Quemados

29/03/2017 por Gustavo Guillermo Muñoz Rebolledo

Category: R-Pediatría y Cirugía infantil

1. EPIDEMIOLOGÍA
– 100.000 casos al año en chile
– 8% consultas en SU, 10% requiere hospitalización
– 60% ocurre en menores de 2 años
– Mayoria ocurre en el hogar en presencia de un adulto. Agente principal son liquidos calientes.
– Tercera causa de muerte por trauma en niños y adolescentes.
– Mayoria no afecta más del 10% de la superficie corporal.

2. ETIOLOGÍA
– Temperatura: calor o frío
– Eléctricas: Se asocian a daño interno y externo, por lo que requieren monitorización cardíacas las primeras 24 horas por riesgo de disarritmia. Debe diferenciarse las de alto (industriales, torres de alta tensión) y bajo voltaje (incluye la electricidad domiciliaria)
– Radiantes: Rayos UV, rayos X, energía atómica
– Químicos: ácidos, álcali -> debe lavarse con abundante agua en estos casos. Con ciertas sustancias se deben tener precauciones y puede ser mejor llamar al CITUC 22676700
– Biológicos: Insectos, medusas, peces.

3. PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Tipo A:
– Microscopía: Afectan Epidermis, llegando incluso a Dermis papilar (conservan capa basal o germinativa)
– Clínica: 2 tipos
o Eritematosa: Ej: Quemadura Solar. Hay color rojo o rosado brillante y piel seca. Inicialmente dolorosas, luego se hacen pruriginosas. Daño es mínimo ->SOLO epidermis.
o Flictenular: hay formación de ampollas/flictenas que al romperse dejar dermis papilar expuesta. Son color rojo intenso y húmedas. Dolorosas. Compromiso: Epidermis y Dermis papilar.
– Evolución: Reepidermización espontánea en 7-10 días (capa basal está indemne). Evolución sin secuelas, sólo zonas de hipopigmentación temporales.

Tipo AB:
– Microscopía: Compromiso total de Epidermis y Dermis Papilar, y compromiso parcial de Dermis Reticular. Destrucción de capa basal.
– Clínica: Lesiones rosado pálido o blanquecinas con dolor menor que en tipo A (depende del grado de destrucción de las terminales nerviosas)
– Evolución: Según profundidad del compromiso de Dermis.
– Clasificación:
• AB-A o Intermedias Superficiales:
Pueden reepitelizar con cuidado adecuado, desde elementos epiteliales remanentes
Reepitelización: 2-3 semanas.
Secuelas cicatriciales, cambios de coloración local, tendencia a hipertrofia.
• AB-B o Intermedias Profundas:
Escasos elementos epiteliales remanentes, o destrucción por tratamiento muy agresivo. NO hay reepitelización. Puede PROFUNDIZARSE a una B.
Requiere injertos
Secuelas similares a las Tipo B.

Tipo B:
– Microscopía: Destrucción total de todas las estructuras de la piel, incluso estructuras más profundas
– Clínica: Coloración Blanquecina con tonalidades café, incluso tejido carbonizado. Seca y acartonada. Hipoalgesia por destrucción de terminales nerviosas.
– Evolución: Formación de Escaras, NO hay regeneración de piel. Necesidad de Injertos para su reparación. Secuelas estético-funcionales según Magnitud y Ubicación de la lesión

4. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA

Estimación de superficie corporal quemada en niños:
– Palma mano 1% por anterior, 1% posterior y 1% interdigital à total 3%.
– Cada segmento de extremidad superior es un 3% (brazo, antebrazo, mano).
– Cuello 1% por delante y 1% por detrás
– Genitales 1%, cada glúteo 2,5%.
– En mayores de 15 años se puede usar la regla de los 9%
– Porcentajes corporales según edad:

* Como regla general se considera que la palma de la mano (sin dedos) del niño representa un 1% y a partir de ello se calcula la superficie quemada.

5. LOCALIZACIÓN DE LA QUEMADURA

Se consideran ciertas zonas especiales por las repercusiones funcionales y estéticas al largo plazo que pueden tener las heridas y que obliga a un manejo avanzado.
Zonas especiales: Cabeza, cuello, manos. Pies, pliegues, genitales, mamas, periné. Se debe hospitalizar.
Zonas neutras: tronco y extremidades excepto pliegues. Si la profundidad y extensión lo permiten no se hospitalizan.

6. GRAVEDAD DE LA QUEMADURA

Índice de gravedad de Garcés:
• Menor de 2 años: (40-edad) + 20 + (%A*2 + %AB*2 + %B*3)
• Entre 2 y 20 años: (40-edad) + (%A + %AB*2 + %B*3)
• Mayores de 20 años: edad+ (%A + %AB*2 + %B*3)
Categorización:
– 0-40 puntos: leve
– 41-70: moderado
– 70-100: grave (mortalidad <30%)
– 101-150: critico
– >150: excepcional (mortalidad >50%)
* Grave, crítico y excepcional son patología GES y requieren tratamiento en centros de grandes quemados.
* Adicionalmente, se deben considerar e mayor grado las lesiones en partes especiales, las quemaduras que incluyan lesiones por inhalación, aquellas que se asocien a lesiones de otros sistemas, quemaduras en pacientes con comorbilidad importante.

7. MANEJO

Manejo inicial
Manejo domiciliario
1. Corroborar que es seguro acercarse
2. Detener causa de daño
3. Mojar con agua fría rápidamente
4. Retirar ropa quemada
5. Cubrir con sábana o toalla limpia

Manejo Extrahospitalario
Asegurar que la intervención no signifique mayor daño que no hacerlo. Una vez que ha llegado el personal de rescate y la persona está lejos de la causa de daño debe comenzar la resucitación
• A: Manejo vía aérea y columna cervical. Riesgo lesión cervical -> inmovilizarse con collar cervical y tabla espinal (omitido si no es parte de mecanismo de lesión). Vía aérea protegerse: manteniendo posición olfateo y evaluando lesión inhalatoria.
• B: Ventilación. Oxígeno por mascarilla. Si no se alcanza buena oxigenación evaluar posibles causas e incluso considerar necesidad de apoyo ventilatorio. Saturación no es útil, puede estar falseada por presencia de carboxiHb
• C: Circulación. Instalación al menos 2 VVP gruesas y comenzar hidratación abundante según Parkland + requerimiento basal de Holiday (recuperar perfusión tisular) Además analgesia que facilitará irrigación y curación quemaduras
• D: Déficit neurológico. Evaluación rápida del estado de consciencia y compromiso del SNC, considerando posibles riesgos de intoxicación por CO
• E: Exposición. Retirarse ropas quemadas, exponerse al pcte para evaluar superficie quemada y tipo de quemadura + buscar lesiones traumáticas concomitantes
*Además: SNG y Foley para medir diuresis (mejor patrón para determinar los resultados de la hidratación)

Traslado requiere de:
– Vía aérea protegida
– Paciente reanimado y estabilizado
– VVP
– Analgesia
– Informar al centro que se traslada
– Quemadura cubierta
– SNG en paciente intubado o con alto %SC
– Foley cuando corresponda

Recepción en urgencias
– 4 ases:
o ABC del trauma
o Accesos venosos
o Abrigar y proteger
o Analgesia y sedación: morfina 0,1 mg/kg/dosis o ketoprofeno 2 mg/kg/dosis + midazolam 0,2 mg/kg/dosis u otro sedante indicado por anestesista
– Luego se hace evaluación completa de extensión, profundidad, localización, etc. y se cubre con sabana estéril seca, luego aplicar vendas apósitos
– Partir hidratación según formulas
– Sonda vesical: desde 20% SCQ en general-> permite medir diuresis. Retirar de forma precoz por riesgo de ITU (24 horas máximo).
– Categorizar y determinar destino del paciente
– Reevaluar
– Cuando paciente está estable se planifica primera curación: máximo ideal 6 horas post accidente (en libros se sugiere hasta 8 horas). Curación bajo anestesia en niños con más de 6% de SCQ o según criterio.

Hospitalización
Criterios:
• Extensión >10% SC o >5% en niños menores de 5 años
• Áreas especiales: genitales, glúteos, cara con compromiso de orificios, manos o pies con riesgo de secuelas.
• Quemaduras en manguito/circular de extremidades, tórax o cuello (si son profundas y comprometen circulación hay que hospitalizar por riesgo de sd compartamental)
• Quemadura por ácidos o álcali
• Quemaduras con infección sistémica o infectadas
• Sospecha quemadura de vías respiratorias
• Trauma mecánico importante asociado
• Otras patologías que agraven o sean agravadas por quemadura / enfermedad metabólica o sistémica asoc
• Sospecha maltrato infantil
• Domicilio alejado de centro de tratamiento
• Escolaridad reducida o analfabetismo cuidadores
• Pacientes con más de un 3% de las SC quemada que requieran aseo qx
• Según criterio medico

Hospitalización en UPC:
o Índice gravedad sobre 70 o quemaduras con SCQ >20%
o Compromiso via aérea o injuria inhalatoria
o PTM y/o TEC asociado
o Electrocución o quemadura eléctrica por alta tensión
o Falla en la reanimación o inestabilidad HD y/o respiratoria
o Descompensación HD o metabólica de paciente quemado en evolución
o Sepsis o shock séptico
o Patología asociadas

Manejo Inicial en Hospital
1. Diagnóstico integral: mecanismo de lesión, evaluación profundidad, extensión, comorbilidades
2. Hidratación: Con SF. Aportar lo suficiente para mantener HD estable y diuresis normal. La mitad del volumen calculado según la fórmula de Parkland debe darse durante las primeras 8 horas y el resto en las próximas 16 horas
o Fórmula de Parkland: 3-4ml x peso (kg) x %SCQ. Su uso se considera desde 8% de SCQ en lactantes y >10% SCQ en mayores de 2 años
o Sumar requerimiento basal calculado por Holiday: (se usa proporción 3:1 = glucosado 5%:SF 0,9%)
i. 100 ml x peso (kg) (en <10kg) / 4 ml/kg hora
ii. 1.000ml + 50ml x (peso – 10) (en <20kg) / 4 ml/kg/hora (primeros 10 kg) y 2/ml/kg/hr los siguientes kg
iii. 1.500ml + 20ml x (peso – 20) (en >20kg) / igual que anterior pero a partir del kg 21 son 1 ml/kg/hr
o En adelante debe calcularse según BH y condición clínica
3. Analgesia: Uso AINES y/u opioides EV según necesidad. OPIOIDES-> morfina. Cubiertas laminares son muy útiles (disminuye estimulación de terminaciones nerviosas). Analgesia basal y para procedimientos.
4. Mantener normotermia: Mantener ambiente térmico entre 26º y 28º, restringir uso de agua fría, cubrir al paciente con mantas limpias y uso de fluidos EV tibios
5. Profilaxis antitetánica: Cuando corresponda (quemaduras se consideran heridas sucias)
6. Régimen cero y protección gástrica (en caso de eventual resolución qx)
7. Laboratorio: Orientado a identificar complicaciones. Hemograma, grupo sanguíneo y Rh, función renal, electrolitos, gases, glicemia, lactato, pruebas de coagulación y RxTx, ECG y enzimas cardíacas en quemaduras eléctricas y niveles carboxiHb si corresponde
8. Vigilar diuresis: Objetivo mantener diuresis entre 30-50ml/hora (en torno a 0,5ml/kg/hora en >2 años y 1ml/kg/hora en <2años)
9. Nutrición: Otorgars soporte nutricional precozmente (idealmente antes de las 6 horas o al menos dentro de las primeras 24h, después de ir a pabellón). Mediante SNG y excepcionalmente parenteral. Calcularse aporte nutricional= 25kcal x peso + 40 x SCQ
Régimen: hipercalórico e hiperproteico-> calorías basales + 50-100% (quemados graves), aporte proteico 3-4 gr/kg/dia, proteínas 12%, via oral y/o parenteral
10. Curación inicial (aseo qx): Realizar con paciente estable. Puede ser en pabellón o box según severidad. Debe considerarse:
– Aseo e irrigación
– Sulfadiazina argéntica (Platsul) o Sulfadiazina de cerio-plata, que son útiles en prevenir infecciones. Contraindicadas en embarazo, RN y lactantes. Complicaciones: fotosensibilidad, eczema de contacto y excepcionalmente leucopenia reactiva. Como alternativa nitrato de plata. *NO son eficientes para penetrar escara-> infección demostrada-> escarotomía
– Toma de cultivos en lo posible
– Cobertura con apósitos estériles, vendaje distal a proximal para favorecer retorno venoso e inmovilizando en posiciones funcionales para prevenir retracción.
11. Escarotomía longitudinal: En caso de quemaduras intermedias o profundas (ABB o B), y quemaduras circunferenciales en EE, cuello o tórax para prevenir isquemia distal en EE, dificultad de movimiento del tórax y la compresión de la VA en cuello. Se debe cortar hasta la aparición de tejido vital sangrante. Realizar idealmente en pabellón con anestesia general (aunque escara es tejido necrótico insensible)
> Signos de compresión compartimental:
– Cervical: disnea inspiratoria, asfixia, ingurgitación yugular, exoftalmo
– Tronco: dificultad respiratoria, disnea, bloqueo de mecánica respiratoria
– EE: Turgencia venosa superficial, cianosis, palidez, pulsos débiles. Déficit neurológico tardío
En Sd compartimental el síntoma cardinal es el dolor intenso, refractario a la analgesia, desproporcionado a las lesiones y que se agrava a la movilización pasiva de las ee. Al examen: compartimento edematoso, tenso y firme, y en forma tardía aparecerá déficit neurológico y disminución o abolición de los pulsos. En estos casos: aponeurotomía (escarotomía no es suficiente)
12. Cobertura de las quemaduras: Fundamental el cierre de las heridas. Muchas alternativas, el tratamiento ideal sigue sigue siendo el autoinjerto.
o En quemaduras en zonas especiales, se prefiere realizar injertos de piel total, parcial gruesos o sustitutos para mejorar resultados estéticos
o En caso de lograr cobertura total con injertos definitivos, se pueden usar coberturas transitorias
13. Puede considerarse el uso de Vitamina C en altas dosis que reduce el daño endotelial, con una disminución de los requerimientos hídricos.

* Prevención ulcera por stress:
– Alimentación precoz
– Minimizar ayunos
– Antiácidos (preferir los de contacto, también se usa ranitidina)
– No bloquear acidez gástrica totalmente los primeros dos días porque es protectora de gérmenes patógenos (evita translocación bacteriana)

8. COMPLICACIONES