Insuficiencia respiratoria aguda

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria (IR) en urgencia infantil   es un cuadro muy frecuente ,más en los meses de invierno, en los que las infecciones respiratorias agudas constituyen una de las principales causas. Su presentación habitualmente es de tipo aguda y su manejo requiere   que el médico reconozca   su forma de presentación y tenga un manejo de la oxigenoterapia ordenado y adecuado para su enfrentamiento.

DEFINICIÓN

Estado en que los mecanismos compensatorios del sistema respiratorio están sobrepasados, generando un deterioro de la oxigenación y/o de la ventilación, en el cual la presión parcial de oxígeno (PaO2) cae por debajo de los 60 mm Hg y/o la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) aumenta sobre 49mmHg; en un niño previamente sano y respirando aire ambiental (1,12).

EPIDEMIOLOGÍA

Constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad en el niño, además de ser la principal causa de hospitalización por enfermedades respiratorias agudas (IRA bajas) (2).

El no reconocimiento de esta entidad determina una progresión en el tiempo , que puede desencadenar un paro respiratorio (apnea), y de no recibir intervención eficaz , conducir a paro cardiaco (asistolia), siendo una de las principales causas de paro cardio respiratorio en niños. (3).

En cuanto a la incidencia de la insuficiencia respiratoria, podemos decir que es mayor en niños de más corta edad (2).

ETIOLOGÍA

En la tabla 1 se puede revisar las diversas etiologías según ubicación del trastorno que produce el problema.

FISIOPATOLOGÍA

• Falla del intercambiador: se produce por una alteración en la superficie del intercambio gaseoso o por una obstrucción de las vías respiratorias, lo cual finalmente lleva a una falla en la oxigenación y se manifiesta como un estado de hipoxemia (hipoxia).
• Falla de la bomba ventilatoria: se produce por una incapacidad del motor respiratorio para generar la fuerza necesaria que permite el proceso de ventilación alveolar que se manifiesta como una hipercapnia (hipercarbia).

CLASIFICACIÓN

Según gasometría arterial global (1)

• Insuficiencia respiratoria parcial (TIPO I, hipoxémica): alteración en el intercambio gaseoso y por ende, en la oxigenación.
• Insuficiencia respiratoria global (TIPO II, hipercápnica): producida por disminución en la ventilación alveolar y por ende, genera hipercapnia e hipoxemia.

Según mecanismo fisiopatológico subyacente (4)

• Disminución de la FiO2
• Hipoventilación alveolar
• Alteración de la difusión
• Alteración de la relación ventilación perfusión (V/Q)
• Efecto del cortocircuito derecho izquierdo (shunt)

CUADRO CLÍNICO (9)

Síndrome de dificultad respiratoria: signos que aparecen como compensación y como parte del cuadro clínico.

• Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea)
• Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia)
• Uso y reclutamiento secuencial de musculatura accesoria
• Ruidos respiratorios audibles (estridor, ronquido)
• Ruidos respiratorios auscultables (sibilancias, estertores, gorgoteo)
• Cambios de comportamiento defensivos (tono muscular activo y postura defensiva)

Insuficiencia respiratoria: signos que aparecen como agotamiento de la compensación.

• Aleteo nasal
• Uso de músculos cervicales y cabeceo
• Disminución de ruidos respiratorios
• Quejido
• Desbalance toracoabdominal (respiración paradojal)
• Irritabilidad
• Cianosis
• Disminución de la frecuencia respiratoria (bradipnea)
• Disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia)
  

1. SIGNOS VITALES

Frecuencia respiratoria

La taquipnea es uno de los principales mecanismos compensadores en una ventilación inadecuada en un niño sano previamente. Constituye la respuesta a una PaO2 disminuida o a una PaCO2 aumentada. Un niño que ingresa con taquipnea (mayor 60/minuto) y con aumento del esfuerzo respiratorio requiere intervención inmediata. La bradipnea, signo de muy mal pronóstico, también exige intervención inmediata.

Saturación de oxígeno

El control continuo de la saturación de oxígeno con la oximetría de pulso es una herramienta importante para evaluar y controlar la función respiratoria. Estima la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Saturaciones de O2 de 90% se asocia con PaO2 de 60 mmHg. Por tratarse de una técnica no invasiva su uso es muy recomendable, pero no sustituye la valoración clínica, como tampoco permite conocer con exactitud la entrega de oxígeno a los tejidos. Esta podría estimarse de mejor manera a través de la fórmula del contenido arterial de oxígeno.

Frecuencia cardiaca

El paciente debe tener la misma que muestra el monitor de saturación de oxígeno, y este signo está aumentado (taquicardia) en presencia de hipoxemia, es decir, es un mecanismo compensatorio inicial. Sin embargo es poco específico.

Presión arterial

La PA es alta con el paciente intranquilo y la presencia de hipotensión debe hacer pensar en estado de Shock no compensado.

2 y 3. EXAMEN FÍSICO (Trabajo respiratorio y Estado del sensorio)

Inspección

Empieza por examinar el esfuerzo respiratorio del paciente.

Un niño con compromiso sensorial y escaso esfuerzo respiratorio indica paro inminente, al igual que una aparente mejoría del trabajo respiratorio, que no se acompaña de una mejora del estado de conciencia (mejoría paradójica). La cianosis es tardía y rara vez es útil para prevenir la insuficiencia respiratoria.

Auscultación

Murmullo pulmonar presente y simétrico, evaluar presencia de ruidos respiratorios anormales (tener presente el silencio torácico), en caso de escuchar estridor inspiratorio sin fonendoscopio debemos descartar una laringotraquoemalacia o laringotraqueobronquitis. Las crepitaciones pueden estar presentes en situaciones como enfermedad alveolar o neumonía. Por otra parte, las sibilancias típicamente espiratorias asociadas a espiración prolongada obstrucción de las vías aéreas inferiores (SBO, Asma), también pueden estar presentes en ambos tiempos (en lactantes forzar la espiración al momento de auscultar).

Exploración cardiaca, evaluar presencia de soplos, ritmo galope o tercer ruido, pulsos y PA en 4 extremidades para descartar cardiopatía, coartación aortica o insuficiencia cardiaca.

Fuerza muscular enfermedades neuromusculares (Guillan-Barre, Botulismo, miopatía)

Agitación se debe a hipoxemia y la somnolencia a hipercarbia

Evaluar en función a escala del coma de Glasgow. Menos de 8 requiere de intubación orotraqueal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Puede ser útil realizar algún examen complementario   según el estado del paciente , y para establecer el diagnostico será muy útil contar con :

• Gases en sangre arterial
• Radiografía de Tórax AP y Lateral

Recordar siempre que ningún examen debe posponer el manejo de la insuficiencia respiratoria.

MANEJO

• ABC dependiendo de las condiciones del niño.
• Es muy importante mantener y asegurar una vía aérea permeable. Posición de olfateo y aspiración de secreción, restos alimentarios con sonda rígida de lumen grueso (Yankahuer).
• Asistir la ventilación si esta es ineficiente o hay sugerencias de paro respiratorio inminente con bolsa auto inflable (Ambú, con presión positiva).
• Evaluar necesidad de manejar la vía aérea en forma artificial con intubación orotraqueal.

Oxigenoterapia (6)

Es la administración de un fármaco, el oxígeno, a través de un dispositivo conectado a un flujo conocido, de forma tal de aumentar la FiO2 que se entrega al paciente para corregir la hipoxemia arterial. El objetivo es lograr una saturación de oxígeno mayor o igual a 93%.

Dispositivos

Naricera o cánula vestibular binasal

No permite conocer la FiO2 exacta, pero por cada litro se presume un 0,3 % más de FiO2 entregada. Se puede aplicar hasta 3 litros de oxígeno por este método. Si se indica debe monitorizarse la saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y cardiaca posterior a su colocación a fin de medir su efecto. Requiere fijación y debe ser revisada cada cierto tiempo para corroborar su adecuada posición.

Mascarilla Venturi

Mascarilla facial de material blando y trasparente con efecto Venturi. Requiere flujos de oxígeno mayores, desde 3 a 15 litros y según la apertura de la ventana será la FiO2 entregada. Viene graduada por el fabricante. Se debe respetar el flujo con el color (apertura de la ventana) diseñado por el fabricante (blanco para 9 a 15litros; verde para 3 a 6 litros).La Fio 2 entregada va a depender del cierre de la ventana y del flujo de oxígeno.

Mascarilla con reservorio y válvula de no reinhalación

Mascarilla trasparente conectada a una bolsa que concentra el oxígeno al 100%, sin Venturi, separada de la bolsa por un diafragma que se abre en inspiración permitiendo una FiO2 de hasta 95 %,y en la espiración se cierra y se abren las válvulas de la mascarilla para no reinhalar el CO2 exhalado.

Halo

Dispositivo para lactantes. Entrega FiO2 altas de hasta 90 %. Consiste en un balón transparente de material rígido con una entrada en la base para el oxígeno en alto flujo a través de una conexión corrugada y una apertura amplia superior para eliminar el CO2 exhalado. El lactante tiene su cabeza al interior del halo recibiendo todo el flujo de oxígeno (frío), por lo que éste se debe entibiar, ya que por su baja temperatura puede producir hipotermia. Es un método efectivo, pero que presenta varios inconvenientes para el niño: evita el contacto con su madre y no puede recibir alimentación (salvo por sonda nasogástrica), por lo que una de sus desventajas es que requiere contención del lactante.

NAF o naricera de alto flujo (7,8)

Dispositivo de uso reciente utilizado en neonatos, en el que se puede calentar (temperatura 34 grados) y humidificar (saturar con agua) el flujo de aire o mezclas de aire-oxígeno, permitiendo una mejor tolerancia de altos flujos nasales. Se pueden entregar flujos de 1 hasta 25 LPM y FiO2 muy cercanas al 100%. Dentro de las ventajas de este método podemos mencionar: dispositivo cómodo para movilizar al niño, no genera daño del septum nasal, no irrita ni obstruye la mucosa nasal y no bloquea totalmente las fosas nasales. Sin embargo, este método también posee desventajas, tales como: imposibilidad de medir la presión de la vía aérea y que pueda ocurrir condensación en la cánula nasal a flujos bajos.

Su uso en urgencia en los casos de insuficiencia respiratoria ha sido mayoritariamente exitoso, siendo un método adecuado para ingresar pacientes en unidades de cuidados intermedio. Debe tener indicaciones claras y precisas en aquel paciente en que fracasaron los métodos de administración de oxígeno previos y que se encuentra bien ventilado (broncodilatación apropiada). Requiere ser dosificado considerando la necesidad de FiO2 y el flujo de mezcla por minuto.

PRONÓSTICO

Depende de la causa subyacente, pero en su mayoría todos los casos requieren hospitalización en sala o en unidades de cuidados críticos.

Bibliografía

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5. I. Casas Quiroga, E. Contreras Zúñiga, S. Zuluaga Martínez, J. Mejía Mantilla. Diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. Trabajo de revisión. Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 67(1):24-33, 2008. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2008/nt081e.pdf
6. J. Montiano, L. Arranz, R. Rodriguez, J. Urbano. Oxigenoterapia en planta de hospitalización pediátrica. Actualizaciones SEPHO. Disponible en: http://www.sepho.es/mediapool/120/1207910/data/Actualizaciones/DEF.MAQUETACION.OXIGENOTERAPIA_EN_PLANTA.pdf
7. E. Fuentes Montes, L. Cebrián Rodríguez, M. Cordero Martínez, E. Fernández Deza. Nuevos avances en ventilación mecánica no invasiva pediátrica: “Terapia ventilatoria de alto flujo mediante cánula nasal”. Disponible en: http://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/9e8140e2-cec7-4df7-8af9-8843320f05ea/7dcaf10a-1ba6-467c-b354-ccc0a5dc331c/4ebcb1a9-0f62-419c-8128-23d13aed5c26/vapotherm_anecipn.pdf
8. J. Urbano Villaescusa, S. Mencía Bartolomé, E. Cidoncha Escobar, J. López-Herce Cid, M. J. Santiago Lozano, A. Carrillo Álvarez. Experiencia con la oxigenoterapia de alto flujo en cánulas nasales en niños. Anales de Pediatría, Vol. 68(1):4-8, 2008. Disponible en: http://www.analesdepediatria.org/es/experiencia-con-oxigenoterapia-alto-flujo/articulo/S1695403308700341/
9. J. Galindo López. Insuficiencia respiratoria en pediatría, un estado clínico. Precop SCP. Disponible en: http://www.scp.com.co/precop-old/precop_files/ano12/12_1.pdf
10. NITU, M. y EIGEN, H. Insuficiencia respiratoria. Pediatrics in Review. 31 (5): 176-186, julio 2010.
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