Broncodilatación

INTRODUCCIÓN
El uso de broncodilatadores en pediatría es una situación frecuente durante todo el  año, haciéndose  más relevante  en  los meses de invierno. Es necesario para el buen funcionamiento del sistema de atención y para el paciente, tener una forma de administración de los broncodilatadores que sea segura, eficaz, fácil y de buena relación costo beneficio.

Broncodilatadores
El salbutamol es un fármaco de acción corta y selectiva, que tiene acción a nivel de los receptores B2 del músculo liso bronquial, produciendo broncodilatación, disminución del volumen residual, aumento de la capacidad vital y disminución de la resistencia de la vía aérea. Además estimula la motilidad  ciliar y causa vasodilatación periférica, produciendo de esta forma, taquicardia refleja.
Su utilidad en el alivio del broncoespasmo es fundamental para manejar enfermedades como la crisis de asma y de síndrome bronquial obstructivo del  lactante.
La forma de administrar salbutamol es nebulizando una solución de salbutamol o inhalándolo con MDI (inhalador de dosis medida). Ambos métodos son de acción local y con escaso efecto sistémico. Están ampliamente validados y recomendados en numerosos  trabajos nacionales e internacionales y figuran en guías tanto públicas como privadas.
En nuestra unidad de urgencia hemos  adoptado el uso de esta terapia broncodilatadora  a toda  edad  tanto  en  lactantes menores  de tres meses con sibilancias como  en los  mayores  de tres meses y  asmáticos.
Se administra siguiendo  el   siguiente esquema:

Situaciones Clínicas


1)    Pacientes con Asma o SBO en crisis leve a moderada, que requieren hasta 2 litros de oxígeno por naricera, independiente de la edad o que estén conectados  a un sistema de  alto flujo (NAF)
Uso de Salbutamol MDI en esquema de 2 puff (200 mcg) cada 10 min por 5 veces, con aerocamara espaciadora valvulada. Dosis acumulada 1000 mcg (1 mg).
Este  sistema tiene la ventaja de que no requiere una implementación de muchos pasos, sólo necesita el MDI, aerocamara y técnica de aplicación correcta (Cuadro 1). Por ser un método que no utiliza ningún gas clínico es más  seguro para el paciente, se entiende que no altera la FiO2 del  paciente, y no desequilibra la  relación V/Q en el menor que recibe el  B 2 agonista. Es rápido y fácil de usar, requiere tan sólo 1 min para dar dos dosis (2 puff).

Cuadro  1. Técnica  apropiada para  la aplicación MDI en Niños

Posición del niño

Sentado en la camilla o en brazos de la madre. La aerocamara debe estar  horizontal al  suelo, cubriendo sólo  boca excluir  nariz.

Paso 1

Se agita el MDI y se aplica un puff, y se espera que el niño respire  5  veces dentro de la aerocamara.

Paso 2

Se retira aerocamara

Se espera 30 seg.

Se vuelve a repetir secuencia del paso 1 para dar la segunda dosis.

 

2)    Pacientes con crisis severa de Asma o SBO, con requerimiento de oxígeno por mascarilla  Venturi  FiO2 30% o más, independiente de la edad.
Estos pacientes deben mantener una FiO2 constante, para evitar deterioro de la relación V/Q, y disminuir el trabajo respiratorio. Por lo tanto, debe administrase un sistema de nebulización de solución con salbutamol para inhalar, a través de un sistema de jet (Hudson) con gas clínico (oxígeno). Se utiliza salbutamol en presentación de solución al 0.5 %, es decir, 500 mg en 100 cc o 5 mg/ 1 ml. Se debe dosificar  0.05 cc/kg/dosis, mínimo 0,25 cc y máximo 1 cc. Cada 20 min por tres veces.  La forma correcta  de  administración se describe en el  cuadro (Cuadro 2).
Requiere como equipamiento mascarilla, manguera conectora, nebulizador Hudson y gas clínico. En relación al gas clínico, este debe ser oxígeno con un flujometro compensado (que mantenga un flujo  de oxigeno  constante).  El nebulizador no se debe reutilizar en otros pacientes.
Requiere preparación, la cual  consiste  en  mezclar  la solución de salbutamol  indicada y completar con solución fisiológica hasta 4 cc y administrar por  un tiempo no menor  a   5 min  por  cada nebulización. Se debe observar  que  se mantenga  la  técnica durante  ese tiempo. La ventaja es que el niño no requiere coordinar la respiración.

Cuadro 2 .Técnica correcta de administración de salbutamol por Nebulización
  • Recolectar material
  • Preparar en receptáculo nebulizador-Jet una mezcla de solución de salbutamol (indicada) más solución fisiológica completando 4 cc máximo.
  • Conectar manguera del nebulizador-jet al  flujómetro de oxígeno compensado. Dar flujo de 8 litros por minuto, debe mantener sonido parejo, sin interferencias (ver  una nube de aerosol en mascarilla)
  • Con el niño sentado o en brazos de la mama, aplicar mascarilla facial, sobre nariz y  boca por 5 min.
  • Repetir cada 20 minutos por tres veces.


El uso de adrenalina  y  de Bromuro de ipatropio en lactantes menores de tres meses no cuenta con evidencia que apoye su uso de manera rutinaria  en  las salas de urgencia, en crisis obstructivas o las  llamadas  Bronquiolitis, como tampoco existe evidencias que contraindiquen el uso de salbutamol. Será  decisión del médico tratante indicar su uso, teniendo en cuenta, que los  pacientes  así  tratados  no  tienen mejor  evolución que  los  que  reciben terapia convencional  con salbutamol.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.    MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

2.    Agency for Healthcare Research and Quality 2003, Management of Bronchiolitis in Infants and Children Evidence Report/Technology Assessment, Agency for Healthcare Research and Quality, 69. Ref ID: 15

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