Presentaciones distócicas

PUNTOS A EVALUAR

  • Concepto y diagnóstico de presentaciones cefálicas deflectadas: cara, frente, sincipucio.
  • Atención del parto en podálica: diagnóstico clínico de variedad de presentación, factores de riesgo para distocia, mecanismo del parto, atención del parto mediante maniobras (Pajot, Mauriceaux), indicaciones de cesárea.
  • Presentación de tronco: factores de riesgo y punto de reparo.
  • Criterios de derivación a especialista.

CONCEPTOS GENERALES

Actitud: Forma en que se ponen las partes el feto, lo normal o  “eutócica” es la de flexión máxima, donde la cabeza está  muy flectada sobre el tórax, brazos cruzados, piernas flectadas y los pies descansan sobre la cara anterior de los muslos. Esta actitud se debe a que a que el feto mide cerca de 50cm en un útero de aproximadamente 30cm. La presentación cefálica bien fletada es la que se denomina  vértice.

ACTITUD

Situación: Relación entre el eje mayor del feto y el eje mayor del útero, esta puede ser longitudinal (paralelos), Transversal (90°) u Oblicua. El 99%  de los embarazos de término están en situación longitudinal, las otras situaciones se observan con preferencia antes de las 34 semanas.

Presentación: la parte que ofrece el feto a al estrecho superior de la pelvis. La presentación  eutócica es la cefálica, existiendo también las presentaciones distócicas  podálica y de tronco.

Posición: relación del dorso fetal con el lado del cuerpo de la madre, específicamente se denomina “variedad de posición” a la relación entre un punto de reparo y el hueso iliaco.

En presentación cefálica de vértice, el reparo anatómico es el occipucio, y la variedad de presentación mas frecuente es la occipitoiliaca izquierda anterior (OIIA).

En este caso las distocias de variedad de posición son las posteriores (OIIP, OIDP, OS),  que frecuentemente requieren del uso de fórceps.

Posiciones parto

 


CEFÁLICAS DEFLECTADAS

Cefálicas deflectadas

  1. Parto en Vértice: se ofrece el diámetro más angosto de la cabeza, el suboccipucio-bregmático que mide aprox 9,5 cm. En las distocias de actitud,  aumenta la deflexión de la cabeza, aumentando el diámetro que se ofrece al estrecho superior de la pelvis.
  2. Presentación de Sincipucio (bregma): la flexión de la cabeza es incompleta, el punto de reparo es el bregma y se ofrece diámetro occipito frontal  (12cm), a pesar de ser un diámetro muy ancho, generalmente cambia a “vértice” conforme avanza el trabajo de parto.
  3. Presentación de frente: es la más distócica, el reparo anatómico es la nariz y el diámetro occipucio mentoniano, presentado a la abertura superior, es el más amplio de todos, con 13,5 cm y 36 cm de diámetro. En general no evoluciona durante el trabajo de parto y no es compatible con un parto vaginal.
  4. Presentacion de cara: total extensión de la cabeza fetal, el occipucio alcanza la espalda y feto toma forma de “S”, su reparo es el mentón y su diámetro, de solo 9,5cm, es el sumentobregmático. Su frecuencia es muy baja pero es compatible con el parto vaginal, siempre que el descenso se produzca en “mentopúbica”  para que la cabeza salga por flexión.

Factores de riesgo

La mayoría de las veces no se conocen el factor de riesgo

Fetal Materna
Tumor cervical Gran Multípara
Malformaciones congénitas Malformación uterina (tabiques)
Anencefalia  
Hidrocefalia  
Prematurez  

DISTOCIA  DE PRESENTACIÓN

No se conocen los factores  que originan las presentaciones distócicas, sin embargo se han identificado los siguientes factores de riesgo:

FETALES MATERNAS OVULARES
Pretérmino Gran Multiparidad Polihidroamnios
Embarazo Gemelar Tumor previo Oligohidroamnios
Malformaciones fetales congénitas Malformaciones uterina Placenta previa
  Deformación pélvica severa  

1. Presentación Podálica

Se puede subclasificar en

  • Podálica Completa: 55%, el feto esta en actitud de flexión máxima, el polo inferior esta constituido por las nalgas y los pies.
  • Podálica Incompleta: 45%, las piernas se encuentran extendidas.
    • Modalidad nalgas
    • Modalidad pies (solo posible en embarazos de pretérmino)
    • Modalidad rodillas.

En la presentación podálica el punto de reparo es el sacro, y el diámetro de presentación el bitrocantérico, de 9,5cm aprox.  (perpendicular al punto de reparo).

Presentación podálica

Parto en podálica

Es similar al parto en vértice, pero es más complejo pues considera 3 segmentos  (nalgas, hombros y cabeza) y cada uno tiene acomodación, descenso, rotación interna, desprendimiento y rotación externa que de alguna manera se sobreponen.

Desde el año 2000 se dispone de fuerte evidencia científica que afirma que en presentaciones podálicas la operación cesárea disminuye la mortalidad perinatal, neonatal y la morbilidad neonatal severa, es por esto que en Chile los embarazos en podálica se atienden mediante cesárea.

El principal riesgo es la retención de cabeza última, situación de difícil manejo (cesárea, fórceps) que puede causar traumatismo fetal, asfixia perinatal, secuelas neurológicas y muerte. No se aconsejan las maniobras de versión externa, en caso de realizarlas debe ser después de la semana 37 para que no vuelva a cambiar de presentación.

Antes de que la presentación podálica fuera una indicación de cesárea, eran condiciones necesarias para tener un parto vaginal en podálica las siguientes

  • Obstetra bien entrenado en partos en podálica
  • Multípara con parto anterior de mayor peso

  • Inicio espontáneo de trabajo de parto

  • Sin cicatriz de cesárea

  • Polo cefálico bien flectado

  • Diámetro biparietal menor o igual a 9,5cm

  • Estimación de peso entre 2,5 y 3,5 kg

 

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2. Presentación de Tronco

En este caso la situación es transversa, de modo que ofrece al estrecho superior de la pelvis el tronco u hombro, el reparo anatómico es el acromion y no es posible realizar un parto por vía vaginal.


CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Las presentaciones distócicas debieran derivarse a nivel secundario a las 36 semanas de EG para programar operación cesárea electiva


BIBLIOGRAFÍA

(1) Manual de Ginecología y Obtetricia PUC, 2014

(2) Obstetricia, HCUCH, 2005

AUTOR: Tomas Pérez-Luco A.

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