Definiciones ⁽³³⁾

Vacunas: Preparación biológica capaz de inducir una respuesta inmune a una enfermedad en particular. Una vacuna típica contiene un agente similar al microorganismo causante de la enfermedad (antígeno), que usualmente está compuesto por formas inactivadas del microbio, por toxinas, o por proteínas de superficie. La respuesta inmune, usualmente catalizada por un adyuvante, determinara la protección de la enfermedad.

Antígeno: Molécula capaz de inducir respuesta inmune, y la producción de un anticuerpo correspondiente.

Adyuvante: Sustancia inductora de respuesta inflamatoria (requerimiento para inmunidad adquirida).

Inmunización: Desarrollo exitoso de respuesta inmune humoral tras vacunación.

Inmunoglobulina: Proteínas producidas por el sistema inmune humoral, análogas a antígenos específicos. Tienen 5 funciones principales, neutralización, aglutinación, precipitación, opsonización y activación del complemento. Si bien son producidas endógenamente, en ciertos casos pueden ser administradas exógenamente, generalmente recibiendo el nombre de gammaglobulina.

Gammaglobulina: solución de anticuerpos derivada del plasma sanguíneo purificado. Confiere inmunidad pasiva a pacientes inmunodeprimidos.

Toxoide: Toxina biológica modificada para mantener su efecto antigénico y perder su efecto toxico.

Antitoxina: Anticuerpo neutralizante usualmente derivado del suero de animales expuestos a la toxina especifica. Confiere inmunidad pasiva ante una toxina específica.

Conjugación: proceso en el que un antígeno de baja inmunogenicidad (generalmente poli u oligosacáridos, que normalmente inducen inmunidad innata) se une covalentemente a un antígeno de alta inmunogenicidad (generalmente una proteína) para lograr inducir respuesta inmune adaptativa.

PNI

Chile cuenta desde 1978 con un Programa Nacional de Inmunizaciones, cuya misión es la “protección de la población residente en Chile, frente a enfermedades inmunoprevenibles relevantes para la salud pública, con calidad, seguridad y eficiencia, acorde al desarrollo biotecnológico y la evidencia científica” ⁽²⁾.

Sin embargo, la historia de vacunaciones en Chile comienza mucho antes y ha presentado una serie de hitos históricos:

BCG ⁽³⁾

Generalidades: El Bacilo Calmette-Guérin es una cepa viva de Mycobacterium bovis desarrollada como vacuna para prevenir tuberculosis y otras infecciones por Mycobacterium. Su utilidad principal demostrada recae en la prevención de formas meníngeas y diseminadas de M. Tuberculosis.

Composición: Agente vivo atenuado. Sin adyuvante.

Dosis: Dosis única de 0,05 mL intradérmica en todos los recién nacidos y lactantes con peso mayor a 2 Kg. No se requiere ni recomienda una dosis adicional, salvo en condiciones laborales de riesgo.

Inmunogenicidad/ Eficacia: Controversial. Protección estimada de TB activa de un 50%. Protección de meningitis tuberculosa (64%) y enfermedad diseminada (75-86%). Protección estimada de 10-15 años. No se recomienda evaluar eficacia con PPD (Variabilidad de 3-19 mm primeros 3 meses post vacuna). PPD esperado <10 mm 10 años post vacunación.

Contraindicaciones:

Absolutas:

• Inmunodepresión (drogas, malignidad).
• Inmunodeficiencias (congénitas, adquiridas).

Relativas:

• Prematurez.
• Peso al nacer <2.000 gr.
• Desnutrición grave.
• Enfermedad cutánea generalizada.

RAM:

• Evolución esperada de la lesión (95%) caracterizada por la formación de una pústula roja-azulada acompañada de dolor, inflamación y eritema durante las dos a tres primeras semanas post vacunación. La ulceración con drenaje de material caseoso (70%) también suele presentarse durante este periodo. Luego de 6 semanas, la pústula se ulcera formando una lesión de aproximadamente 5mm de diámetro. La lesión sana típicamente luego de 3 meses con una cicatriz permanente de bordes irregulares en el sitio de punción (5% sin cicatriz, sin relación con eficacia de vacuna) (Imagen 1).
• Linfadenitis regional “BCGitis” (1-2%).
• Absceso (1-2%).
• Osteítis u osteomielitis – extremadamente rara.
• Enfermedad diseminada “BCGosis” – inmunocomprometidos.

Vigilancia: Notificación (diaria) obligatoria de todos los casos de TBC infantil (con o sin vacuna) y complicaciones presuntamente derivadas de la vacunación.

Hepatitis B ⁽⁴⁾

Generalidades: La inmunización contra el virus de la Hepatitis B (VHB) antes de la exposición a VHB es la forma más efectiva para prevenir su transmisión. Si bien en adultos 90% de los infectados desarrollaran hepatitis aguda y 10% hepatitis crónica, en niños la portación crónica se presenta hasta en un 90% en casos de recién nacidos y 35-60% en menores de 4 años (Imagen 2). 25% de estos niños con infección crónica morirá de manera prematura por cirrosis o cáncer hepático en su adultez. Es por esto y por la recomendación de la OMS que se decide vacunación anti VHB transversal desde el 2005 en el PNI.

Composición: Vacuna recombinante. El antígeno (AgsHB) se produce por cultivo de células de levadura (Saccharomyces cerevisiae) modificadas mediante ingeniería genética para producir el antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B (VHB). Pentavalente utiliza Timerosal como adyuvante. Formulación individual (Engerix) utiliza hidróxido de aluminio como adsorbente y adyuvante.

Dosis: Formulación pentavalente (VHB, DTPe, HiB) para > 6 semanas a < 7 años (>7 años pentavalente acelular). PNI: Pentavalente 2, 4, 6, 18 meses.

Engerix-B 0,5 mL IM RN y Lactante esquema 0, 2, 12 meses o 0, 1, 6 meses (Considerar en casos de transmisión vertical o indecisión parental por Timerosal en formulación pentavalente). 

Inmunogenicidad/ Eficacia: Inmunogenicidad >95% tras 3 dosis (declina con la edad, 12-14 años de memoria inmunológica). Eficacia 90-100% en prevención de infección o hepatitis clínica. En caso de transmisión vertical, esquema combinado IgHB y vacuna demuestra una eficacia protectora de hasta un 98%.

Indicaciones Especiales:

• Personal de salud.
• RN madre portadora VHB.
• Hemodializados y trasplantados.
• Receptores de hemoderivados.
• Viajeros a zonas endémicas VHB.
• Conductas sexuales promiscuas.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a componentes de vacuna.
• Reacción severa a una dosis previa la de vacuna.

RAM:

Las vacunas contra la Hepatitis B son seguras. La RAMs más frecuentes incluyen dolor en el sitio de inyección (3-29%) y fiebre > 37,7 °C (1-6%). La administración de la primera dosis durante el periodo de RN no se ha asociado a aumento de sepsis en el RN.

Vigilancia: Notificación (diaria) obligatoria de todos los casos de VHB (con o sin vacuna).

DTP – Difteria ⁽⁵⁾

Generalidades: La difteria se presenta como una enfermedad respiratoria aguda o una enfermedad cutánea causada por el Corynebacterium diphtheriae. La difteria respiratoria (Imagen 3) tiene una letalidad de 5-10%, que aumenta hasta 20% en niños menores de 5 años. 

Composición: Toxoide diftérico (inactivado con formaldehido). Timerosal como adyuvante en fórmula pentavalente. Hidróxido de aluminio como adyuvante en fórmula DTP y DTPa.

Dosis: DTPe hasta los 7 años. DTPa > 7 años.

PNI: 2,4,6,18 meses DTPe, refuerzo DTPa 6 años (primero básico) y 13-14 años (8vo básico).

Inmunogenicidad/ Eficacia: Inmunogenicidad de un 95% tras 4 dosis, eficacia protectora de un 97%. Niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo (a 10 años – 71% de eficacia protectora) necesitando dosis de refuerzo para mantener eficacia protectora original.

Contraindicaciones:

Absolutas:

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
• Reacción severa a alguna dosis previa.

Relativas:

• Enfermedad moderada-grave concomitante.

RAM:

Raras en relación al componente diftérico de la vacuna (ver componente pertusinógeno para reacciones adversas más severas). Reacciones locales (eritema, induración). Fiebre poco frecuente.

Vigilancia: Notificación (inmediata) obligatoria de todos los casos de difteria.

DTP – Tétanos ⁽⁵⁾

Generalidades: El Tétanos es un desorden del sistema nervioso caracterizado por espasmos musculares potencialmente mortales. Es causado por el anaerobio productor de toxinas Clostridium tetani, que puede contaminar heridas.

Composición: Toxoide tetánico (inactivado con calor y formaldehido). Timerosal como adyuvante en fórmula pentavalente. Hidróxido de aluminio como adyuvante en fórmula DTP y DTPa.

Dosis: DTPe hasta los 7 años. DTPa > 7 años.

PNI: 2,4,6,18 meses DTPe, refuerzo DTPa 6 años (primero básico) y 13-14 años (8vo básico).

En caso de herida potencialmente tetanigénica dosis adicionales (Tabla 3).

Inmunogenicidad/ Eficacia: Inmunogenicidad de un 100% tras 3 dosis, eficacia protectora de un 100%. Niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo (duración estimada 10 años) necesitando dosis de refuerzo para mantener eficacia protectora original.

Contraindicaciones:

Absolutas:

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
• Reacción severa a alguna dosis previa.

Relativas:

• Enfermedad moderada-grave concomitante (no en caso de herida).

RAM:

Raras en relación al componente tetánico de la vacuna (ver componente pertusinógeno para reacciones adversas más severas). Reacciones locales (eritema, induración). Fiebre poco frecuente.

Vigilancia: Notificación (inmediata) obligatoria de todos los casos de difteria.

Herida:

En caso de herida potencialmente tetanigénica el paciente puede requerir dosis adicionales de vacunación (Tabla 3). En caso de pacientes inmunocomprometidos está indicado el uso de gammaglobulina antitetánica, aunque estén correctamente vacunados. 

DTP – Pertussis ⁽⁵⁾

Generalidades: El coqueluche es una infección respiratoria aguda causada por Bordetella pertussis. Puede causar apneas y tos en accesos que causan dificultad para comer, beber y respirar. En casos severos convulsiones, daño cerebral y muerte. Letalidad de 0.2%, que aumenta en menores de 3 meses.

Composición:

Vacuna células enteras (DTPe): B. pertussis inactivada por calor, formaldehido o glutaraldehido. Timerosal como adyuvante en fórmula pentavalente. Hidróxido de aluminio como adyuvante en fórmula DTP y DTPa.

Vacuna acelular (DTPa): Pertusinógeno, Hemagluitinina filamentosa (HAF), Pertactina (PER), Fimbrias o aglutinógenos (AGG) 2 y 3 (Imagen 4). 

Dosis: DTPe hasta los 7 años. DTPa > 7 años.

PNI: 2,4,6,18 meses DTPe, refuerzo DTPa 6 años (primero básico) y 13-14 años (8vo básico).

Inmunogenicidad/ Eficacia:

DTPe: Inmunogenicidad 50-85%, eficacia protectora 40-90%. Duración 5-6 años (máximo 10), alta variabilidad.

DTPa: Inmunogenicidad similar y eficacia protectora de 85% en vacunas con más de 3 antígenos de pertussis.

Contraindicaciones:

Absolutas:

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
• Encefalopatía dentro de 7 días post administración de una dosis previa (Contraindica dosis subsiguientes de vacuna – celular o acelular)
• Enfermedades neurológicas crónicas progresivas.

Relativas:

• Enfermedad moderada-grave concomitante.
• Periodo de observación de enfermedad neurológica.

RAM:

Más comunes en vacunas enteras. En caso de reacciones graves aconsejable utilizar vacunas acelulares para dosis subsiguientes.

Reacciones leves locales, fiebre >40° (1 de cada 2-3 niños), celulitis (1 de cada 2-3 niños), llanto inconsolable persistente (por 3-4 horas sin causa aparente), convulsiones, shock hipotónico/hiporreactivo, encefalopatía.

Vigilancia: Notificación (diaria) obligatoria de todos los casos de coqueluche.

Haemophilus Influenzae B ⁽⁶⁾

Generalidades: La vacunación contra HiB está destinada a prevenir enfermedad invasora (meningitis, celulitis, osteoartritis, sepsis, neumonía, epiglotitis) por H. Influenzae tipo B.

Composición: Corresponde a una vacuna conjugada. Incluye a los antígenos PRP-T (polisacáridos capsulares de Hib) conjugado con toxoide tetánico y HbOC (oligosacáridos) conjugados con la proteína mutante atóxica de toxina diftérica CRM 197. Timerosal como adyuvante.

Dosis: PNI: Pentavalente 2, 4, 6, 18 meses.

Indicaciones especiales: Inmunodeficientes anatómicos y/o funcionales, contactos domésticos de un caso de enfermedad invasora por HiB, escolares menores de 5 años no vacunados o vacunados de forma incompleta, menores de 2 años que hayan padecido una enfermedad invasora por HiB se indica vacuna en fase de convalecencia de la enfermedad (al menos pasado un mes de la enfermedad).

Inmunogenicidad/ Eficacia: Inmunogenicidad >95% con 3 dosis. Eficacia protectora de 95-100%. Reduce también el estado de portador nasofaríngeo.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
• Enfermedad moderada-grave concomitante.
• <6 semanas (potencial desarrollo de tolerancia inmunológica).

RAM: Reacciones locales Edema, eritema o dolor (5-30%): autolimitado en 24 horas. Reacciones sistémicas como fiebre: raras. Severas: raras.

Vigilancia: Notificación (inmediata) obligatoria de todos los casos enfermedad invasora por Haemophilus Influenzae.

Poliomielitis ⁽⁷⁾

Generalidades: La parálisis por poliomielitis es una enfermedad paralitica progresiva causada por el virus polio (Imagen 5). La vacunación contra la infección por polio virus representa uno de los grandes logros médicos mundiales. En Chile el último caso de polio salvaje se registró en 1975. El último caso en América fue registrado en Perú en 1991. El polio salvaje tipo 1 permanece endémico en Nigeria, Pakistán y Afganistán a la fecha.

Por recomendación de la OMS la vacunación de polio ha recibido algunos cambios desde el 2016, en vista de la próxima erradicación mundial del polio. Actualmente se recomienda una dosis de polio inyectable (con cobertura de los serotipos 1, 2 y 3) seguida de dosis de la vacuna oral (con cobertura de serotipos 1 y 3). Esto en vista de que el serotipo 2 en la vacuna oral (virus vivo atenuado) era aquella con mayor probabilidad de reversión (mutación de virus inactivado a una forma infectiva) y que los únicos casos de parálisis por polio reportados en América desde 1991 corresponden a poliomielitis vaccinal.

La vacuna oral continúa teniendo beneficios económicos e inmunológicos, que justificarían su transición progresiva a la vacuna inyectable (esperada para 2021). Dichos beneficios serán discutidos a continuación.

Composición: 

Neumocócica Conjugada ⁽⁸⁾

Generalidades: La vacunación contra Neumococo se introdujo el 2011 al PNI para disminuir el riesgo de Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI). El impacto observado en las estadísticas pre vacunación (años 2007-2010) con estadísticas post introducción de la vacuna (2012-2015) se observa en una reducción general de 21,7% del total de cepas confirmadas como S. pneumoniae, provenientes de pacientes con ENI. Esta reducción alcanza a 61,9% en niños bajo 2 años de edad ⁽⁸⁾.

En Chile se disponen de dos vacunas neumocócicas conjugadas:  Synflorix y Prevenar 13. Por ser la vacuna incluida en el PNI, durante este articulo discutiremos especificaciones del Synflorix.

Composición: 10 antígenos polisacáridos de neumococo (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F) conjugados con Proteína D (proveniente de H. Influenzae no tipificable, confiere protección adicional a enfermedades causadas por H. Influenzae – OMA, OMC y recurrente, Neumonías por H. Influenzae, etc.), Toxoide Tetánico y Toxoide Diftérico. Fosfato de aluminio como adyuvante.

Dosis: PNI: 2, 4, 12 meses.

Indicaciones especiales: Prematuros – Dosis adicional a los 6 meses por respuesta inmune inadecuada. Otras indicaciones se resumen a continuación ⁽⁹⁾.

Inmunogenicidad/ Eficacia: La mayoría de los estudios de eficacia y efectividad de las vacunas neumocócicas definen ENI como el aislamiento de Neumococo en un fluido corporal normalmente estéril, usualmente sangre o líquido cefalorraquídeo.

En un conjunto de análisis extraídos de 6 estudios distintos (N= 113.000 niños), se describe una eficacia de las vacunas neumocócicas conjugadas en la prevención de ENI por un serotipo incluido en la vacuna de un 80%⁽¹⁰⁾.

La Inmunogenicidad descrita por la ficha técnica varía según el serotipo evaluado, pero ronda el 97% de los serotipos incluidos en la vacuna ⁽¹¹⁾.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
• Enfermedad moderada-grave concomitante.

RAM: Reacciones locales, edema, eritema o dolor (36-51%). Reacciones sistémicas como fiebre: poco comunes ⁽¹¹⁾. Severas: raras ⁽¹⁰⁾.

Vigilancia: La ENI per se no es una enfermedad de notificación obligatoria ⁽¹²⁾ (aunque está incluida dentro de patologías notificables independiente de su etiología – Ej. Meningitis Bacteriana).

Meningocócica Conjugada ⁽¹³⁾

Generalidades: La enfermedad meningocócica, especialmente la meningitis meningocócica, es una de las infecciones más devastadoras para un individuo o una comunidad, pues se caracteriza por afectar a pacientes jóvenes, previamente sanos y puede progresar rápidamente a la muerte en cuestión de horas (Imagen 6).

La mortalidad puede ser muy alta si la infección no es tratada adecuadamente, y secuelas severas a largo plazo pueden observarse incluso en casos manejados óptimamente. La mortalidad y morbilidad de la enfermedad meningocócica ha tenido pocos cambios en los últimos 60 años, principalmente por la inhabilidad para manejar efectivamente el colapso vascular mediado por endotoxinas frecuentemente causado por este organismo ⁽¹³⁾. Es por esto que los esfuerzos deben ser dirigidos a la prevención a través de la vacunación. Así es como, desde el 2014, se incluye en el PNI la vacunación anti meningocócica ⁽¹⁴⁾.

En Chile se disponen de tres vacunas meningocócicas conjugadas:  Menveo, Menactra y Nimenrix. Por ser la vacuna incluida en el PNI, durante este articulo discutiremos especificaciones del Nimenrix.

Composición: 4 antígenos polisacáridos de meningococo (A, C, Y, W135) conjugados con Toxoide Tetánico. Sin adyuvante ⁽¹⁵⁾.

Dosis: PNI: 12 meses. Edad de administración 12 meses – sin tope. (Otras vacunas disponibles para edades menores).

Indicaciones especiales: Prematuros y otros pacientes con factores de riesgo – evaluar recomendación de vacunación con otras formas disponibles para edades menores (Menveo – desde los 2 meses a los 55 años).

Inmunogenicidad/ Eficacia:

La Inmunogenicidad con una dosis es de 92-97%, dos dosis 99-100% ⁽¹⁶⁾.

Eficacia difícil de evaluar por la poca prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, a través del laboratorio de meningitis bacterianas en Chile, podemos observar una tendencia a la disminución de la cepa incluida en la vacuna desde su implementación en el 2014, con un discreto aumento de la cepa B (Imagen 7):

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
• Enfermedad moderada-grave concomitante.

RAM: Los efectos adversos más comunes incluyen fiebre, cefalea leve, dolor en el sitio de inyección, eritema local y mareos. Efectos más severos incluyen cefalea intensa, estados febriles persistentes, vómitos y nauseas ⁽¹³⁾.

Vigilancia: Notificación (inmediata) obligatoria de todos los casos de enfermedad meningocócica ⁽¹²⁾.

Tres Vírica – Sarampión ⁽¹⁹⁾

Generalidades: El Sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa y mortal en la edad pediátrica. La enfermedad históricamente controlada en países desarrollados y en vías de desarrollo gracias a los programas de vacunación ha tenido un resurgimiento reciente tras la oleada de grupos anti-vacuna ^{(17, 18)}. Responsable de cerca de 2,6 millones de muertes mundiales al año antes de la introducción de la vacuna en 1980 ⁽¹⁸⁾ el Sarampión permanece como una causa importante de muerte pediátrica inmunoprevenible a pesar de los esfuerzos vacunatorios.

La infección se caracteriza por fiebre, tos, astenia, coriza y conjuntivitis, seguido de un exantema característico (Imagen 8). Tras la exposición, aproximadamente 90% de los individuos susceptibles desarrollarán Sarampión ⁽¹⁹⁾. El periodo de contagio se estima entre 5 días previo al rash hasta 4 días después. La enfermedad se puede transmitir en espacios públicos, incluso en la ausencia de contacto íntimo. Los pacientes evaluados deben ser aislados ^{(19, 20)}.

Las complicaciones del Sarampión incluyen infecciones secundarias como diarrea y neumonía. En pacientes pediátricos e inmunocomprometidos las complicaciones incluyen neumonía de células gigantes, encefalitis y muerte ⁽¹⁹⁾.

Su tratamiento es principalmente de soporte, por lo que la inmunoprevención se mantiene como la mejor terapia disponible ⁽¹⁹⁾.

Composición: La MMR (del inglés – Measles, Mumps and Rubella) es una vacuna viva atenuada que incluye Sarampión (cepa de Edmonston-Enders), Parotiditis (cepa de Jeryl-Lynn) y Rubeola (cepa Wistar RA 27/3). Su uso de rutina está autorizado para individuos mayores a 12 meses y de uso excepcional para mayores de 6 meses que se dirijan a viajes internacionales ⁽²⁰⁾. Componentes adicionales utilizados durante su producción incluyen vitaminas, aminoácidos, suero de feto bovino, sacarosa, fosfato, glutamato y albumina humana recombinante. El liofilizado contiene pequeñas trazas de neomicina y gelatina ⁽²¹⁾. No contiene adyuvantes ^{(20, 21, 22)}.

Dosis: PNI – Tres Vírica al año y en 1ero básico.

Indicaciones especiales: Brotes y viajes internacionales – La administración temprana de la primera y/o segunda dosis de la Tres Vírica se recomienda (por la CDC) a niños viviendo o viajando a áreas donde hay un brote de sarampión (definido como ≥3 casos vinculados por tiempo y espacio común) ⁽²⁰⁾. La dosificación indicada es:

• Niños de 6 a 11 meses deberían recibir una dosis de la Tres Vírica. Niños que reciben la primera dosis de la tres vírica antes del año deberían recibir dos dosis adicionales, separadas al menos por 28 días.
• Niños de ≥12 meses de edad deberían recibir dos dosis de la Tres Vírica separadas por al menos 28 días, con la primera dosis administrada al cumplir el primer año ⁽²⁰⁾.

Inmunogenicidad/ Eficacia: Títulos inmunogénicos para sarampión reportados de 74% en niños de 6 meses, 96% a los 12 meses y 98% en niños de 15 meses ^(20,21). En individuos que no generen anticuerpos con una primera dosis, una segunda dosis generará inmunidad en un 90% de los casos, resultando en una inmunogenicidad de 99% en individuos que reciban 2 dosis ⁽²⁰⁾. Eficacia vacuna Sarampión: 99% de protección para toda la vida ⁽²⁰⁾.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
• Enfermedad moderada-grave concomitante.
• Embarazo.
• Inmunodeficiencia.
• La alergia al huevo NO es una contraindicación, sólo en casos de anafilaxia grave reportada por consumo de huevos o neomicina estaría contraindicada ⁽²⁰⁾.

RAM: Fiebre (5-15%), rash cutáneo transitorio (5%), linfadenopatía transitoria (5%), PTI e hipersensibilidad (raras) ⁽²⁰⁾.

Vigilancia: Notificación (inmediata) obligatoria de todos los casos de Sarampión ⁽¹²⁾.

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