Hernias en la Pared Abdominal

1. Generalidades

–          Hernia: Protrusión de saco y contenido, permanente o transitoria, a través de un orificio o debilidad de la pared abdominal. Siempre los 3 componentes: anillo, saco y contenido.

–          Anillo define el tipo de hernia.

ü  Hernia Inguinal indirecta: saco emerge por anillo fisiológico que es el anillo inguinal profundo. Contenido de hernia pueden ser asas, epiplón, etc. à Por falla en el cierre del Conducto Peritoneo Vaginal.

ü  Hernia inguinal Directa: anillo en fascia transversalis. à Falla de la Pared Posterior del Conducto inguinal.

ü  Crural: Sale por anillo femoral

–          Contenido: puede estar permanentemente afuera, o en forma transitoria.

–          Hernias frecuentes en el niño:

ü  Inguinal indirecta.

ü  Inguinal directa: emerge por el piso del conducto inguinal, por dentro de vasos epigástricos

ü  Umbilical: por falla de la fascia de Richter

ü  Epigástrica o supraumbilical

1. Hernia Inguinal

Anatomía:

–          Conducto inguinal, 2 anillos: Profundo, Superficial.

ü  Limite inferior es el ligamento inguinal.

ü  Pared anterior: aponeurosis del oblicuo superior.

ü  Pared posterior: fascia transversalis.

ü  Pared superior: oblicuo menor y transverso.

–          Conducto espermático y cremáster ocupan el conducto inguinal.

–          Anillo profundo: por encima y fuera de los vasos epigástricos inferiores (hernia indirecta).

–          Piso del ligamento: por debajo y dentro de los vasos epigástricos inferiores (hernia directa)

–          Anillo femoral: Masa siempre sale por debajo del ligamento inguinal, y por dentro de los vasos femorales.

–         

Embriología:

–          Hernia inguinal indirecta, la más importante, depende de la formación del proceso peritoneo vaginal, estructura anatómica que ayuda en descenso de testículo al escroto.  También existe en niñas.

–          Al tercer mes, testículo abdominal, inferior al riñón.

–          La formación del divertículo peritoneal es el inicio de formación del proceso peritoneo vaginal.

–          A las 28 semanas, en el descenso de los testículos ya esta en anillo inguinal profundo, y el proceso PV comienza a envolver al testículo.

–          Antes del nacimiento, el proceso PV envuelve con sus capas visceral y parietal al testículo, y llega al escroto.

–          Al nacimiento, el 80% de los niños tiene el proceso PV patente. En el curso de los meses que siguen, una buena parte se cierran espontáneamente.

ü  Al año, 60% cerrados, a los 2 años 80% cerrados, y 20% patente sigue hasta adultosà proceso PV presente NO SIGNIFICA que tengan una hernia. Es una “hernia potencial”, pero mientras el contenido abdominal no penetre en el saco, no hay hernia.

ü  Conducto PV presente es CONDICION NECESARIA para que haya una hernia inguinal indirecta. Por eso ocurre principalmente en niños, porque es más el % que no ha cerrado.

–          Testículo: traccionado en su descenso por el gobernaculum testis. Al descender al escroto, proceso lo envuelve totalmente, comienza su cierre, quedando la túnica vaginal envolviendo al testículo.

–          Entidades:

1. Reabsorción completa del proceso, pero vaginal queda con mucho liquido: Hidrocele testicular no comunicante
2. Acumulación de liquido en el escroto, pero con proceso PV patente, el liquido peritoneal penetra en este proceso, y quedan comunicados (pero no lo suficientemente ancho para que entre contenido abdominal y se produzca hernia). Al pararse, se llena con liquido peritoneal, al acostarse se vacía hacia cavidad abodominalà  Hidrocele testicular comunicante.
3. Comunicación pequeña y corta, quedando una comunicación solo hasta el conducto inguinal, formándose una masa fluctuante blandaàQuiste del cordon.
4. Proceso PV patente, cuello de saco mas ancho que permite el acceso del contenido abdominalpor élàHernia inguino escrotal.

è Hernia Inguinal Indirecta

Epidemiología:

–          Representa el 99% de las hernias inguinales en los niños. (A diferencia del adulto, en que si bien también son las más frecuentes, hay un 20% de directas)

–          Incidencia global de 0,6-5% à En RN: hasta 30% de RN con <1000 grs tienen hernia inguinal al nacer.

–          Más frecuente en hombres en relación 6:1.

–          Más frecuente en lado derecho: 60% de los casosà  porque el testículo izquierdo baja antes, y por tanto cierra antes el conducto PV. Por eso también son mas frecuentes las criptorquideas derechas.

–          Riesgo de atascamiento: 15% de las hernias. Contenido sale por el anillo, y por alguna condición no puede retornarà se adhiere el contenido al saco, o queda atrapado por anillo profundoà atascamiento.

**Puede quedar también atrapado en el anillo superficial cuando sale el ovario en niñas, pero como pedículo es fino en general NO hay estrangulamiento, aunque puede haber torsión del ovario.

**En niños generalmente es en anillo profundo, SI hay estrangulamiento.  

–          Atascamiento ocurre el 60% de las veces en los menores de 1 año, principalmente dentro de los primeros 6 mesesà Por tanto hernia inguinal indirecta en lactanteà DEBE OPERARSE

Etiología: Factores que contribuyen a desarrollo de hernia inguinal congénita:

Urogenital	–          Testículo No Descendido
Aumento de Líquido Peritoneal	–          Ascitis –          Shunt Ventrículo Peritoneal –          Diálisis Peritoneal
Aumento Presión Intrabdominal	–          Ascitis Severa –          Peritonitis Meconial
Enfermedad Respiratoria Crónica	–          FQ
Enfermedades del Tejido Conectivo	–          Sd. De Ehlers Danlos; Sd. De Hunter-Huler; Sd. De Marfán –          Mucopolisacaridosis

* Los fundamentales: factores del TC, aumento de líquido en cavidad peritoneal y aumento de presión abdominal

Clínica:

–          Aumento de volumen inguinal o Inguinoescrotal, que se reduce espontáneamente.

–          Aparece en relación con esfuerzos, baños, al llorar o toser.

–          En reposo o acostado, al apretarlo, puede sonar un gorgoteo.

–          Generalmente indoloro, a no ser que el proceso debute como un atascamiento. En un 15% HII debuta como atascamiento, SIN historia previa de masa reductible. à masa dolorosa sensible, puede acompañarse después de irritabilidad, y tardíamente: náuseas, vómitos y obstrucción intestinal (Estrangulación)

Examen Físico:

–          Es lo más importante para el diagnósticoà Masa reductible puede ser Evidente, o No evidenteà Recurrir a Maniobras que aumenten la presión intraabdominal:

ü  Comprimir el abdomen,

ü  Simular toser,

ü  o Poniéndolo de pie. Si es > 1 año puede pararse en camilla, <1 año pedir a madre que lo sostenga de pie.

–          Cuando no se puede demostrar el aumento de volumen reductible, hay signos indirectos que ayudan a hacer el Dg:

ü  Engrosamiento del cordón espermático, pasa por encima del pubis, puede palparse y compararse un lado con otro

ü  Signo de frote de seda: palpación de hojas del conducto PV en el saco, sensación de “hojas de seda” que se deslizan una sobre otra.

–          Masa puede ser escrotal, distorsionando bastante la anatomía. Siempre origen por encima del ligamento inguinal.

Diagnóstico: Es CLINICO.

–          Rara vez se requiere otro examen para comprobarlo.

–          En niños obesos, o cuando ha habido otra patología, y en niños grandes, poner dedo en escroto para distinguir de hernia femoral si hay duda.

ü  Si la masa emerge del piso o pared posterior del conducto inguinal (Hernia Inguinal), tocara el pulpejo del dedo;

ü  Si es una hernia crural, NO tocara el dedo.

–          Si no se hace el diagnóstico, citar al niño para que lo evalúe otra persona.

–          Ecografía: puede pedirse si hay dudaà proceso PV patente, sin contenido, NO asegura que sea una hernia.

Diagnóstico Diferencial:

–          Nódulo linfático inflamado (no reductible, diferenciar de Hernia atascada).

–          Absceso inguinal superficial o profundo: proceso inflamatorio de ciertos días de evolución, conducto inguinal no completamente inflamado, con fiebre, enrojecido. à Diferenciar de Hernia Atascada.

–          Testículo no descendido, en ascensor o retráctil: en que al toser o con el frio, cremáster atrae el testículo, y puede verse masa en región inguinalà para diferenciar, bajar el testículo manualmente, palpar el teste en escroto, y ahí ver si tiene además una hernia.

–          Hidrocele o quiste de cordón: es un Aumento de volumen liquido en escroto, masa no reductible. Quiste: en región inguinal, remitente, indoloro.

–          Hernia directa: a veces es difícil el dg diferencial. Hernia Crural. 

Tratamiento: es QUIRURGICO SIEMPRE, por el riesgo de atascamiento.

–          Momento de cirugía: Apenas hecho el diagnostico. Operar preferentemente a edad de lactante, NO en niños mayores por el riesgo de atascamiento con el tiempo.

–          Edad NO contraindica la cirugía.

–          Si es RN, operarlo antes que vaya a su casa de alta.

–          En Prematuros, resolver otras patologías, esperar que tenga 2 kg, operar antes de dar de alta.

ü  No atascada: CX ambulatoria electiva.

ü  Si esta atascada: Primero Reducir con maniobras de taxisà luego esperar (hospitalizar) à Intervenir en plazo de  48 hrs.

Complicaciones:

–          Hernia Atascada:

ü  No se logra reducción del contenido herniario con Maniobras no quirúrgicas.

ü  Más frecuente en lactantes <1 año.

ü  Clínica: Irritabilidad, dolor cólicoà luego obstrucción intestinal, vómitos biliosos y fecaloideos.

ü  Examen: Masa firme, fluctuante, sensible.

ü  Se produce una Tumefacción gradual del órgano atrapado, con alteración drenaje venoso y linfático, gran edema, aumento de presiónà  isquemia, necrosis.

ü  Manejo:

• Inicialmente tranquilizar al paciente, hacerlo dormir. Baño tibio, compresas tibias.
• Elevarle las piernas por 30 minutos (previo a intento de reducción manual), pero generalmente no sirven. Lo mejor son las Maniobras de taxis.
• <6 hrsde evolución: la mayoría de las veces se logra Reducción manual

*Pero lo que ocurre es que el contenido que migra por el anillo profundo, sale por el superficial, y muchas veces se “refleja” o Da un giro fuera del anillo superficial

• Cómo reducir: primero alinearla, enderezarla, con una mano alinear la hernia en su trayecto, y con la otra mano reducir desde abajo, con presión mantenida.
• En lactantes: NO se necesita analgesia. SI en niños mayores, con Meperidina 1 mg/kg.

Exploración del Lado contralateral:

–          Hernias mas frecuentes son derechas (60%), 30% izquierdas, y 10 % bilaterales.

–          En hernia unilateral: que pasa con el lado contralateral?. Exploración contralateral controversial.

–          Beneficio: evitaría nueva cirugía posteriormente.

–          Pero: muchas veces totalmente innecesario.

–          Consenso en hacer Exploración Contralateral:

ü  En < 1 año por mayor cantidad de proceso PV patente abierto,

ü  Sexo femenino porque hacen mas hernias bilaterales y es menos riesgoso en niñas porque no hay lesión de eferente ni espermáticos,

ü  Hernias primarias del lado izquierdo porque lo mas probable es que al lado derecho haya un proceso patente,

ü  Factores causales como Mucopolisacaridosis, ascitis, etc.

Cirugía:

–          Consiste en reducción del contenido, y una ligadura alta del sacoà se abre el anillo superficial, se ubica el cordón, inmediatamente por encima esta el saco, se diseca hasta el cuello del saco, y se pone un punto. A diferencia de cirugía de adulto, en que tienen alta recidiva por gran dilatación del anillo, por lo que deben ponerse mallas, En niños basta con cierre con suturas.

è Hernia Inguinal Directa:

–          Defecto del piso del canal inguinal, medial a vasos epigástricos inferiores, por debilidad de fascia transversalis.

–          Dg diferencial difícil con indirecta, muchas veces diferenciación es intraoperatoria.

–          Son raras.

–          1/3 de hernia directa ocurre como consecuencia de una falla traumática de una hernia indirecta operada, por daño del piso del conducto inguinal al operarla.

–          Cirugía: reparación de la fascia transversalis.

1. Hidrocele

–          Acumulación de líquido en el escroto, a nivel de la túnica vaginal, con o sin persistencia del conducto PV.  

–          2 tipos: Comunicante y No comunicante

è No comunicante:

ü  Proceso PV se cerró, y quedo masa quística envolviendo al testículo, remitente e indolora.

ü  Tamaño Estable, o de Crecimiento muy lento.

ü  SIN desaparición espontánea Súbita.

ü  Habitual en lactante, ocurren generalmente en RN

ü  Cierran espontáneamente antes de 1 año à Observación.

è Comunicante:

ü  Acumulación de liquido dentro del escroto, que modifica su volumen en el curso el día (fluctuante),  siendo en la noche antes de acostarse el mayor aumento de volumen. En la mañana amanece sin notarse, pero vuelve a aparecer en el curso del día.

ü  A la presión suave: Disminuye el líquido del Hidrocele, pasando desde escroto a la cavidad peritonealà Pero: Reaparece súbitamente con el aumento de la Presión Abdominal

ü  Sospechar que podría ser una hernia.

ü  Proceso PV cierra espontáneamenteà por tanto conducta igual que en no comunicante es ESPERAR HASTA EL AÑO.

ü  Si Persiste después del año, o Es muy grande y sintomática, aumento de volumen muy rápidamenteà Operar.  *Aumento de tensión puede provocar infertilidad por isquemia de vasos espermáticos.

–          Diagnóstico Diferencial: basta con examen físico.

ü  Transiluminación positiva: confirma presencia de líquido.

–          Tratamiento quirúrgico:

ü  Mayores de 1 año con  hidrocele comunicante,

ü  Hidroceles persistentes a tensión SIEMPRE. Quistes del Cordón.

–          Técnica qx: Extirpación del Saco del Hidrocele, o Ligadura de persistencia del proceso PV.

1. Hernia crural o femoral

–          Muy infrecuentes en niños. Contenido penetra por el anillo femoral, debajo del ligamento inguinal.

–          Mucho más frecuente en mujeres.

–          Etiopatogenia: Por problemas de debilidad de pared abdominal, secundario a obesidad o embarazo, y patologías que alteran la pared abdominal.

–          Sospecha: masa por debajo del ligamento inguinal al toser, y NO hay protrusión por el anillo inguinal al toser, o es Difícil de reducir.  

–          Muchas se Estrangulanà Puede ser el 1° síntoma

–          Operar siempre

1. Hernia umbilical

Epidemiología y Etiología:

–          Defecto en el cierre del anillo de la fascia de Richter, en tallo umbilical, donde zona de debilidad permite emergencia de saco con asas intestinales o Epiplón

–          Incidencia entre 2-15%. Sin diferencias por sexos

–          Mas frecuente:

ü  Prematuros,

ü  Bajo peso al nacer,

ü  Sd de down, Trisomías 13 y 18

ü  Raza negra

Clínica:

–          En general asintomáticos. La mayoría, >85% cierran espontáneamente antes de los 4-5 años.

–          NO se estrangulan generalmente

–          Puede ser Plana cuando el bebé está boca arriba y calmadoà Sobresale cuando el bebé se incorpora, llora o hace esfuerzo.

Tratamiento

–          OBSERVACIÓN: Esperar reparación espontáneaà  >95% se cierran espontáneamente antes de los 5 años. >90% a los 3 años.

–          Quirúrgico: Solo se operan:

ü  Muy grande al nacer (anillo umbilical >2 cm de diámetro),

ü  No ha cerrado a los 5 años,

ü  O en raros casos en que son sintomáticas,

ü  o en Hernias muy protruyentes, en que sale el contenido y cuelga.

* Cuando haya una hernia umbilical dolorosa: Dg diferencial con Hernias epigástricas, que están inmediatamente por encima del ombligo, las que deben operarse SIEMPRE. Son un defecto de la fascia en su decusación media, y sale grasa preperitoneal que se atrapa en el anillo, y son MUY dolorosas.

–          Reparación: incisión semilunar alrededor del ombligo, se secciona el tallo, y se repara el defecto aponeurótico, fijando finalmente aponeurosis al ombligo mismo.

1. Diástasis de los Rectos Abdominales.

–          Es normal en lactantes. Al levantarlos, aumenta la contracción de los rectos y se nota. Condición totalmente normal.