Ecografía renal (tamaño, asimetrías, hidronefrosis)

Especialidad: Urología

Título: Ecografía renal (tamaño, asimetrías, hidronefrosis)

Nivel de manejo del médico general: Emplea informe.

1.- Definición del examen

El ultrasonido renal, también denominado «ecografía renal», es un examen seguro e indoloro en el cual se utilizan ondas sonoras para obtener imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga

2.- Forma de realización del examen

Para el estudio ecográfico se recomienda utilizar un transductor cónvex de 3.5-5 MHz.

Se realizarán cortes longitudinales y transversos utilizando un abordaje subcostal e intercostal, con el paciente en decúbito supino y en decúbito lateral derecho e izquierdo, que permitirán usar el hígado y el bazo como ventanas acústicas

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

El ultrasonido de riñón se puede utilizar para evaluar el tamaño, la ubicación y la forma de los riñones y las estructuras relacionadas, como los uréteres y la vejiga. El ultrasonido puede detectar quistes, tumores, abscesos, obstrucciones, acumulación de líquido e infección dentro o alrededor de los riñones. El ultrasonido puede detectar cálculos en el riñón y los uréteres.

Se puede realizar un ultrasonido de riñón para facilitar la colocación de agujas de biopsia en los riñones, para drenar líquido de un quiste o absceso o para colocar un tubo de drenaje. Este procedimiento también puede utilizarse para determinar el flujo sanguíneo a los riñones a través de las arterias y venas renales.

Se puede utilizar un ultrasonido de riñón después de un trasplante de riñón para evaluar el órgano trasplantado.

4.- Contraindicaciones del examen:

No se emplea radiación y en general, no sentirá molestias cuando se le aplique el transductor de ultrasonido sobre la piel. 

5.- Informe que entrega el especialista que realiza el examen:

Valores riñón normal

Miden aproximadamente 10-12 cm de largo y 5 de ancho, y se debe recordar que el riñón derecho se encuentra inferior al izquierdo. El seno renal central se compone de tejido fibrograso que aparece eco génico en las ecografías, los vasos renales y los sistemas colectores se observan como delgadas estructuras anecoicas, de contenido liquido localizadas dentro de los tejidos ecogénicos del seno renal.

Variantes de la normalidad

Hipertrofia de la columna de Bertin: Columna prominente de tejido cortical localizadas en el tercio medio del riñón que penetra en el seno renal, formadas por parénquima polar no reabsorbido de uno o de los dos subriñones que originan el riñón normal. Estas tienen una ecogenicidad similar al resto de la corteza y en ocasiones presentan una pequeña región hipoecogenica debida a una pirámide asociada.  

Doble sistema pielocalicial:   Puente de tejido parenquimatoso isoecogenico que subdivide completamente la pelvis en dos polos, o que exista un doble sistema pielocalicial renal incompleto o completo con uréteres separados y un aporte sanguíneo independiente.

Defecto parenquimatoso de la unión:   Se produce un efecto hiper ecogénico en forma de cuna, en la cara anterior del riñón, cerca de la unión de los tercios superior e inferior. Esto se produce debido a la fusión embriológica incompleta entre los polos superior y medio. Puede distinguirse una cicatriz o una masa por su típica forma triangular y su localización 

Persistencia de lobulación fetal: Ligera lobulación del contorno externo del riñón donde se produce una invaginación de la corteza sin adelgazamiento del parénquima, siendo bastante prevalente, estando presente hasta en el 51% de los adultos

 Giba esplénica: Variante frecuente que se observa en el borde lateral del riñón izquierdo como un engrosamiento circunscrito generalmente caudal al polo inferior del bazo, esta es causada por la impronta de este

Riñón en herradura: La fusión en ausencia de ectopia de ambos riñones, los que presentan un puente parenquimatoso pre vertebral, teniendo su intersección predominantemente en polos inferiores. Puede confundirse con linfomas pre aórticos o con aneurisma aórtico trombosado.

 Patologías renales

Quistes renales: Son masas renales benignas con una alta frecuencia la cual aumenta con la edad (se encuentran en la mitad de la población de 50 años), rara vez producen síntomas y es muy poco frecuente que afecten a la función renal. Se visualizan en forma de masas circulares o casi circulares anecoicas localizadas en el interior o proyectándose desde la corteza renal. Las paredes deben ser delgadas y lisas, con refuerzo de la pared distal. Este refuerzo suele extenderse en sentido distal, especialmente, cuando se trata de quistes de gran tamaño, en una orientación radial.

En los individuos con función renal normal, los quistes simples son extremadamente raros en edades inferiores a 30 años, y sugieren especialmente la presencia de trastorno multi quistico.

Las ectasias caliciales puede interpretarse erróneamente como un conjunto de quistes corticales, pero los cálices se localizan en el seno renal, poseen paredes más gruesas, y normalmente, se observa su conexión con otros cálices.

Los quistes complejos no reúnen todos los criterios de los quistes simples, sus características ecográficas que lo definen son: ecogenicidad luminal, engrosamiento o irregularidad de la pared, tabicaciones, calcificación y apariencia multi quistica. Las principales causas de la ecogenicidad luminal son la hemorragia y la infección. La irregularidad focal o el engrosamiento de una pared quística obligan a realizar estudios complementarios de imagen. En ocasiones, se observa tabicación, que no suele indicar malignidad, siempre que estos tabiques sean muy delgados, se extiendan completamente a través de todo el quiste, no sean numerosos, y no presenten engrosamiento focal a nivel del septo o en los lugares de inserción a la pared del quiste.

Enfermedad poli quística

La poliquistosis renal autosómica dominante es el trastorno quístico genético más frecuente del riñón, constituyendo una de las causas más importantes de nefropatía terminal La ecografía es la prueba diagnóstica de elección en este trastorno, resultando suficiente para establecer el diagnostico Entre las principales indicaciones de la ecografía inicial, se incluye antecedentes genéticos, insuficiencia renal, dolor o infecciones del tracto urinario; los signos y síntomas más clásicos de la enfermedad son hipertensión arterial e insuficiencia renal la que posteriormente se hace crónica.

En las fases iniciales, tan solo es posible visualizar un número reducido de quistes pequeños bilaterales, aunque suelen estar presentes otros hallazgos sutiles; en concreto, aumento de tamaño cortical y escasa delimitación de la unión cortico medular. A medida que va progresando el proceso, los quistes aumentan en número y tamaño, y la corteza libre de quistes resulta ecogencia llevando a la sustitución del parénquima renal. Los quistes hepáticos son muy frecuentes en este trastorno (50 % de los pacientes están afectados), y representan un factor diagnóstico.

Nefrolitiasis:

Los cálculos son una causa importante de obstrucción uretral y aunque puede no verse el cálculo en el uréter, la presencia de cálculos renales es una pista importante. El aspecto ecográfico clásico de un cálculo renal es el de una estructura hiper ecogenica dentro del sistema caricia que deja una sombra acústica radial En algunos casos solo se ve la sombra posterior porque el cálculo queda oculto en la grasa del seno renal y absorbe los ultrasonidos en lugar de reflejarlos. No todas las sombras acústicas están provocadas por cálculos, algunas son artefactuales.

La refracción de los ultrasonidos cuando llegan a una interfase con una inclinación reduce la intensidad distal de los ultrasonidos y provoca una sombra que sugiere un cálculo o una calcificación

La sensibilidad depende principalmente del tamaño de los cálculos, se detectan con altas sensibilidad los cálculos superiores a 5mm, mientras que los de menor tamaño no se logran identificar correctamente. La ecografía no es lo suficientemente precisa para estimar el tamaño de los cálculos

Hidronefrosis.

Se define hidronefrosis como la dilatación de la pelvis y cálices renales con compresión secundaria del parénquima que como posible causa puede ser la obstrucción uretral o vesical. En la mayoría de los casos se requiere una obstrucción bilateral para el desarrollo de insuficiencia renal.  

El diagnostico ecográfico se basa principalmente en la dilatación del sistema colector, manifestado como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e infundíbulos renales en la zona donde se esperaría encontrar a esto y, generalmente comunican con pelvis renales dilatadas.

La hidronefrosis leve consiste en cantidades mínimas de orina que producen una ligera distensión del sistema colector. La hidronefrosis marcada consiste en una dilatación grave asociada al adelgazamiento cortical, a diferencia de la moderada no asociada a adelgazamiento cortical.

Pielonefritis aguda

Si bien pueden observarse riñones normales, suele encontrarse un aumento del tamaño renal, compresión del seno renal, alteración de la ecogenicidad (disminuida en edema, aumentada en hemorragia), pérdida de la diferenciación corticomedular, masas mal delimitadas, gas en parénquima.

Tumores malignos

Carcinoma de células renales:

Constituye aproximadamente el 90 de las neoplasias renales primarias y la masa renal solida más frecuente en adultos. Casi en el 60 % de los pacientes se observa hematuria, siendo otros síntomas comunes, pérdida de peso, anemia y astenia. Es importante destacar dentro de este tipo de tumores que el 1 % se presenta bilateralmente, y el 10% son multifocales dentro del mismo riñón.

Ecográficamente se presenta como una masa solida bien encapsulada con márgenes irregulares y grados variables de heterogeneidad por hemorragia, necrosis o degeneración quística. El 50 % de los CCR son hiper ecogénico respecto al parénquima renal normal adyacente, el 40 % son ligeramente más ecogénicos que el parénquima renal, pero el 10 % son intensamente hiper ecogénicos, teniendo ecogenicidad similar al seno renal. Las lesiones de esta ecogenicidad son incluso más comunes en los tumores de pequeño tamaño, pudiendo confundirse con angiomiolipomas 

Tumores benignos

Angiomiolipoma: Son las neoplasias benignas más frecuentes del riñón y segundas, tras el carcinoma de células renales; como su nombre lo indica, están formados por cantidades variables de tejido adiposo, músculo liso y vasos sanguíneos. Predominan en mujeres de mediana edad y suelen ser unilaterales, pudiendo asociarse a esclerosis tuberosa (en este caso múltiples, bilaterales y pequeños). Es muy infrecuente que presenten potencial maligno y rara vez causan síntomas, aunque la hemorragia es una complicación grave y suele ocurrir cuando superan los 4 cm (su tamaño varia de 1- 20 cm). 

El patrón ecográfico clásico se observa en el 80 % de las ocasiones; es una lesión parenquimatosa hiperecoica (igual a la grasa renal) y bien definida.

6.- Interpretación del informe que entrega examen:

Todas las masas renales solidas de los adultos se consideran como tumores de células renales a menos que exista pruebas que evidencien lo contrario; si se encuentra flujo sanguíneo dentro de las áreas de aspecto solido de una lesión de este tipo, debe interpretarse como una sólida evidencia de malignidad. El único modo de demostrar que una masa solida no es un cáncer renal es documentar la presencia de grasa en la misma, consiguiéndose con otros estudios como TC o RM sin contraste.  

En toda imagen sugerente de angiomiolipoma debe hacerse siempre un seguimiento para detectar crecimiento puesto que los CCR menores de 3 cm pueden ser también hiperecoicos y simular un AML hasta en un 33% de los casos. Un rasgo distintivo es que el 20-30% de los angiomiolipomas tienen cierto grado de sombra posterior, por lo que en ausencia de calcificaciones casi nunca corresponde a un CCR

7.- Signos de alarma:

Ante pielonefritis no tratadas, pueden observarse abscesos renales, que tienden a ser únicos, pudiendo drenar espontáneamente al sistema colector. Además, podemos encontrar abscesos perirrenales, formados por ruptura de una pionefrosis. Se observan como masas complejas hipo ecogénicos con pared gruesa, refuerzo posterior y pueden tener detritus moviéndose en su interior. No olvidar como diagnóstico diferencial los quistes hemorrágicos, parasitarios,  o neoplasias quísticas.

Ante una pionefrosis tendremos como signos ecográficos una hidronefrosis, detritus moviéndose en sistema colector y cálculos.

Si sospechamos una pielonefritis enfisematosa, observaremos focos hiper ecogénicos con sombra posterior sucia, dificultando visualización de estructuras.

Podremos sospechar una tuberculosis renal, si observamos una dilatación de los cálices renales, atrofia del parénquima y calcificaciones focales, junto al antecedente de infección por Mycobacterium tuberculosis

8.- Riesgos del examen

Algunos factores o afecciones pueden interferir con los resultados de la prueba. Estos incluyen, entre otros, los siguientes:

• obesidad grave
• bario en los intestinos debido a un procedimiento reciente con bario
• gases intestinales

9.- Bibliografía

• Hoffer, M. “Abdomen. Riñón”. En: Curso Básico de ecografía, manual de iniciación. 5ta Edición. Madrid, España: Editorial Panamericana S.A., 2008, p. 47-58

• Middleton, M.; Kurtz, A.; Herzberg, B. “Riñón”. En: Ecografía. 2da edición. Madrid, España: Editorial Marbán Libros, S.L., 2005, p. 103-151.

• Rodríguez, V., Graña, S., Tami, D. “Eco Apuntes de ecografía: riñón”. En: Habilidades e Terapéutica. Volume 17. España: Cad Aten Primaria, 2010, p. 44-48.
• http://healthcare.utah.edu/healthlibrary/related/doc.php?type=92&id=P09240