7. Incontinencia de Orina Posparto

Definición – Incidencia
La incontinencia de orina (IO) consiste en la pérdida involuntaria de orina.
Esta condición afecta hasta al 69% de las mujeres adultas. La IO es frecuente durante el embarazo y el puerperio, se presenta en el 36-58% de las mujeres durante el embarazo y en el 27-33% durante el periodo posparto.

Factores de riesgo
• El embarazo y el parto vaginal, son los factores de riesgo más importantes para desarrollar IO, sobretodo en mujeres jóvenes.
• Edad avanzada.
• Antecedente familiar de IO.
• Obesidad.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Presencia de IO durante el embarazo, es un factor de riesgo para presentar IO a futuro.

Evolución
• Esta condición puede resolverse de manera espontánea, sin embargo, si los síntomas persisten por más de 3 meses, existe un alto riesgo de padecer IO a largo plazo.
• Alrededor del 8% de las pacientes que presentan IO durante el periodo posparto inmediato, permanecerán incontinentes a los dos meses posparto.
• Si bien la IO no implica un impacto importante en la salud física, la importancia radica en su alta prevalencia e impacto negativo en la calidad de vida en las mujeres que padecen esta condición.

Clasificación de la incontinencia de orina

Existen dos tipos principalmente:
Incontinencia de orina de esfuerzo (IOE)
Incontinencia de orina de urgencia (IOU)

Se denomina IOE a la pérdida involuntaria de orina asociada a maniobras de Valsalva. La IOU es aquella que se acompaña o es precedida de un deseo súbito e imperioso de orinar, que es difícil de contener.

También pueden darse ambas condiciones juntas, lo cual se denomina IO mixta. Otros tipos menos frecuentes de IO, incluyen la IO total (asociada a fístulas del tracto urinario o uréter ectópico) y la IO funcional (producida por enfermedad psiquiátrica o comorbilidad médica). El tipo de IO más pre- valente en el periodo posparto, es la IO esfuerzo, por lo tanto nos referiremos principalmente a esta condición.

Efecto del embarazo y parto en el sistema genitourinario
El embarazo y el parto, producen alteraciones a nivel del sistema genitourinario y del piso pélvico, lo cual predispone a la embarazada y puérpera a sufrir IOE. Para que los mecanismos de continencia sean eficientes, se requiere una adecuada coordinación y funcionamiento del músculo detrusor y de la uretra, un adecuado soporte uretral por los músculos del piso pélvico y una apropiada inervación de las estructuras pelvianas.

La IO de esfuerzo, se debe principalmente, a la falla en el soporte anatómico de la unión uretrove- sical, lo cual impide un cierre eficiente de la uretra frente a aumentos de la presión intraabdominal, permitiendo la salida involuntaria de orina.

El embarazo y parto, producen daños que pueden ser irreversibles, tanto en los músculos y nervios pélvicos, como en la uretra. El músculo elevador del ano, presenta una sobredistensión e incluso avulsión de su sitio de inserción durante el paso de la cabeza fetal, lo anterior, hace que pierda fuerza contráctil. Por otro lado, la inervación pudenda también se altera producto del estiramiento de las raíces nerviosas, de hecho, se ha observado hasta un 80% de denervación en el periodo posparto inmediato, siendo este daño más severo en aquellas mujeres que presentan IOE a los 3 meses pos- parto.

La uretra también presenta alteraciones, tanto estructurales como funcionales. Si bien está establecido que el parto vaginal se asocia a mayor riesgo de IOE que la cesárea, hay que recordar que el embarazo en sí, aumenta el riesgo de presentar IOE. Por otro lado, se deben considerar otros riesgos asociados a la operación cesárea. Por lo tanto, el hecho de recomendar una cesárea con el sólo objetivo de prevenir una lesión de órganos pélvicos, es un tema controvertido en la actualidad y creemos que no debe ser recomendado.

Factores de riesgo obstétricos asociados a IOE

Los factores de riesgo, asociados con IOE durante el embarazo:
• Edad materna mayor a 35 años al momento del parto.
• Índice de masa corporal elevado.
• Antecedente familiar de IO.

En cuanto a la IOE en el periodo posparto, la evidencia actual es controvertida y los resultados de los estudios muestra evidencia contradictoria en cuanto al parto instrumental, el uso de episiotomía, la anestesia peridural y desgarros perineales y su relación con el desarrollo de IOE en el periodo pos- parto. Un estudio muestra que existe mayor riesgo de desarrollar IOE en parto vaginal instrumental, multiparidad, maniobra de Kristeller, episiotomía, desgarros perineales de 3°y 4° grado y peso del recién nacido mayor a 3.500 gramos. La obesidad y la mayor edad materna al parto son predictores de IOE a largo plazo.

Medidas de prevención

Existen algunas medidas eficaces para prevenir el desarrollo de IOE en el periodo posparto. La prác- tica de estas medidas es importante, si consideramos que la presencia de IOE durante el embarazo y el periodo posparto es un factor de riesgo para desarrollar IO a futuro.
• Evitar el sobrepeso y la obesidad durante el embarazo.
• Recuperar el peso previo al embarazo durante el período posparto.
• Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico.

Se ha demostrado, que en mujeres sin IOE previa que realizan ejercicios para fortalecer la mus- culatura pélvica, tiene un 56% menos de riesgo de desarrollar IOE durante el embarazo, y un 30% menos de riesgo de desarrollar IOE a los 6 meses posparto. Incluso se ha demostrado que en mujeres que persisten con IOE a los 3 meses posparto, el realizar ejercicios de entrenamien- to de los músculos del suelo pélvico, se asocia a una reducción del 20% de presentar síntomas persistentes a los 12 meses posparto.

Como se mencionó anteriormente, el embarazo y parto producen cambios importantes en los meca- nismos de sostén de los órganos pelvianos (músculos y fascias) y también alteraciones a nivel de la inervación de estas estructuras, los ejercicios de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, están destinados a fortalecer los mecanismos de sostén de los órganos pelvianos.

Técnica para ejercitar los músculos del piso pélvico

• Identificar los músculos: El primer paso para realizar de manera adecuada los ejercicios, es identificar correctamente los músculos involucrados. Uno de los de orina mientras se vacía la vejiga. Esta maniobra no constituye un ejercicio, sino sólo una manera de identificar los mús- culos que deben ser ejercitados.
• Una vez identificados los músculos que se deben contraer, se procede a realizar los ejercicios, los cuales pueden realizarse en decúbito supino o sentado en un silla (los pies deben estar apo- yados en el suelo). Contraer los músculos pélvicos por 8-10 segundos, para luego relajarlos de manera voluntaria (la relajación voluntaria es tan importante como la contracción). Se deben realizar 8-12 ejercicios tres veces al día.

Enfrentamiento y manejo
Frente a una mujer con IO durante el periodo posparto, se debe realizar una evaluación inicial siste- mática, que incluye una anamnesis detallada y examen físico.

• La anamnesis está orientada a evaluar la severidad de la IO y su repercusión en el estilo de vida. Se debe caracterizar el tipo de IO. La pérdida involuntaria de orina asociada a maniobras de Valsalva como toser o estornudar, orientan hacia una IOE. Si la pérdida de orina se produce de manera súbita e imposible de contener, y se asocia a síntomas como tenesmo vesical, nic- turia y polaquiuria, estamos frente a una IOU.
• Se deben evaluar factores precipitantes de IO, como uso de diuréticos y de irritantes vesica- les (cafeína, alcohol). Es muy importante evaluar la presencia de otra patología como la infec- ción del tracto urinario o la retención urinaria, que pueden manifestarse como IO.
• El examen físico debe ser completo. Se debe examinar el abdomen para descartar la presen- cia de globo vesical (retención urinaria). El examen ginecológico permite evaluar la presencia de prolapso de órganos pélvicos concomitante y realizar una prueba de esfuerzo (realizar ma- niobras de Valsalva con vejiga llena) para objetivar la pérdida de orina. También se recomienda realizar tacto rectal para descartar la presencia de fecaloma.

La mayoría de las mujeres que presentan IOE durante el periodo posparto, tendrán una resolución espontánea de los síntomas, sin embargo, aquellas mujeres que persisten a los 3 meses posparto con IOE, tiene mayor riesgo de persistencia de los síntomas a largo plazo.

Manejo

Educación
• Lo primero que se debe hacer frente a una puérpera con IOE, es educar acerca de la caracterís- tica transitoria de los síntomas en la mayoría de los casos.
• Durante este periodo, los esfuerzos deben estar enfocados en realizar cambios en el estilo de vida y medidas básicas para disminuir los síntomas
− Bajar de peso y recuperar el peso previo al embarazo.
− Evitar el consumo de cafeína y alcohol.
− No consumir cantidades excesivas de líquidos.
− Evitar la constipación.
− Vaciamiento vesical programado cada 2-3 horas.

Uso de cartilla miccional: Consiste en una herramienta económica y fácil de usar, que sirve tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la IO. Entrega una información objetiva de los sínto- mas de la mujer y la involucra activamente en su tratamiento. A continuación se muestra un ejemplo de cartilla miccional.

Ejercicios de entrenamiento de los músculos pelvianos
Constituye el tratamiento conservador de primera línea en el manejo de la IOE. Idealmente, debería ser supervisado por un profesional, ya que los resultados son mejores. Se debe enseñar la técnica e incentivar a la mujer a realizarlos de manera constante.

¿Cuándo referir al especialista?
Existen situaciones que ameritan la evaluación de un especialista en disfunciones del piso pélvico.
• Persistencia de los síntomas por más de 3 meses desde el parto, debe ser evaluada por un es- pecialista, ya que es probable que este grupo de mujeres, persista con IO a largo plazo.
• Presencia de hematuria.
• Pérdida continua de orina (sospecha de fístula del tracto urinario).
• Infecciones urinarias recurrentes.
• Antecedente de cirugía de IO previa.
• Retención urinaria.