Pericarditis y Miocarditis

  1. Introducción

El corazón es un órgano torácico compuesto de 3 capas, endocardio, miocardio y epicardio, las cuales tienen distinta conformación celular de acuerdo a sus distintas funciones (irrigación, contractilidad, etc). Existe además una capa de tejido conectivo externa, el pericardio, que le brinda contención y lubricación a través del transudado de líquido extracelular. Todas estas estructuras son susceptibles a ser afectadas por distintas condiciones ya sea inflamatorias, tumorales o de otra índole. Cuando existe inflamación de estas estructuras hablamos de endocarditis, miocarditis, pericarditis, etc. Las dos últimas, por su frecuencia e importancia clínica, serán revisadas en los párrafos siguientes.

Epidemiologia: Se estima que la pericarditis es la patología pericárdica más frecuente en la práctica clínica1. En general, no existen datos específicos de incidencia de estas enfermedades debido a que el diagnóstico no es usualmente corroborado con histología. En un estudio se estimó la incidencia de pericarditis en un 27.7 casos por 100.000 habitantes en población italiana2. Además, representaría aproximadamente un 5% de las consultas por dolor torácico no isquémico3. En la caso de la miocarditis, se ha reportado un prevalencia entre 2-42% en autopsias de pacientes jóvenes con muerte de causa cardiovascular4. En un estudio prospectivo con 20 años de seguimiento, realizado en jóvenes militares finlandeses, se determinó una incidencia de 0.7 por cada mil pacientes/año5.

Etiología: Las causas de pericarditis y miocarditis son variadas, siendo más frecuentemente causadas por infecciones virales o bacterianas. En la tabla 1 se presentan algunas de las causas más frecuentes (Tabla 1). En el caso de la pericarditis, la causa más frecuentemente identificada son los virus6, siendo también la causa más frecuente de miocarditis7. Cabe mencionar que en la gran mayoría de los casos no se realiza una búsqueda exhaustiva de la causa a menos que recurran en el tiempo, o la causa no es identificada tras el estudio etiológico (pericarditis idiopática).

Causas de Pericarditis Causas de Miocarditis
  1. Infecciosas:
    1. Virales: enterovirus, virus herpes, adenovirus
    2. Bacterianas: principalmente M. Tuberculosis
    3. Fúngicas: Histoplasma, aspergillus, cándida
    4. Parasitarias: Equinococo, toxoplasma
  2. Autoinmune: Lupus, Sjögren, Artritis reumatoide
  3. Neoplásicas: principalmente metástasis (pulmón y mama)
  4. Metabólica: uremia, mixedema
  5. Traumática: trauma penetrante, post infarto, iatrogénicas (coronariografia)
  6. Por drogas: antiarritmicos, antineoplásicos, anticonvulsivantes
Tabla 1. Causas de pericarditis y Miocarditis (adaptado de 1 y 7)

Otras: actínica, postquirúrgica.

  1. Infecciosas:
    1. Virales: enterovirus, influenza, VRA, sarampión, rubeola, VIH
    2. Bacterianas: Estafilococos, estreptococos, pneumococos, mycoplasmas.
    3. Fúngicas: Aspergillus, actinomices, cándida
    4. Parasitarias: Equinococo, entamoeba, toxoplasma, tripanosoma
  2. Autoinmunes: miocarditis primarias, lupus, artritis reumatoide, Kawasaki
  3. Drogas: antibióticos, anticonvulsivantes
  4. Toxicas: metales (cobre, plomo), venenos (escorpión, serpientes)
  5. Otras

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Como puede apreciarse, existen causas comunes a ambas patologías, lo que explica en parte el hecho de que en gran parte de los casos se presenten en forma conjunta (miopericarditis)

2. Fisiopatología

Como se mencionó anteriormente, estas enfermedades corresponden a una inflamación del tejido conectivo que compone las estructuras del pericardio y miocardio, provocada por distintas causas. Se ha propuesto que la propia respuesta inmune del individuo participaría en forma importante en la fisiopatología de ambas enfermedades8,10

En el caso de la pericarditis, la inflamación del pericardio produce dolor debido a la liberación de señales moleculares propias del proceso inflamatorio, además de esto también produce una fibrosis y cicatrización del tejido, lo que puede llevar a una disminución en la distensibilidad del tejido, afectando la mecánica ventricular, lo que se conoce como pericarditis constrictiva. Por otro lado, la inflamación puede provocar, en algunos casos, un aumento del transudado normal del pericardio, lo que provoca una aumento de la presión dentro del saco pericárdico, disminuyendo la distensibilidad ventricular y la consiguiente disminución del gasto cardiaco, lo que se conoce como taponamiento cardiaco8,9. Estas complicaciones serán revisadas en los apartados siguientes.

En el caso de la miocarditis, la reacción inflamatoria causa una directa destrucción de la célula miocárdica a través de distintas mecanismos (necrosis, apoptosis, etc), esto lleva eventualmente a la fibrosis y cicatrización miocárdica, lo que altera la distensibilidad y contractilidad de la musculatura miocardica, llevando eventualmente a insuficiencia cardiaca. En algunos casos, posterior a un episodio de miocarditis puede desarrollarse una dilatación patológica de los ventrículos (miocardiopatía dilatada) por mecanismo nos completamente dilucidados el día de hoy10.

3. Presentación clínica, diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Clínica: La clínica de estas enfermedades se acompaña generalmente de manifestaciones propias de la causa subyacente, como por ejemplo síntomas gastrointestinales, síntomas respiratorios altos, síndrome febril, síndrome paraneoplásico, etc. Por esto siempre se debe indagar sobre síntomas compañantes, o incluso previos al cuadro. A continuación se revisara la clínica específica a los cuadros de peri y miocarditis, independiente de la etiología de base.

Pericarditis: Dentro de las manifestaciones más frecuentes encontramos11:

-          Dolor torácico: siendo el síntoma más frecuente12, retroesternal, generalmente de carácter punzante, exacerbado por la inspiración profunda y el valsalva, y atenuado en la posición “mahometana” (inclinación anterior del tórax que provoca despegamiento de las hojas visceral y parietal del pericardio)13.

-          Frotes pericárdicos: sonido de tonalidad alta, caracterizado como “rascado” o “frote”, que se presenta durante todo el ciclo cardiaco. Se ausculta mejor en el borde paraesternal izquierdo, con diafragma del fonendoscopio, solicitando al paciente que incline el tórax hacia adelante y contenga la respiración para aumentar la sensibilidad de la auscultación. Es un signo altamente específico de pericarditis cuando se encuentra, ya que correspondería al sonido provocado por el roce de las hojas inflamadas del pericardio14.

-          Derrame pericárdico: esta complicación de la pericarditis pocas veces es pesquisada en el examen físico, excepto en grandes exudados que provoquen un atenuamiento de los ruidos cardiacos (junto con desaparición de los frotes) o incluso un síndrome de taponamiento cardiaco (ver apartado “complicaciones”) 14.

Miocarditis: A diferencia de la pericarditis, este cuadro no tiene manifestaciones clínicas específicas, teniendo una presentación muy variable en los pacientes, dependiendo de la gravedad del cuadro y de las complicaciones que puede presentar. Por esta razón se hace muy importante la sospecha clínica. Es frecuente encontrar síntomas o signos de la enfermedad subyacente, como fiebre, síntomas respiratorios altos o gastrointestinales. Los síntomas propios de la enfermedad más frecuentes son el dolor torácico (cuando se acompaña de pericarditis), síndrome de insuficiencia cardiaca (fatigabilidad, disnea, edema de extremidades, taquicardia, tercer ruido cardiaco), arritmias y muerte súbita10. Además de esto debe tenerse especial sospecha en paciente jóvenes, sin factores de riesgo para enfermedad coronaria o con síntomas rápidamente evolutivos, ya que suele confundirse en primera instancia con un síndrome coronario agudo (SCA).

Exámenes complementarios: Existen exámenes que pueden ayudarnos a aumentar la sospecha o confirma el cuadro.

-          Exámenes de laboratorio: Al acompañarse ambos cuadros de una reacción inflamatoria sistémica, es frecuente encontrar niveles altos de PCR y VHS, así como leucocitosis, no siendo específicos de estas patologías en particular. 

-          Radiografía de tórax: no suele solicitarse por su baja especificidad y sensibilidad. En casos en que se solicita dentro del diagnóstico diferencial de dolor torácico, el hallazgos más frecuente corresponde al ensanchamiento de la silueta cardiaca, presentando un contorno hipoecogénico que representa la separación entre el epicardio y pericardio debido al derrame pericárdico 15.

-          Ecocardiograma (ECO): En el caso de la pericarditis, es frecuente que el ECO no muestre alteraciones, pudiendo mostrar el derrame pericárdico en aprox. un 60% de los casos12. En el caso de la miocarditis, es frecuente encontrar alteraciones de la función ventricular, dilatación ventricular, asimetría de las cavidades cardiacas y alteraciones de la contractilidad16.

-          Biomarcadores cardiacos: Troponina T y Troponina I, como marcadores de daño miocárdico, suelen elevarse en cuadro de miocarditis. Cuando se encuentran elevados en cuadros de pericarditis, siempre debe sospecharse una miocarditis asociada17.

-          Resonancia magnética contrastada: útil principalmente en diagnostico deferencial de la miocarditis, mostrando un compromiso miocárdico con indemnidad del endocardio (principal diferencia con isquemia cardiaca)18. En el caso de la pericarditis, puede apreciarse un aumento de la captación del Gadolinio por parte del pericardio19. No suele solicitarse en contexto de atención de urgencias por su escasa disponibilidad y alto costo, por lo general se utiliza ante duda diagnostica o en el estudio de estos pacientes en fase crónica.

-          Electrocardiograma (ECG): Este examen es de gran utilidad ante la sospecha de una pericarditis, ya que encontramos cambios electrocardiográficos específicos. En casos de miocarditis suele tener manifestaciones poco específicas.

mio y peri

  • Pericarditis: los cambios del ECG suelen dividirse en 4 etapas evolutivas (Fig 1). Primero ocurre una elevación difusa y convexa del segmento ST, acompañándose generalmente de depresión del segmento PR (etapa 1). Posteriormente, días después, suele haber una regresión de los cambios del ST (etapa 2) asociado posteriormente  a una inversión difusa de la onda T (etapa 3). Finalmente, semanas a meses después, el ECG vuelve al trazado normal (etapa 4)14.

Cabe mencionar, que en caso de existir derrame pericárdico significativo, pueden verse otras alteraciones en el ECG como una disminución difusa del voltaje y alternancia de la onda R.

  • Miocarditis: En este caso, las manifestaciones del ECG dependerán de la gravedad y las complicaciones que presente el paciente. Pueden encontrarse manifestaciones idénticas a las vista en pericarditis (miopericarditis), taquicardia ventricular o supraventricular, bloqueo atrioventricular, bloqueos de rama, etc. Un hallazgos frecuente, ante el cual se debe tener una alta sospecha de miocarditis, es el supra o infra desnivel de ST idéntico al de la isquemia miocárdica15.

Enfrentamiento clínico y diagnóstico diferencial: Al enfrentar este tipo de patología en el servicio de urgencias, por lo general se enfrentará como un diagnostico sindromático de ingreso, siendo los más frecuentes el síndrome de dolor torácico y el de insuficiencia cardiaca. Por esta razón el medico que enfrente este tipo de paciente debe tener en cuenta los distintos diagnósticos que pueden representar dichos síndromes, incluyendo la miocarditis y pericarditis.

-          Pericarditis: Debido a que el síntoma cardinal en esta patología es el dolor torácico, en general se debe intentar definir las características del dolor en forma puntual, considerando la forma de inicio generalmente insidiosa, la localización retroesternal, el carácter punzante y la variación con los cambios de posición. En general, estas claves diagnósticas pueden ser suficientes para diferenciar de otros cuadros como el síndrome coronario agudo (SCA), que suele tener un inicio más agudo y un carácter opresivo, con una irradiación característica a la extremidad superior. Además de esto es frecuente que el paciente tenga antecedentes de tabaquismo u obesidad que nos hagan sospechar la presencia de una patología coronaria. En caso de duda diagnostica se deben utilizar los exámenes diagnósticos, considerando especialmente las manifestaciones electrocardiográficas de ambos cuadros9, 20:

  • Segmento ST: la morfología del ST en la pericarditis conserva su convexidad normal, además que la elevación del segmento es discreta y difusa en todas las derivadas. En cambio en el SCA el ST suele tener una elevación mayor, cambia su morfología a una concavidad superior y se ubican específicamente en las derivadas representantes del territorio coronario afectado.
  • Cambios recíprocos: las derivadas que representan la las pared cardiaca no afectada por el SCA suele presentar una imagen en espejo con un infradesnivel del ST, lo que no ocurre en la pericarditis.
  • Onda T: como se mencionó anteriormente, la inversión de la onda T en pericarditis suelen se tardía, en cambio en el SCA puede presentarse en forma contemporánea o en etapas previas a la alteración del ST. Además son características del SCA las ondas T hiperagudas, no así en la pericarditis.
  • Ondas Q patológicas: son propias del SCA y no de la pericarditis.
  • Segmento PR: suele haber una depresión de este segmento en pericarditis, no así en el SCA.

Otras causas de dolor torácico también deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. Entre ella se pueden mencionar el síndrome aórtico (disección aortica, aneurisma aórtico roto), tromboembolismo pulmonar, neumonía, síndrome de Tietze, etc. Estas, en general, pueden diferenciarse de la pericarditis a través de la clínica.

-          Miocarditis: Las variadas manifestaciones clínicas de este cuadro promueven un diagnóstico diferencial amplio, presentándose como un síndrome de insuficiencia cardiaca en gran parte de los casos. En general la clínica no bastara para determinar el diagnostico, pero deben rescatarse los antecedentes que nos ayuden a disminuir el abanico de posibilidades. Siempre se debe preguntar por antecedentes de riesgo cardiovascular pensando en patología coronaria. En el examen físico, la presencia de un soplo cardiaco no conocido puede ser signo de una complicación de un SCA como también de una valvulopatía cardiaca descompensada no estudiada anteriormente. Siempre se debe tener una alta sospecha de miocarditis en casos en que se acompañe de síntomas sistémicos como fiebre y mialgias (relacionadas con infección viral) y especialmente en paciente jóvenes sin otros factores de riesgo. 

Es de vital importancia la sospecha clínica para diferenciar entre un SCA y miocarditis, debido a que clínica, electrocardiografía e imagenológicamente pueden ser muy similares, sin mencionar que ambos presentan elevación de los biomarcadores cardiacos. En más de una ocasión, el diagnóstico diferencial solo se resolverá luego de una coronariografía que muestre ausencia de patología coronaria. Cabe mencionar que el Gold Standar para el diagnóstico de la miocarditis es la biopsia endocárdica, la que no suele solicitarse en contexto de urgencias.

Complicaciones: A continuación se mencionaran las complicaciones más frecuentes de ambos cuadros, las que deben ser buscadas dirigidamente por el médico de urgencias.

-          Derrame pericárdico: Aumento patológico  del volumen del líquido pericárdico, causado por un aumento del transudado o por un exudado patológico (pericarditis bacterianas mayormente). Las manifestaciones clínicas dependerán del tiempo de evolución, siendo más sintomáticos mientras más rápido sea el desarrollo del derrame21. Clínicamente se presenta como dolor torácico, disnea y síntomas compresivos locales como nauseas (diafragma), disfagia (esófago), disfonía (nervio laríngeo recurrente), etc. Al examen físico suele haber taquicardia, ruidos cardiacos apagados, ingurgitación venosa y pulso paradójico (disminución mayor a 10 mmHg de la presión arterial en inspiración)22. El diagnostico se realiza a través de la ECO, pudiendo cuantificarse la cantidad de líquido. El tratamiento del derrame es el de la causa de base, siendo necesario realizar pericardiocentesis en casos de causa no conocida (fines diagnósticos), derrames refractarios o derrames sintomáticos de gran volumen6.

-          Taponamiento cardiaco: Expresión máxima del derrame pericárdico, cuando este es de gran volumen o se desarrolla en forma abrupta (hemopericardio, por ejemplo). Clínicamente se presenta como un paciente hemodinamicamente comprometido, encontrándose al examen físico taquicardia, hipotensión, pulso paradójico, ingurgitación yugular y ruidos cardiacos apagados22. Puede sospecharse a través del ECG o de la radiografía de tórax, y confirmarse a través de la ECO22. El taponamiento cardiaco es una emergencia médica y siempre está indicada la pericardiocentesis evacuadora, reservándose la pericardiotomía para casos especiales como derrame purulento o hemático (por la eventual necesidad de cardiocirugía)23.

-          Pericarditis constrictiva: Complicación que se presenta en forma subaguda o crónica posterior a un episodio de pericarditis. Se presenta clínicamente como disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca derecha (síndrome edematoso)24. El diagnóstico suele realizarse a través de la clínica y confirmación imagenológica con ECO. El tratamiento es farmacológico para tratar la causa y los síntomas de insuficiencia cardiaca, siendo el tratamiento definitivo la pericardiectomia1.

-          Insuficiencia cardiaca aguda: Puede ser consecuencia tanto de una pericarditis complicada como de una miocarditis. Se debe tener en cuenta que un paciente estable hemodinamicamente puede tener una evolución impredecible a la falla cardiaca aguda, por lo cual la monitorización cardiovascular es indispensable para estos pacientes7. En caso de presentarse como insuficiencia cardiaca, se debe dar un tratamiento adecuado que incluya monitorización, oxigenoterapia, drogas vasoactivas, diuréticos, etc.

-          Muerte súbita: Debido al daño al sistema exitoconductor cardiaco en los episodios de miocarditis, estos pacientes pueden evolucionar con arritmias cardiacas de distintos tipos, incluyendo arritmias malignas que pueden evolucionar como muerte súbita del paciente7. Por esta razón la monitorización y adecuado manejo de estas arritmias se debe considerar en todo paciente con sospecha de miocarditis. En caso de arritmias hemodinámicamente inestables el tratamiento debe ser rápido con Desfibrilación o Cardioversión eléctrica sincronizada según esté indicado.

-          Miocardiopatía dilatada: complicación crónica de la miocarditis en la que existe una dilatación patológica del corazón que determina una disminución en su contractilidad. Suele presentarse clínicamente como insuficiencia cardiaca, arritmias, fenómenos cardioembólicos o muerte subita25. El pronóstico de esta enfermedad es muy variable y el tratamiento médico es de soporte. El tratamiento definitivo es el trasplante cardiaco.

Criterios de ingreso: Por lo general, ambas patologías suelen resolverse en un ambiente hospitalizado con monitorización cardiovascular estricta. En el caso de la pericarditis, podría ser susceptible a un manejo ambulatorio en casos que se descarten complicaciones y que la sintomatología no sea tan intensa, siempre y cuando exista la posibilidad de un control estricto del paciente y con rápida consulta al servicio de urgencia en caso de agravar la clínica. Se han propuesto factores pronóstico que determinan una peor evolución de la enfermedad y que por lo tanto podrían ser indicación de hospitalización26:

-          Fiebre y leucocitosis

-          Signos de taponamiento cardiaco

-          Derrame pericárdico mayor a 20 mm

-          Inmunosupresión

-          Uso de antagonistas de vitamina K

-          Trauma reciente

-          Falla de tratamiento ambulatorio

-          Elevación de biomarcadores cardiacos (sospecha de miopericarditis)

En el caso de la miocarditis, en general el estudio y tratamiento debe realizarse con el paciente  hospitalizado, debido a la impredecible evolución que puede presentar, lo que implica la necesidad de monitorización cardiovascular estricta7.

4. Manejo

A continuación se presentará el tratamiento abalado por guías y consensos internacionales (véase en detalle en 1 y 7). Se hará mención a los tratamientos de fase aguda que son atingentes a la atención de estas patologías en el servicio de urgencias.

Pericarditis: Como se mencionó anteriormente, en la mayoría de los casos no se perseguirá una búsqueda exhaustiva de la etiología del cuadro de pericarditis, a menos que esta sea recurrente o refractaria, por esta razón se suele indicar un tratamiento empírico apuntando a las causas más frecuentes, viral o idiopática. El tratamiento empírico consiste en lo siguiente:

-          Reposo: Se recomienda reposo relativo hasta la resolución del cuadro debido a que la actividad física puede provocar recurrencia de los síntomas.

-          AINE’s: Suponen una acción analgésica y anti-inflamatoria, existiendo distintos regímenes aprobados actualmente. Ibuprofeno 600-800 mg c/8 horas o Aspirina 750-1000 mg c/8 horas han sido probados con efectividad en pacientes con un primer episodio de pericarditis11. Se recomienda mantener el tratamiento hasta la remisión del cuadro, añadiendo, en casos de riesgo de ulcera péptica, terapia con inhibidores de bomba de protones para protección gástrica.

-          Colchicina: Se ha demostrado que el uso conjunto de Colchicina y AINE’s promueve una mayor remisión de los cuadros de pericarditis aguda, además disminuye la incidencia de pericarditis recurrente 11. El principal efecto adverso de este fármaco es la intolerancia gatrointestinal (diarrea, náuseas y vómitos). La dosis recomendada es de 0.5-1 mg al día, por 3 meses.

-          Corticoides: Indicados en caso de falla de tratamiento con AINE’s, contraindicaciones de estos, o indicación de corticoides por otra razón (Pericarditis en contexto de enfermedad del tejido conectivo, por ejemplo). El riesgo del tratamiento con estos fármacos es el de cronificar el cuadro generando una corticodependencia y aumentar el riesgo de recurrencia27,28, además de sus conocidos efectos adversos (hipertensión, diabetes millitus, etc). Por estas razones se deben usar en dosis bajas y siempre en combinación con Colchicina. La dosis recomendada es de 0.2-0.5 mg/kg/día de prednisona o equivalente.

Miocarditis: En la mayoría de los casos en que se enfrente esta patología en el contexto de urgencias, el tratamiento será dirigido a manejar las secuelas inmediatas que puede causar este cuadro. Dentro de estas, destacamos el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda y las arritmias (revisar capítulos específicos del manejo de estas patologías). A continuación se mencionan las medidas terapéuticas que se deben tener en cuenta:

-          Oxigenoterapia: como en cualquier patología cardiovascular, evitar la hipoxia es fundamental.

-          Betabloqueadores: En caso de fracción de eyección disminuida, carvedilol, metoprolol y bisoprolol han demostrado disminución de la morbimortalidad en insuficiencia cardiaca.

-          IECA o ARAII: Además de su indicación en insuficiencia cardiaca, se ha planteado que podrían tener efectos benéficos a nivel molecular para el tratamiento de la miocarditis29.

-          Antiarrítmicos: En caso de arritmias auriculares o ventriculares hemodinamicamente estables. Los medicamentos más usados son la amiodarona, betabloqueadores y antagonistas de canales de calcio. En casos de bloqueos auriculoventriculares o bradicardias sintomáticas se puede utilizar marcapasos transcutáneo en forma transitoria.

-          Anticoagulación: Indicados en caso de trombos intra-cavitario o fibrilación auricular persistente.

5. Conclusiones

La pericarditis y miocarditis son cuadros importantes en la práctica clínica debido a su frecuencia y mortalidad asociada. Por una parte, la pericarditis aguda es la enfermedad pericárdica más frecuente, tiene un diagnóstico diferencial que la mayoría de las veces es complejo, aunque con el conocimiento de su presentación clínica en la mayoría de las vec3es puede alcanzarse el diagnostico. Es importante recordar que sus complicaciones pueden comprometer rápidamente la vida del paciente, siempre se deben buscar dirigidamente. Además de esto, el médico de urgencias debe tener claro el armamento terapéutico ampliamente disponible que sirve para el tratamiento de esta patología, sin olvidar que la monitorización cardiovascular es mandatoria especialmente en los pacientes de alto riesgo de complicaciones.

Por otro lado, la miocarditis, si bien no es un cuadro tan frecuente como el anterior, conlleva una importancia que radica en su alta morbimortalidad, además de su difícil diagnóstico clínico. Se debe recordar siempre el tipo de paciente que debe levantar la sospecha de esta patología, en relación a los factores de riesgo cardiovascular, los síntomas acompañantes, etc. Recordar que esta patología puede tener secuelas importantes para el paciente, por lo que su diagnóstico certero es fundamental, como también lo es la búsqueda de complicaciones inmediatas que se puedan presentar, tales como arritmias, edema pulmonar agudo, etc. No olvidar que su evolución puede ser impredecible en muchos casos, por lo cual la monitorización cardiovascular es de regla en estos pacientes.

Por último, recordar que ambas patologías pueden necesitar un estudio etiológico que la mayoría de las veces no será realizado en la atención de urgencias. Por lo cual estos pacientes requieren control con un cardiólogo que realice seguimiento, descarte complicaciones a mediano y largo plazo e indique un tratamiento crónico en caso que se estime conveniente.

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