Síndrome Febril Agudo

Introducción:

–          Fiebre: respuesta adaptativa como parte de una reacción de fase aguda de la respuesta inmune.

–          La respuesta febril puede ser provocada por una variedad de agentes infecciosos, y otras condiciones no infecciosas que desencadenan la respuesta inflamatoria.

–          Manifestaciones son estereotipadas, independiente de la causa. 

–          Fisiopatología: Estimulación por microrganismo  (principalmente bacterias y virus, menos en parásitos y hongos)à Producen endotoxinas y sustancias exógenasà activan sistema monocito macrófagoà Liberan interleukinas (IL1, 5,6, TNF alfa)à Estimulan al hipotálamoà se libera PGE2, lo que aumenta el set point del hipotálamo. 

–          *Hipertermia: No hay aumento del set point, como en ejercicio, hipertiroidismo, sobreabrigo.

–          Beneficios de la fiebre:

ü  Aumenta eficiencia de macrófagos

ü  Dificulta replicación de agentes infecciosos.

–          El 60% de los niños menores de 2 años consulta por fiebre. 30-50% de las consultas ambulatorias son por fiebre. 

–          Miedo a la fiebre:

ü  Molesta al niño y alarma a los padres.

ü  Tendencia a bajar la fiebre como condición patológica anormal

ü  En algunos casos: implica aumento peligroso del gasto metabólicoà cardiópatas, enfermedades respiratorias crónicas, anemia, epilepsia (bajan el umbral convulsivo).  

ü  Riesgo de Crisis febriles (descargas neuronales, generalmente tónico clónicas, por inmadurez del SNC, entre 5 meses a 2 años, SIN patología de por medio). Riesgo de desencadenar crisis epiléptica.  

• Fiebre: > 38°CRectal, o >37,5°CAxilar. Importancia cuando es > 38°axilar. 
• Sd febril sin foco
• Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias patógenas en sangre, (hemocultivos positivos), en un niño febril sin foco evidenteà Posterior riesgo de focalización en órganos específicos y de sepsis.

*OJO: contaminación de la muestra, por ejemplo HC (+) para Stafilococcus coagulasa negativo, solo patógeno en inmunosuprimidos o en CVC. 

–          Método medición temperatura:

ü  Termómetros de Mercurio:

• Rectales: tiene bulbo mas corto y grueso, lo que disminuye el riesgo de rotura o lesión por el termómetro.
• Temperatura rectal: más cercana a temperatura real del núcleo.
• Temperatura de la piel (axilar, inguinal): Inexacta. Dificultad en el procedimiento, y mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental.

ü  Termómetros digitales: Prácticos, fáciles de leer. Con un margen de error. Dependientes de posición y batería.

Termómetro Rectal: 1 minuto. Introducir unos 3 cms

Termómetro Oral: 3 minutos

Termómetro Axilar: 3-5 minutos

Manejo de la Fiebre:

Cuando tratar la fiebre: 

–          NO tratar fiebres bajas, (< 38,5 °C axilar): a menos que produzca molestias en el niño o que este padezca de alguna condición basal que se descompense con la fiebre. 

–          Temperaturas >40,5°C DEBEN ser tratadas: porque aumento mas de 5 grados sobre la temperatura habitual, pueden producir cambios metabólicos severos y la muerte.

Cómo tratar:

–          Medidas físicas más antipiréticos: NO deben aplicarse medidas físicas sin antes administrar un antipirético: porque  sensores periféricos detectan baja de temperatura en relación al set point, generando mecanismos de aumentar la temperatura. 

*En Hipertermia: Antipiréticos NO indicados, SI las medidas físicas.

–          Reposo

–          Mayor aporte de líquido para evitar deshidratación, por aumento de pérdidas insensibles.

–          Medidas físicas:

ü  Ropa cómoda y ligera

ü  Si está acostado: evitar cubrirlo mucho

ü  Baño con agua tibia si t° es muy elevada

ü  Paños húmedos en cabeza, axilas y región inguinal, los que deben ser cambiados frecuentemente.

ü  Medir T° cada 30 minutosà OBJETIVAR.

–          Antipiréticos: NO dar a horarios: porque esconden los síntomas de la enfermedad de base y sus complicaciones. Indicar cada 6-8 hrs  sólo en caso de fiebre, tomando temperatura antes.}

ü  Paracetamol: antipirético de primera elección.  

• Antipirético a nivel central, y es analgésico a dosis altas. SIN efectos antiinflamatorios.
• Seguro, gran margen terapéutico: 100-150 mg/kg de diferencia entre dosis útil y tóxica.  Vida media de 2 hrs.
• RAM poco frecuentes y no severas. Lo más grave es hepatitis idiosincrática, muy raro.
• Sólo contraindicado en enfermedad hepática.
• Dosis: 10-15 mg/kg dosis, cada 6 hrs. Como analgesia: paracetamol en 15 mg/kg/dosis.

ü  Ibuprofeno:

• Mayor acción periférica y acción antiinflamatoria. Mejor analgésico que paracetamol.
• Rápida absorción gástrica. Vida media de 2 hrs. Dosis tóxica de 100 mg/kg.
• RAM: poco frecuentes, pero más que en paracetamol, principalmente gastrointestinales y renales: gastritis, y vasoconstricción de la arteriola aferente, Edema, Prurito, Cefalea, Somnolencia.
• Dosis: 5-10mg/kg/ dosis, cada 8 hrs, máx cada 6 hrs.
• NO se puede ocupar en <6 meses, el único que se puede ocupar es paracetamol.
• Contraindicaciones:asma bronquial, enfermedad GI, HTA, insuficiencia cardiaca,  hepática o renal, < 6 meses, hipersensibilidad.

ü  Naproxeno: (Eurogesic).

• Buen antiinflamatorio, vida media más larga, mas caro En supositorio.
• Puede ocuparse en amigdalitis bacteriana por gran poder analgésico.
• Dosis 5-10 mg/kg/dosis, cada 8-12 hrs

ü  Ketoprofeno: (Profenid)

• Muy buen efecto analgésico y antiinflamatorio
• Indicacion: en dolores osteoarticular y postoperatorios
• Dosis: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 12 horas

ü  Dipirona:

• NO se recomienda en menores de 6 años.
• RAM: anemia aplástica, agranulocitosis. Puede provocar hipotensión.
• Dosis: 20-25 mg/kg/dosis, cada 8 hrs. 

ü  Aspirina:

• NO se ocupa como manejo de la fiebre.
• En niños: riesgo de Sd de Reye.
• Si usado como antiplaquetario y en Enfermedad de Kawasaki

Paracetamol Gotas 1mlà100 mg. Pero dependiendo de la marca, varia cuantas gotas son 1 ml. La mayoría, 1 ml son 24 gotas, pero Winasorb son 36 gotas. (En general, 3 gotas por kg. Lo mejor es calcularlo) Jarabes: 160 mg en 5 ml Supositorios: 125 mg Comprimidos 80-160 y 500 mg Marcas: Paracetamol (LCh), Kitadol, Panadol, Winasorb, Tapsin, etc. Ibuprofeno Simple: jarabe 100 mg en 5 ml Forte: 200 mg en 5 ml.  Marcas: Niofen, Ipson, Pironal, etc. Darle al menos 1 hora de tiempo al antipirético para hacer efecto. Si sigue igual o más alta, poner otro antipirético como ibuprofeno.

Síndrome febril sin foco:

Epidemiología

–          20% de niños febriles son sin foco. La gran mayoria, el 80% son cuadros virales, principalmente respiratorios.

–          SFSF en <3 años con t° >39°à Un 3% es una bacteriemia oculta.

–          A mayor temperatura, mas riesgo de infección bacteriana severa. Pero algunos virus dan fiebre muy alta, como ADV, parainfluenza. 

–          Lactantes < 3 meses y > 38° rectal: SIN aspecto tóxico: baja probabilidad de bacteriemia oculta. CON aspecto tóxico es alta probabilidad. Aspecto tóxico: gran utilidad para distinguir patología grave de no grave.

–          7-10% de los lactantes con t°>39°C y sin foco evidente: presenta una Infección Bacteriana Severa:

ü  Meningitis

ü  Bronconeumonia

ü  ITU

ü  Artritis, Osteomielitis

ü  Sepsis

–          A menor edad, mayor riesgo 

Microbiología de Bacteriemia Oculta:

–          Varía según edad:

Lactante <3 meses	Lactante >3 meses
–          Streptococcus B- hemolítico Grupo B –          Escherichia coli –          Listeria Monocytogenes –          Klebsiella sp –          Salmonella spp –          Staphilococcus Aureus –          Enterococo –          Streptococcus Pneumoniae –          Haemophilus Influenzae tipo b –          Neisseria Meningitidis	–          Streptococcus Pneumoniae –          Haemophilus Influenzae tipo B –          Neisseria Meningitidis –          Salmonella spp

Manejo:

–          Objetivo del Pediatra: Identificar niños febriles con bajo riesgo de infección bacteriana masiva. Diversos criterios, entre ellos Rochester, Boston, Philadelphia. Requieren: anamnesis y examen físico completo: 

ü  Antecedentes de vacunaciones (PREVENAR 13: Vacuna conjugada 13 valente contra neumococo)

ü  Factores de riesgo de SBHGB: parto prematuro, RPM, fiebre materna intraparto

ü  Antecedentes maternos de herpes simplex

ü  Respuesta a antipiréticos: en general niño cuya fiebre baja, y sin fiebre aspecto es bueno, es tranquilizador. Si baja fiebre, pero sigue con mal aspecto, OJO!

ü  Aspecto Tóxico v/s No tóxicoà importante en diferenciar niño grave de no grave.

–          Examen físico:

ü  Desvestir totalmente. Preferir temperatura rectal: representa mejor la temperatura a nivel hipotalámico.

ü  Presencia de petequias: 2-8% de niños con fiebre y rash petequial tienen IBS: Meningococo

ü  Examen segmentario: buscando posibles focos: otitis, faringe, osteoarticular, tejidos blandos (ombligo en RN), tórax, abdomen.

Criterios de Rochester: Indican BAJO riesgo de infección bacteriana: 1.       El niño tiene Buen aspecto: Sin apariencia tóxica, letargia, hipoperfusión, hipo-hiperventilación, o cianosis. Niño previamente sano: ü  Nacido de término (37 semanas gestación) ü  No recibió tratamiento antibiótico en periodo neonatal ü  No tuvo tto de la hiperbilirrubinemia no explicada ü  No estar con ni haber recibido tratamiento antibiótico ü  No haber estado previamente hospitalizado ü  No tiene una enfermedad crónica ü  No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre 3.       Examen físico normal: sin infección de piel, tejidos blandos, articulaciones u oído Laboratorio básico normal: ü  Recuento de leucocitos: 5000-15000 /mm3 ü  Recuento absoluto de baciliformes: <1500 ü  Sedimento de orina: <10 leucocitos por campo ü  Si hay diarrea: Extendido fecal con <5 leucocitos por campo.   Los niños calificados de “bajo riesgo” según los criterios de Rochester: probabilidad

–          Escala de Observación de Yale: para objetivar el Aspecto Tóxico.

	Normal	Deterioro Moderado	Deterioro Severo
1.Calidad del llanto	Fuerte, con tono normal o contento, no llora	Sollozante o quejumbroso	Débil o lamento agudo
2.Reacción al estímulo Materno	Llora y luego para, o Contento y no llora	Llora y deja de llorar sucesivamente	Llora continuamente o responde dificilmente
3.Alerta	Si está despierto permanece despierto, o Si está durmiendo y es estimulado despierta rápido	Ojos brevemente cerrados, y despierta con estimulación prolongada	Cae en sueño o no quiere despertar
4.Color	Rosado	Extremidades pálidas o acrocianosis	Pálido o cianótico, o moteado o ceniciento
5.Hidratación	Piel normal, ojos normales y mucosas húmedas	Piel y ojso normales, boca ligeramente seca	Piel pastosa o con pliegue, mucosas secas y/u ojos hundidos
6.Respuesta a estímulo social (habla, sonrisa)	Se ríe o se pone alerta (<2 meses)	Leve sonrisa o leve alerta (<2meses)	No se ríe, facie ansiosa embotada, sin expresión o no se alerta (<2 meses)

Puntaje < 10: bajo riesgo (3%). > 10: aumenta riesgo (40%) de infecciones bacterianas. 

–          SF sin foco: se dividen en 3 grupos etarios. 

Síntomas de Alerta RN: -Fiebre -Rechazo alimentario – Letargia -Palidez terrosa -Hipotonía muscular Indicación: Hospitalizar, tomar exámenes e Iniciar tto Ab

RN: 0-28 días:

–          Son el grupo de mayor riesgo de IBS (12.28%). Lo mas frecuente: ITU, y bacteriemia oculta.

–          Pueden presentar: Infecciones neonatales de inicio tardío (Strepto B, Listeria, E. coli, Enterococo, HSV-2), o Infecciones adquiridas en comunidad (Strepto A, S. aureus, Bacilos gram negativos).

–          Independiente de su aspecto, sólo por la edad, enfrentarlo como grave. (en igual categoría que Aspecto Tóxico).

ü  SIEMPRE hospitalizar

ü  Requieren Estudio COMPLETO de sepsis:

• Recuento de leucocitos con fórmula
• Hemocultivos
• OC y Urocultivo: Por SONDEO, recolector sólo sirve para descartar, si es normal.
• Punción Lumbar y estudio LCR: Según norma DEBE hacerse, sino, fundamentar bien la razón.

ü  Iniciar Antibiótico hasta descartar IBS:

• <2 semanas: Ampicilina + Aminoglucósido (o Cefotaxima). Debe cubrir: Enterococo (ITU), y Listeria (meningitis), Strepto grupo B, y Gram negativos.
• >2 semanas: Podría usarse sólo Cefotaximapor bajo riesgo de Listeria, pero en general se dan asociados.

Lactante Menor a 3 meses (28-90 días): 

–          Tienen  más suceptibilidad a infecciones bacterianas invasivas: menores niveles de complemento e Igs, Hipofunción neutrófilos, Baja producción citoquinas. (Explica menores niveles de PCR en infección bacteriana).

–          70%: Se identifica agente etiológico viral. Importante: Antecedentes epidemiológicos

ü  Patrón estacional: VRS, Parainfluenza, Influenza, Metaneumovirusà Puede manifestarse sólo con fiebre en primeras 24-48 hrs.

ü  Primavera-verano: predominan enterovirus, propio de lactantes mayores, pero en esta edad adoptan características sépticas, incluso con LCR con pleocitosis predominio PMN

–          10%: Infección bacteriana. Lo más frecuente:

ü  ITU

ü  Bacteriemia

ü  Meningitis

ü  Osteoarticular: menos frecuente desde vacuna contra Haemophilus B.

ü  Gastrointestinal

–          DEBE Clasificarse en grupos de aspecto tóxico vs no tóxico.

–          Ocupar Criterios de Rochester: identifican niños que podrían tratarse ambulatoriamente sin antibióticos. Para eso, aunque tengan buen aspecto: requiere al menos hemograma y examen de orina SIEMPRE, igual tienen riesgo de IBS.

è Si tiene Aspecto tóxico o Exámenes anormales: Hospitalizar, Hemocultivo, Urocultivo, PL, Tto Ab: CEFOTAXIMA (Cubre neumococo, streptococcus y gram negativos, NO se requiere cubrir listeria).

è Si NO tiene aspecto tóxico:

• Opción 1: Hemocultivo, Urocultivo, PL. Iniciar Ab con Ceftriaxona-Cefotaxima, y Citar a control en24 hrs.
• Opción 2: Orina completa, Urocultivo. Observar.

Aspecto Tóxico: Cianosis, hipoactividad, letargia, irritabilidad, hiper e hipoventilación, hipotonía, taquicardia, alteración en la interacción con el medio, deshidratación sin haber pérdidas patológicas, ó signos de mala perfusión. Bajar temperatura y evaluar si sigue con aspecto tóxico.

 

3 meses a 3 años:

–          Si tiene Aspecto Tóxico: Hospitalizar, evaluación de sepsis, antibióticos parenterales.

–          Deben clasificarse según temperatura (si no tiene aspecto toxico).

è T <39°C Rectal:

ü  Se pueden enviar a su casa sin exámenes.

ü  Antipiréticos

ü  Control: si fiebre persiste >48 hrs o Deterioro clínico.

è T >39° C Rectal (sin aspecto tóxico): Requieren estudio de laboratorio: Hemograma, VHS, PCR y Ex. Orina.

ü  Diagnóstico más frecuente: ITU.

ü  Riesgo de Neumonia Oculta en paciente sin signos de dificultad respiratoria es de 3-5%.

• Sospecharla: Fiebre >39,5° y Leucocitosis >à Pedir Rx Tórax.
• Subclasificar: Con y Sin vacuna neumocócica (Synflorix). Sin vacunaà Hemograma, HC.

Pre y Post uso de Prevenar:

–          Cambios epidemiológicos desde uso masivo de vacuna Hib

–          Prevenar: Vacuna pneumocócica heptavalente, licenciada desde el 2000. (Prevenar 7):

ü  Reduce enfermedad invasiva en un 89% en lactantes menores

ü  La baja incidencia de Bacteriemia oculta en niños vacunados (al menos 1 dosis) hace que ya NO sea necesario solicitar hemograma y HC en >3meses con SFSF con buen aspecto.

–          Realidad Chilena: Prvenar 7 solo cubre 55% de los serotipos circulantes. Desde 2010: Synflorix, Vacuna conjugada 10 valente en PNI, cubre el 80% de serotipos.

*2 vacunas conjugadas: 10 valente y 13 valente. La 10 valente no cubre al serotipo 19 A, si por la 13 valente. Esquema ideal: 2,4,6 meses, y refuerzo después del año. En chile: 2,4 y refuerzo a los 12, se saco la dosis de los 6 meses.