógenos con una hipófisis funcional (ausencia del feedback -)

Falla Ovárica precoz

El ovario, al igual que en la menopausia, deja de cumplir sus funciones, solo que lo hace antes de los 40 años de edad (también se le llama “menopausia precoz”). No siempre es irreversible, aproximadamente la mitad de estas pacientes tienen función ovárica intermitente.

Casi la mitad de los casos se deben a ooforitis autoinmune y puede asociarse a otros cuadros de esta clase, como hipotiroidismo, Addison y DM1 (mantener en control, pueden aparecer después). Por el déficit temprano de estrógenos, estas pacientes tienen mayor riesgo cardiovascular y osteoporosis.

Amenorrea normogonadotrófica

Los niveles de gonadotrofinas son normales, ya que no es el eje H – H – G el alterado.

Síndrome de Asherman

Se producen sinequias y adherencias intrauterinas, habitualmente secundarias a un legrado enérgico u otros procedimientos u procesos que generen inflamación y posteriormente cicatrización.

Se diagnostica mediante histerosalpingografía o histeroscopía. La ecografía también puede ser de utilidad.

Síndrome de Ovario Poliquistico

El SOP es un cuadro frecuente, y que forma parte del síndrome metabólico. Este cuadro se presenta en la adolescencia temprana, generalmente poco después de la menarquia, auqneu puede afectar a mujeres adultas en edad fértil. Se estima una prevalencia del 7 al 10%.

Si bien se desconoce la etiología exacta, se ha postulado que el hiperinsulinismo tendría un rol fundamental, al aumentar la producción de andrógenos en la célula de la teca, que a su vez aumentan la producción de estrógenos por la granulosa, pero que finalmente es sobrepasada. El aumento de andrógenos produce el “hiperandrogenismo” y el aumento de estrógenos la poliquistosis.

Además, la relación entre LH y FSH se altera (aumenta LH y disminuye FSH) con LH/FSH > 2,5

Diagnóstico

Actualmente existe gran debate sobre los criterios diagnósticos en el SOP, pero todos incluyen Hipernadrogenismo, Oligo/anovulación y poliquistosis ovárica. Los criterios aceptados en Endocrinología y Reproducción Humana (2014) fueron los siguientes

           
     
   
     
 
       
 
 

 

  1. Hiperandrogenismo

Es necesario que se encuentre presente. Puede ser bioquímico o clínico (cualquiera)

  • Hiperandrogenismo bioquímico
    • Testosterona >2ng/mL
    • Índice de Andrógenos Libres (relación entre testosterona total y SHBG) > 4,5
  • Hiperandrogenismo Clínico
    • Hirsutismo: objetivado mediante la escala de Ferriman, se considera hirsutismo un puntaje ≥7 puntos.
    • Pubarquia precoz (antes de los 8 años)
    • Acné: si se acompaña de hirsutismo, un 80% tendrá hiperandrogenismo bioquímico.

Es diferente a virilizacion, esta incluye además, cambios en la voz, alopecia androgénica, aumento de la masa muscular y clitorimegalia.

  1. Oligo/anovulación

No es mandatorio que esté presente. Se manifiesta como ciclos irregulares o amenorrea. Siendo estrictos se debería objetivar midiendo los niveles de progesterona y/o con seguimiento folicular ecográfico (no se hace)

  1. Ovario Poliquistico

A pesar de que le da el nombre al síndrome, no es necesario que se encuentre. Se considera un ovario poliquistico cuando en fase folicular temprana se encuentran mediante ecografía TV (cualquiera):

  • ≥ 12 folículos menores a 1 cm (2 a 9 mm)
  • Volumen ovárico estimado >10mL

Tratamiento

Lo más importante es la pérdida de peso, con lo que se disminuye la androgénesis y la insulinorresistencia, y puede restaurar incluso la función ovárica.

El manejo farmacológico dependerá de los síntomas y molestias de la paciente, además de si desea o no fertilidad

  • Metformina: para el tratamiento de la insulinorresistencia, pero además, disminuye los niveles de andrógenos y LH, y aumenta la SHBG. Disminuye el riesgod e abortos y de DM gestacional.
  • Anticonceptivos Orales Combinados: son útiles para la regular las menstruaciones, y son útiles en disminuír el hiperandrogenismo clínico. para esto se usan ACO con progestinas antiandrogénicas como el Acetato de Ciproterona, Clormadinona y Drospirenona. En caso de que la paciente desee fertilidad se pueden dar progestinas periódicamente para regular los ciclos.
  • Antiandrógenos: además de la ciproterona, existen otros fármacos con efecto antiandrogenico como la espironolactona, flutamida, finasteride y corticoides (en hiperandrogenismo con gran componente suprarrenal) pero no están indicados de primera línea y son de manejo de especialista.

En caso de que el problema principal sea la infertilidad producto de la anovulación se puede ofrecer

  • Induccion de la Ovulación: con Acetato de Clomifeno o Gonadotrofinas
  • Drilling: técnica quirúrgica que consiste en destruir parcialmente el ovario, con lo que se disminuye la síntesis de andrógenos y se estabiliza la relación LH/FSH. En retirada.
 
   


Estudio de las amenorreas secundarias

Fuentes

  • Mi cuaderno de Endocrinología, 2014
  • Ginecología y Obstetricia Beckmann, 2010
  • Manual PUC

Tomás Pérez-Luco A.

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