Obesidad Infantil y Síndrome Metabólico

 Obesidad Infantil Y

Síndrome Metabólico

Introducción

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas de salud pública más importantes en los Estados Unidos y muchos otros países ricos en recursos y economías en transición (incluyendo Chile). Es una enfermedad por cuanto provoca daño al organismo directamente, de curso crónico. A medida que la prevalencia de la obesidad aumenta, también lo hace la prevalencia de las comorbilidades asociadas con la obesidad en la adultez como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes tipo II, formando parte del llamado síndrome metabólico. Su etiología, implicancias, repercusión y tratamiento serán expuestas a continuación.

Definición Obesidad Infantil

El término se refiere a una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de un exceso de grasa en la población infantil y adolescente. La obesidad generalmente se evalúa por la relación entre el peso y la estatura (es decir, la antropometría), que proporciona una estimación de la grasa corporal, ya que los métodos para medir cantidad de grasa corporal no están disponibles habitualmente.

Como dijimos, la antropometría será el indicador consenso a utilizar en la evaluación de desnutrición por exceso.  Si bien la OMS recomienda el uso del IMC a partir de los 2 años de vida como indicador antropométrico, según los criterios actualmente en uso en nuestro país, la evaluación del estado nutricional en el lactante y el niño menor de 6 años se realiza utilizando el índice peso/talla (P/T) y, a partir de los 6 años, el cálculo del IMC.

Se considerará a un niño/a obeso cuando tenga un peso excesivo para la talla o un IMC superior a lo considerado normal para el sexo y edad cronológica/biológica, según corresponda.

Definición de Síndrome Metabólico

El síndrome metabólico se define como la presencia simultánea de factores de riesgo metabólicos tanto para la diabetes tipo 2 como para enfermedad cardiovascular. Este síndrome se caracteriza por la asociación de hiperinsulinemia, insulinorresistencia, dislipidemia (fundamentalmente hipertrigliceridemia, descenso del colesterol HDL, aumento de la apo-B y aumento de colesterol LDL), aumento de los ácidos grasos libres (AGL) plasmáticos, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.

Estas alteraciones no aparecen al mismo tiempo, ni tampoco usualmente todas; se van instaurando progresivamente a lo largo de los años. Es de vital importancia entender la correlación significativa que existe entre el desarrollo de obesidad tanto adulta como infantil y esta entidad.

La definición de síndrome metabólico en niños y adolescentes plantea un desafío a nivel internacional. Actualmente, no se ha llegado a consenso. Se plantea a continuación los siguientes criterios de revisiones y entidades destacadas:

Epidemiología

Muchos, pero no todos, los niños obesos se convertirán en adultos obesos. La probabilidad de persistencia de la obesidad infantil en la edad adulta está relacionada con la edad, la obesidad de los padres y la gravedad de la obesidad.

Tener un padre obeso aumenta el riesgo de obesidad de dos a tres veces, y hasta 15 veces si ambos padres son obesos

Prevalencia 

La prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil es alta en la mayoría de los países desarrollados y en vía de desarrollo. Es difícil comparar directamente las tasas de prevalencia entre países debido a las diferencias en las definiciones y fechas de las mediciones. Sin embargo, los estudios que utilizan estadísticas comparables muestran que las tasas son particularmente altas (más del 30 por ciento) en la mayoría de los países de América del Norte y del Sur, así como en Gran Bretaña, Grecia, Italia, Malta, Portugal y España. Hay tasas algo más bajas en los países nórdicos y en la parte central de Europa occidental. En Rusia y en la mayoría de los países de Europa del Este, la prevalencia de sobrepeso es menor (alrededor del 15 por ciento) pero está en aumento.  En los Estados Unidos, alrededor de un tercio de los niños y adolescentes tienen sobrepeso u obesidad. La población se distribuye en categorías de mayor peso a medida que va aumentando la edad, lo que conlleva a una mayor proporción de adultos obesos En Chile, el último Mapa Nutricional correspondiente a 2015, publicado en septiembre de 2016 por JUNAEB a población infantil y adolescente, muestra que la preocupación en cuanto a malnutrición se centra en el exceso en todos los niveles educativos observados (prekinder, kínder, 1° básico, 1° medio) registrándose niveles de 49,3%, 50,8%, 51,1% y 44,5%, respectivamente. Se observa que los cursos pequeños son los más vulnerables, donde la malnutrición por exceso sobrepasa con creces la prevalencia del estado nutricional normal. Preocupa, además la prevalencia y mantención de estas cifras según registros anteriores, sobretodo en niveles tardíos, ya que prácticamente 1 de cada 3 estudiantes de primero medio presenta sobrepeso, sin contar las cifras de obesidad.

Clasificación

Obesidad primaria, exógena o nutricional: Corresponde a la principal causa de obesidad infantil. Es responsable de entre el 95 y 97 % de la incidencia.

El aumento de las tendencias en el índice glucémico de los alimentos, las bebidas que contienen azúcar, el tamaño de las porciones de los alimentos preparados, el servicio de comida rápida, la disminución de la presencia familiar en las comidas, la disminución de la actividad, el uso creciente de la actividad recreativa orientada a computadora, y de la baja disponibilidad de áreas de real uso para actividad física recreativa se han asociado al desarrollo de obesidad infantil.

Casi toda la obesidad en los niños está fuertemente influenciada por factores ambientales, causados ​​por un estilo de vida sedentario o una ingesta calórica que es mayor que las necesidades. Los factores ambientales explican sólo una parte del riesgo de obesidad, pero son objetivos importantes para el tratamiento porque son potencialmente modificables. Algunos puntos a tener en consideración:

• La acumulación de pruebas sugiere que el consumo de bebidas azucaradas (incluido el jugo de fruta) es un factor importante en el desarrollo de la obesidad infantil.
• La cantidad de horas frente a la televisión está fuertemente asociada en el desarrollo de la obesidad durante la infancia, así como también el uso de videojuegos.
• Menores horas de sueño se asociarían a aumento de índices de obesidad entre los niños y adolescentes.

Obesidad secundaria, endógena: Corresponde a una consecuencia de determinadas enfermedades que provocan un aumento de la grasa corporal. Dado esto, en el proceso diagnóstico de la obesidad, se precisa la realización de una adecuada anamnesis y examen físico para descartar causas secundarias.

• Endocrino: síndrome de ovario poliquístico (SOP), hiperinsulinismo, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, lesiones en hipotálamo-hipófisis.
• Genético: está causada por anormalidades cromosómicas. Son síndromes de rara aparición que cursan con obesidad antes de los 2 años de edad.
• Síndrome de Prader-Willi: impronta genética que típicamente se manifiesta por niños obesos, de talla baja, con hipogonadismo, criptorquidia, hipotonía muscular, discapacidad intelectual leve a moderada y trastornos del aprendizaje.
• Mutación MCR4: presente hasta entre el 4 y 8% de los pacientes obesos estudiados. Se caracteriza por obesidad de inicio a muy tempranas edades. Los pacientes suelen presentar hiperfagia, talla alta, hiperinsulinemia, aumento de la densidad mineral ósea y función reproductiva normal.
• Otros: síndrome de Älstrom, Carpenter, Cohen y Bardet-Biedl.
• Fármacos: glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, fenotiacidas, hidracinas, ácido valproico, olanzapina, insulina, entre otros.

Clínica y Diagnóstico

1.- Historia

La historia debe incluir la edad de inicio de sobrepeso e información sobre los hábitos de alimentación y ejercicio del niño. La edad de inicio es útil para distinguir la sobrealimentación de las causas genéticas de sobrepeso, ya que la obesidad sindromática suele comenzar antes de los dos años de edad. La información de la dieta y la historia de la actividad pueden identificar posibles áreas de intervención.

Historia dietética

• Identificación de los cuidadores que alimentan al niño (padres, abuelos, hermanos).
• Identificación de alimentos ricos en calorías y bajos en valor nutricional.
• Evaluación de los patrones de alimentación.
• Evaluar posibles trastornos alimentarios (especialmente en adolescentes).

Historial de actividades

• Identificación de impedimentos para realizar actividad física.
• Evaluación del tiempo de juego.
• Evaluación del tiempo de recreo escolar y de educación física (frecuencia, duración e intensidad).
• Evaluación de actividades después de clases y de fin de semana.
• Evaluación cuántas horas de exposición a pantallas tiene.

Antecedentes médicos

• La historia clínica debe incluir la revisión de todos los medicamentos, particularmente los que se sabe que promueven el peso (risperidona, fármacos antiepilépticos y glucocorticoides).
• La revisión de los sistemas debe investigar la evidencia de comorbilidades o etiologías subyacentes (Un comienzo abrupto de la obesidad con un aumento rápido de peso debería inducir la investigación de la ganancia de peso inducida por la medicación, un desencadenante psicosocial importante, causas neuroendocrinas de la obesidad, etc.).
• Una historia de hipotonía y problemas de alimentación durante la infancia, seguida por un rápido aumento de peso durante la primera infancia y un retraso en el desarrollo sugiere la posibilidad del síndrome de Prader-Willi. (Ver clasificación).

Historial familiar

El riesgo de comorbilidades de la obesidad está fuertemente influenciado por la historia familiar. La obesidad en uno o ambos padres es un predictor importante para saber si la obesidad de un niño persistirá en la edad adulta. Por lo tanto, la historia familiar debe incluir información sobre la obesidad en primer grado parientes (padres y hermanos), además de comorbilidades comunes de la obesidad como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, enfermedad hepática e insuficiencia respiratoria en familiares de primer y segundo grado.

Historia psicosocial

• Depresión: trastornos del sueño, desesperanza, tristeza, cambios en el apetito).
• Información sobre temas escolares y sociales: amigos, bullying.
• El consumo de tabaco, ya que el tabaquismo aumenta el riesgo cardiovascular a largo plazo (evaluar en adolescentes).

2.- Examen físico

Al igual que con la historia, el examen del niño o adolescente con sobrepeso debe evaluar la presencia de comorbilidades y etiologías subyacentes.

Examen general: los aspectos importantes de la evaluación de la apariencia general incluyen la evaluación de las características dismórficas, que pueden sugerir un síndrome genético, la evaluación del afecto y la evaluación de la distribución de la grasa.

La distribución del exceso de grasa puede ayudar a distinguir la etiología de la obesidad:

• Área de tronco y periferia: sobrealimentación, malnutrición por exceso.
• Área interescapular, cara, cuello y tronco:  Síndrome de Cushing/ Cushingoídeo.
• Área abdominal: síndrome metabólico, el síndrome de ovario poliquístico y resistencia a la insulina.

Por lo tanto, la medición de la circunferencia de la cintura, junto con el cálculo del índice de masa corporal (IMC), puede ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de estas comorbilidades.

Presión arterial: la hipertensión aumenta el riesgo cardiovascular a largo plazo en niños con sobrepeso u obesidad, además de ser un signo de síndrome de Cushing y síndrome metabólico.  (La hipertensión se define como una presión arterial mayor que el percentil 95 para el género, la edad y la altura en tres ocasiones distintas).

Estatura: medir estatura y velocidad de crecimiento, para diferenciar obesidad exógena de anormalidades secundarias (genéticas, endocrinas). La mayoría de los niños obesos son altos para su edad.

Examen de cabeza, ojos y garganta: puede proporcionar pistas sobre la etiología de la obesidad y / o comorbilidades, sospechando causas secundarias (ej. Sd Cohen, Sd Bardet-Biedl, Pseudotumor Cerebri, lesión hipotálamo-hipofisiaria, SAHOS, trastornos alimentarios – erosión de esmalte por vómitos a repetición).

Piel y cabello: cabello seco grueso o quebradizo orienta a hipotiroidismo, estrías violáceas y equimosis a síndrome de Cushing, acantosis nigricans a resistencia a insulina o diabetes tipo 2; hirsutismo a SOP o Cushing.

Abdomen: compromiso hepático y/o vesícula biliar (colelitiasis, NASH).

Musculoesquelético: repercusiones del exceso de peso (disfunción patelofemoral, genu valgo, dolor aumentado por ejercicio en presencia de pronación y pie plano) y evidencia de repercusiones endocrinas (edema hipotiroidismo) y genético (polidactilia, manos y pies pequeños).

Genitourinario: evaluar desarrollo gonadal y de carácter sexuales secundarios. Orientación causa secundaria endocrino y/o genética (testículos pequeños, criptorquidia, pubertad precoz).

Desarrollo: la mayoría de las causas sindromáticas del sobrepeso en los niños se asocian con retardo cognitivo o de desarrollo.

3.- Laboratorio

NO existe una estandarización de las pruebas de laboratorio que deben ser indicadas para el estudio de obesidad infantil.  Solamente existen recomendaciones por expertos, orientadas a las comorbilidades más frecuentes y de mayor repercusión por nivel epidemiológico. Se presentan a continuación las siguientes:

• Perfil lipídico en ayunas (colesterol total, Trigliceridemia, LDL, HDL) para pesquisa de dislipidemia.
• Medición de presión arterial seriada para pesquisa de hipertensión. Puede justificarse de estar elevada, perfil bioquímico, hemograma y análisis urinario para complementar estudio.
• Nivel de glucosa en ayunas, Hemoglobina glicosilada, prueba oral de tolerancia a la glucosa si existen factores de riesgo para diabetes mellitus Tipo 2. Prueba de tolerancia insulina si amerita.
• Pruebas de función hepática desde los 10 años, repetir cada 2 años si normales. Si pruebas elevadas, se justificaría la realización de ecografía abdominal orientada a buscar hígado graso alteraciones pruebas hepáticas 2 veces sobre el límite normal.
• Pruebas adicionales basadas en hallazgos clínicos se justifican en contexto de estudio de causas secundarias de obesidad, según sospecha clínica. Revisar cada patología por separado.

4.- Imágenes

La evaluación radiográfica de niños con sobrepeso u obesidad está dirigida por hallazgos sobre la historia y el examen físico. Se solicitarán radiografías de extremidades en sospecha de daño por sobrecarga en extremidades a nivel de tibia (tibia vara) o deslizamiento de la epífisis femoral, así como también ecografía abdominal o ginecológica, orientada a la pesquisa de patología biliar/hepática, o SOP, respectivamente.

5.- Diagnóstico

El uso de la relación P/T es el estándar antropométrico en el menor de 6 años, definiendo obesidad con P/T >120% sobre el Pc 50 a nivel individual o sobre +2 DE a nivel poblacional; sobre esta edad, el estándar es el IMC usando como patrón las tablas OMS 2007 de IMC.

Señales de alarma se consideran un cambio del canal de crecimiento del IMC en dos controles y aumento del IMC >1,5 puntos en 6 meses; a nivel individual, la valoración del IMC debe corregirse por grados de desarrollo puberal de Tanner.

Niños y adolescentes con IMC >Pc 95 deben ser evaluados detalladamente ya que este valor se asocia con mantención de obesidad hacia adulto y a morbilidad relacionada con obesidad. Los niños con IMC entre Pc 85 y Pc 95 requieren de evaluación orientada a pesquisar comorbilidad.

6.- Complicaciones

• Problemas psicosociales: Depresión-suicidio adolescente; Falta de autoestima.
• Trastornos respiratorios: Hipoventilación; insuficiencia respiratoria; Apnea.
• Trastornos ortopédicos: Necrosis aséptica de la cadera (Perthes); Deformidad en varo (Blount) o valgo de las extremidades; Pie plano.
• Trastornos neurológicos: Pseudotumor Cerebri; Síndrome de fatiga crónica adolescente.
• Trastornos metabólicos: Hiperlipidemias; Esteatohepatitis; Diabetes tipo II; Enfermedad ovárica poliquística.
• Trastornos cardiovasculares: Hipertensión arterial; Aterosclerosis.
• Enfermedades malignas: Cáncer de mama; Cáncer vesícula biliar.

Clasificación Clínica

Las siguientes definiciones se usan para categorizar el estado de peso de los niños entre 2 y 20 años de edad Peso normal – IMC entre el quinto y el percentil 85 para la edad y el sexo:

• Sobrepeso – IMC entre el percentil 85 y 95 para la edad y el sexo.
• Obeso – IMC ≥ 95º percentil para la edad y el sexo.
• Obesidad severa – IMC ≥ 120% del 95 percentil o valores, o un IMC ≥ 35 kg / m2 (lo que sea menor) Esto corresponde aproximadamente al 99º percentil, o IMC Z-score ≥ 2,33 (es decir, 2,33 desviaciones estándar por encima de la media) Algunos autores distinguen un subgrupo adicional con obesidad más severa con IMC ≥140% del percentil 95 o un IMC ≥ 40 kg / m2, lo que corresponde a la obesidad clase III en adultos.

Tratamiento

El tratamiento de la obesidad tiene una alta tasa de fracaso y recidiva, transformándose en poco motivador para el equipo de salud y para la familia del afectado.

Las estrategias de manejo varían según la edad, el estado y la tendencia del peso del niño y la historia de las intervenciones.

Aumento de la tendencia del IMC – La importancia clínica de una tendencia al aumento del IMC depende de la edad del niño y de los patrones de crecimiento de la familia. En los lactantes y niños en edad preescolar, los cambios en el peso o los percentiles de altura son relativamente comunes y a menudo reflejan el crecimiento de recuperación a medida que el individuo se ajusta desde el ambiente intrauterino y se mueve hacia su potencial genético. Por el contrario, los cambios importantes en los percentiles de crecimiento (por ejemplo, una curva de IMC que tiende hacia arriba a través de dos líneas percentiles principales en los gráficos de crecimiento) son inusuales después de los cuatro años de edad.

Si el IMC está por debajo del percentil 85 pero ha aumentado más de tres a cuatro unidades (kg / m2) por año y comienza a cruzar las líneas percentiles después de los cuatro años de edad (o si un niño menor tiene una tendencia al alza hacia el IMC), el niño está en riesgo de sobrepeso u obesidad. En este caso, la tendencia de aumento de peso debe ser discutido con la familia, con consejos simples para mantener un peso saludable.

Sobrepeso: Los niños que tienen sobrepeso (IMC entre ≥85º al 95º percentil) deben someterse a pruebas de comorbilidades de la obesidad y recibir asesoramiento para optimizar los hábitos de vida con el objetivo de disminuir la tasa de aumento de peso. A estas familias se les debe proporcionar información sobre el estilo de vida saludable, además pueden beneficiarse del asesoramiento directo del clínico o de un dietista para abordar sus desafíos específicos.

Obesidad: Los niños obesos (IMC = 95 percentil), deben ser evaluados cuidadosamente para las comorbilidades de la obesidad, recibir asesoramiento directo del clínico, y tener un seguimiento regular para monitorear el progreso. Este niño tiene una probabilidad significativa de obesidad en la edad adulta.

Obesidad severa – Los niños con obesidad severa (IMC ≥ 120 por ciento de los valores del percentil 95, o un IMC ≥ 35 kg / m2, lo que sea menor) casi siempre permanecerán obesos cuando los adultos, y la mayoría tendrá obesidad severa (IMC ≥ 40). Esta condición justifica una intervención intensiva en el estilo de vida, con planes estructurados de dieta y ejercicio y un seguimiento frecuente. Los pacientes adolescentes que no mejoran con este tipo de intervención pueden ser candidatos para la cirugía de pérdida de peso.

Tratamiento farmacológico

La utilización de agentes farmacológicos reguladores del apetito, o que ayuden a aumentar el gasto energético, no están indicados en la infancia ni adolescencia y pueden ser peligrosos. Aun así, existen ciertos fármacos aprobados para su uso en ciertas condiciones:  

Orlistat:

• Inhibidor de lipasa intestinal. Disminuye la absorción de aproximadamente 30% de la grasa.
• Aprobado por FDA para uso en niños >12 años.
• Dosis (Xenical): 120 mg 3 veces al día con cada comida principal que contiene grasa (durante o hasta 1 hora después de la comida); Omita la dosis si la comida se pierde ocasionalmente o no contiene grasa.
• Requiere adicionar vitaminas liposolubles.

Sibutramina: suspendida del mercado por la FDA en 2010.

Metformina (uso en obesidad infantil severa, asociada a cambios en estilo de vida):

• Disminuye la producción hepática de glucosa, disminuye la absorción intestinal de glucosa y aumenta la sensibilidad a la insulina.
• Los datos han mostrado una eficacia modesta (reducción del IMC ~ 3%); Duración óptima del tratamiento no establecida; Un suplemento multivitamínico diario puede ser considerado con la terapia.
• Dosis variables: Niños ≥ 6 años y Adolescentes: Inicial: 500 mg una o dos veces al día, titulan a intervalos semanales en incrementos de 500 mg / día hasta una dosis objetivo de 1.000 mg administrada por la mañana y 500 mg Noche o 1000 mg dos veces al día
• Farmacocinética similar a los adultos.
• Reacciones adversas: náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal, diarrea, cefalea. Generalmente transitorios.

Derivación

Los niños pacientes con comorbilidades que requieren una rápida pérdida de peso deben ser referidos a centros de atención secundaria. Estas comorbilidades son:

• Pseudotumor cerebri (nutrición y neurología infantil).
• Apnea del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad (nutrición y broncopulmonar infantil).
• Deslizamiento de la cabeza de la epífisis femoral o tibia vara (nutrición y traumatología infantil).
• Diabetes mellitus tipo 2 o SOP (nutrición y endocrinología infantil).
• Hígado graso o Esteatohepatitis no alcohólica, o colelitiasis. (nutrición y gastroenterología infantil).
• Niños obesos menores de dos años, y los niños con obesidad severa. (nutrición infantil).
• Por último, algunos niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad requieren derivación a especialistas en salud mental.

Conclusión

La obesidad infantil se ha convertido en una pandemia de la cual Chile no se encuentra ajeno. La creciente incidencia de esta enfermedad hace necesaria la implementación de técnicas de abordaje y pesquisa a nivel de atención primaria por médicos generales para su correcta derivación y control, ya que el enfoque debe ser preventivo por el gran índice de fracaso que se encuentra a intervenir en esferas familiares cuando la enfermedad ya está instaurada. Pequeñas intervenciones que no requieren mayor capacitación pueden ser llevadas a cabo con fin de prevenir las patologías asociadas y la disminución en la calidad de vida del paciente y familia. 

Bibliografía

1. Informe Mapa Nutricional 2015, departamento de planificación y estudios, JUNAEB. Santiago, septiembre 2016.
2. Guías de práctica clínica en Pediatría VII edición, Hospital Clínica San Borja Arriarán. Fundación para la asistencia e investigación Clínica pediátrica. Santiago 2013.
3. Manual de Pediatría Hospital Luis Calvo Mackenna. Departamento de Pediatría y cirugía infantil Oriente, Faculta de de Medicina Universidad de Chile. Santiago 2013.
4. Definition; epidemiology; and etiology of obesity in children and adolescents. William J Klish, MD UpToDate. Junio 2017.
5. Clinical evaluation of the obese child and adolescent. William J Klish, MD UpToDate. Mayo 2017.
6. The metabolic syndrome (insulin resistance syndrome or syndrome X) James B Meigs, MD, MPH UpToDate. Mayo 2017.