Interpretación del Hemograma

 

 

 

Interpretación del Hemograma

 

 

Introducción

El hemograma y la examinación del frotis sanguíneo son poderosas herramientas diagnósticas tanto en niños como en adultos. En pediatría, la dificultad radica en que los valores de referencia son distintos a los del adulto y variables según la edad. Para su cálculo se considera el 95% de la población “normal” o la media +- 2 DS ⁽¹⁾.

Los analizadores automáticos entregan información sofisticada sobre conteo y morfología de las distintas series que tienden a generalizar e incluir un amplio rango de anormalidades morfológicas ⁽²⁾. Sin embargo, un observador experimentado puede sopesar la relevancia clínica de los hallazgos observados y evaluar su importancia en el contexto de otros parámetros clínicos. Entre sus ventajas se encuentra su amplio acceso en la atención primaria y su elevado grado de fiabilidad y rapidez. Sin embargo, siempre es importante tener presente que ante una discordancia entre la clínica y los resultados de laboratorio podríamos estar frente a un error (de laboratorio, de técnica, de informe, etc.) o frente a una variación esperada dentro de la normalidad (raza, ritmo circadiano, ejercicio, dieta, hidratación, ingesta de fármacos, etc.).

El frotis sanguíneo entrega una ventana al estatus funcional de la médula ósea, la “fábrica” de todos los elementos sanguíneos ⁽³⁾. Su evaluación, si bien es un recurso escaso pues en cierta forma se ha vuelto un “arte perdido”, es un adjunto importante a otros datos clínicos y en algunos casos es capaz por si solo de establecer un diagnóstico. A pesar de esto, su uso no es requerido en todos los pacientes con desordenes hematológicos. Ciertas condiciones como anemias ferropénicas pueden ser fácilmente diagnosticadas con información clínica y laboratorio básico. Sin embargo, hay una serie de escenarios clínicos que serán discutidos más adelante, en los cuales la interpretación del frotis sanguíneo se vuelve especialmente importante.

 

 

Serie Roja – Eritrocitaria

El RN de término tiene una hemoglobina (Hb) y un hematocrito (Hto) altos en respuesta a la hipoxia relativa intrauterina. Ambos parámetros disminuyen a los valores más bajos alrededor de los 2-3 meses de vida ⁽⁴⁾, fenómeno conocido como “Anemia fisiológica del lactante” ⁽¹⁾. Posteriormente observamos un aumento progresivo hasta llegar a la adolescencia, en donde comienzan las diferenciaciones por sexo por efecto de los andrógenos a nivel de la eritropoyesis. El volumen corpuscular medio también está sujeto a cambios con la edad. Los hematíes neonatales tienen un VCM más alto (“macrocitosis” fisiológica). Este valor disminuye durante los primeros meses de vida, hasta su valor más bajo entre los 6 meses y los 2 años, para luego aumentar progresivamente hacia la adolescencia, teniendo valores similares al adulto en los escolares ⁽⁶⁾ (Tabla 1).

 

Hemograma ⁽²⁾

El hemograma permite determinar con un elevado grado de fiabilidad los principales parámetros hematológicos de sangre periférica: recuento de eritrocitos, la concentración de hemoglobina (Hb) y los índices eritrocitarios de Wintrobe (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de hemoglobina corpuscular media), entregando así información para un enfrentamiento inicial a alteraciones de la serie roja (Figura 1).

Tabla 1 – Valores normales de la serie eritrocitaria en la edad pediátrica

Edad	Hb (g/dl)	Hto (%)	VCM (fL)	HCM (pg)	RDW (%)
Recién nacido	14,0-19,0	42-60	98-118
1 mes	10,2-18,2	29-41	86-124	29-36
6 meses	10,1-12,9	34-40	74-108	25-35	10,8-14,2
1 año	10,7-13,1	35-42	74-86	25-31	11,6-15,6
5 años	10,7-14,7	35-42	75-87	25-33	11,6-14,0
6-11 años	11,8-14,6	35-47	77-91	25-33	11,6-14,0
12-15 años	11,7-16,0	35-48	77-95	25-33	11,6-14,0

Adaptada de “Interpretación del Hemograma Pediátrico” – Anales de Pediatría Continuada

Eritrocitos – corresponde al número de eritrocitos (generalmente expresado en millones) por microlitro (μL) de sangre. Un recuento elevado puede reflejar una policitemia (reactiva o neoplásica) o una alteración en la síntesis de globinas. Un recuento disminuido típicamente refleja anemia.

Hemoglobina (Hb) – indica la concentración de la hemoglobina en la sangre, expresada en gramos por decilitro (g/dL). Un aumento en la Hb puede reflejar una policitemia (reactiva o neoplásica) o ser producto de deshidratación. Una disminución de la Hb típicamente refleja anemia, siendo este el mejor parámetro para valorar el estado anémico.

Hematocrito (Hto) – es el volumen de hematíes, expresado en porcentaje del volumen sanguíneo total. Puede ser medido o calculado con la fórmula:

Hto = (Eritrocitos x VCM) /10

Un aumento en el hematocrito puede reflejar policitemia (reactiva o neoplásica); si se utiliza el cálculo, un hematocrito aumentado puede reflejar un numero normal de hematíes con un VCM elevado.

Volumen corpuscular medio (VCM) – corresponde al volumen promedio de los hematíes del paciente, expresado en femtolitros (fL). Puede ser medido o calculado con la ecuación anterior. La anemia puede ser clasificada según el VCM en microcítica, normal o macrocítica.

En niños < 10 años su límite inferior se puede estimar mediante la siguiente fórmula ⁽¹⁾:

70 fL + edad en años

Después de los 6 meses de vida su límite superior se puede estimar con la siguiente fórmula:

84 + 0,6 fL x año, hasta un máximo de 96 fL en adultos

Hemoglobina corpuscular media (HCM) – es el contenido de hemoglobina promedio en un glóbulo rojo. Se calcula como:

HCM (pg/ hematíe) = [Hb (g/dL) x 10] ÷ Eritrocitos (millones/μL)

Un HCM bajo indica un contenido de hemoglobina por célula disminuido, y esta típicamente reflejado en hipocromía en el frotis de sangre periférico. Este escenario puede presentarse en deficiencia de hierro y en desórdenes de la síntesis de globinas.

Concentración de la hemoglobina corpuscular media (CHCM) – es el promedio de concentración de hemoglobina por glóbulo rojo, expresado en gramos/dL. Se calcula como:

CHCM (g/dL) = [Hb (g/dL) x 100] / Hto (%)

Valores bajos y elevados de CHCM son útiles en la clasificación de anemias. Valores muy bajos de CHCM son típicos de las anemias ferropénicas y valores muy altos de CHCM típicamente reflejan esferocitosis o aglutinación de glóbulos rojos. La examinación del frotis de sangre periférica es útil en la distinción de estos hallazgos.

Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o “Red cell distribution width (RDW)” – es una medida de la variación de los tamaños de los glóbulos rojos que refleja el grado de anisocitosis que puede ser observado en un frotis. Un RDW alto implica una gran variación en los tamaños de los hematíes, mientras que un RDW bajo implica una población más homogénea de eritrocitos. El RDW es calculado; el RDW es el coeficiente de variación (CV) o la desviación estándar (DS) de la curva de volumen de distribución de los glóbulos rojos. El RDW es útil en la clasificación de las anemias. Un RDW muy elevado puede presentase en ferropenias, anemias transfusionales, síndromes mielodisplásicos y hemoglobinopatías homocigotas; mientras que un RDW ligeramente elevado puede verse en las talasemias y anemias de enfermedades crónicas.

Tabla 2 – Clasificación de anemias a partir del VCM y el RDW

	VCM disminuido	VCM aumentado
RDW normal	Talasemias	Anemia aplásica Anemia de Fanconi Anemia de Blackfand–Diamond
RDW aumentado	Ferropenia	Anemia megaloblástica

Adaptada de “Interpretación del Hemograma Pediátrico – Anales de Pediatría Continuada”

Reticulocitos – son un indicador de la capacidad regenerativa de la medula ósea. En función de su número las anemias se clasifican en arregenerativas (disminuidos o normales), y regenerativas (aumentados). Cabe destacar que si bien el conteo automatizado de reticulocitos está disponible desde 1990, este no está incluido en el hemograma estándar y debe ser solicitado aparte (hemograma con recuento de reticulocitos) ^{(2, 6)}.El recuento puede expresarse en valor absoluto o relativo (%), y puede verse afectado por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se suele utilizar el índice de producción de reticulocitos (IPR): número de reticulocitos corregidos según la intensidad de la anemia:

IPR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)

     Factor de corrección

Factor de corrección según Hto: 45% =1 25% = 2, 35% =1,5 15% = 2,5)

Se considera un IPR regenerativo si > 3.

Figura 1 – Algoritmo diagnóstico para clasificación de Anemias ⁽¹⁾.

Frotis Sanguíneo ⁽³⁾

El frotis sanguíneo nos proporcionará información adicional a la hora de evaluar un paciente con una alteración hematológica:

Distribución celular anormal – Una distribución anormal de un frotis puede deberse a varias condiciones médicas o artefactos:

• Roleaux – formación en “pila de monedas” debida a niveles elevados de proteínas plasmáticas (Figura 2). Se ve más comúnmente en mielomas múltiples, pero también se presenta en pacientes con niveles elevados de fibrinógeno o proteínas totales elevadas por otras causas (Ej. Gammapatías monoclonales o policlonales).
• Colecciones irregulares de glóbulos rojos – Esto puede reflejar la presencia de aglutininas frías, presentes en ciertas infecciones y en el síndrome de aglutininas frías (Figura 3).
• Colecciones de material cristalino amorfo – Esto puede reflejar la presencia de precipitados de crioglobulinas, como puede ocurrir en pacientes con Hepatitis C. Esto puede alterar los resultados de los contadores celulares automáticos, dado los distintos tamaños de las partículas precipitadas por las crioglobulinas.
• Presencia de áreas libres o espacios – En un frotis bien preparado, su presencia acompañada de espacios circulares entre GR, Roleaux y aglutinaciones puede ser atribuida a la presencia de un material surfactante o en base de aceite en la circulación (anestésicos, antineoplásicos, inmunosupresores y otros).
• Presencia de gotitas lipídicas alrededor de GR – Pequeñas gotitas en la periferia de los GR acompañadas de plasma lechoso lipídico pueden observarse en pacientes con hipertrigliceridemia.

Hematíes – Los eritrocitos son las células más abundantes en un frotis sanguíneo. La evaluación de su morfología debiese incluir tamaño, forma, color y presencia de inclusiones.

• Tamaño – Un GR tiene el tamaño aproximado del núcleo de un linfocito, con un diámetro de 7 a 8 micrones y un VCM aproximado de 90 femtolitros (Figura 4). Los hemogramas automatizados pueden confirmar el tamaño observado, entregando el valor del VCM. Sin embargo, el VCM puede ser erróneo en la presencia de una población dimórfica de células microcíticas (pequeñas) y macrocíticas (grandes), dado que el promedio puede ser normal. Una RDW elevada es sugerente de esta población divergente de hematíes de distintos tamaños (anisocitosis) pero no permite la apreciación directa de los componentes que expliquen la variación en tamaño.
• Forma – Los eritrocitos normalmente tienen una forma más o menos redonda con un contorno suave. Las alteraciones de la forma del hematíe (poiquilocitosis) tienen distintas implicancias dependiendo de la forma observada. Ejemplos de anormalidades que sugieren un proceso patológico se exponen en la Tabla 3 ⁽⁷⁾. Color – Aproximadamente un tercio del glóbulo rojo debiese ser claro, en la forma de la palidez central. Una disminución en esta proporción indica hipercromía (aumento en la concentración de la hemoglobina). Pérdida completa de la palidez central es característica de los esferocitos; estas son células densas y oscuras vistas en esferocitosis hereditaria y anemia hemolítica autoinmune. Hematíes hipocrómicos, que usualmente también son microcíticos, se ven en condiciones como talasemias, ferropenias y anemias sideroblásticas, y tienen solo un delgado borde de hemoglobina rosada. Una tinción azulada sugiere cantidades excesivas de ARN, como se podría ver en los reticulocitos.

Tabla 3 – Distintos tipos de Poiquilocitos

 

 

Serie Blanca – Leucocitaria

Los RN presentan leucocitos fisiológicamente altos que disminuyen hacia el final de la primera semana de vida para luego mantenerse estables en el primer año. Posteriormente y a lo largo de la infancia veremos una disminución progresiva en estas cifras, hasta llegar a los valores normales de la adultez.

Los neutrófilos son los GB predominantes del recién nacido.

El rápido aumento durante el primer mes de vida de los linfocitos determina que sean los GB predominantes en los lactantes y niños pequeños (60-70% del total de los leucocitos).

Hacia los 4-5 años ambos se equilibran, dando paso a un aumento final progresivo de los neutrófilos hasta llegar a los valores usuales del adulto.

Eosinófilos, monocitos y basófilos tiene poca variación durante la infancia, por lo que en condiciones normales siempre representan un pequeño porcentaje de la masa leucocitaria. (Tabla 4).

Tabla 4 – Recuento leucocitario según la edad

	Total (1000/ μL)		Neutrófilos			Linfocitos			Monocitos		Eosinófilos
Edad	Media	Rango	Media	Rango	%	Media	Rango	%	Media	%	Media	%
Recién nacido	–	–	4,0	2,0-6,0	–	4,2	2,0-7,3	–	0,6	–	0,1	–
12h	–	–	11,0	7,8-14,5	–	4,2	2,0-7,3	–	0,6	–	0,1	–
24 h	–	–	9,0	7,0-12,0	–	4,2	2,0-7,3	–	0,6	–	0,1	–
1-4 semanas	–	–	3,6	1,8-5,4	–	5,6	2,9-9,1	–	0,7	–	0,2	–
6 meses	11,9	6,0-17,5	3,8	1,0-8,5	32	7,3	4,0-13,5	61	0,6	5	0,3	3
1 año	11,4	6,0-17,5	3,5	1,5-8,5	31	7,0	4,0-10,5	61	0,6	5	0,3	3
2 años	10,6	6,0-17,0	3,5	1,5-8,5	33	6,3	3,0-9,5	59	0,5	5	0,3	3
4 años	9,1	5,5-15,5	3,8	1,5-8,5	42	4,5	2,0-8,0	50	0,5	5	0,3	3
6 años	8,5	5,0-14,5	4,3	1,5-8,0	51	3,5	1,5-7,0	42	0,4	5	0,2	3
8 años	8,3	4,5-13,5	4,4	1,5-8,0	53	3,3	1,5-6,8	39	0,4	4	0,2	2
10 años	8,1	4,5-13,5	4,4	1,8-8,0	54	3,1	1,5-6-5	38	0,4	4	0,2	2
11 años	7,8	4,5-13,0	4,4	1,8-8,0	57	2,8	1,2-5-2	35	0,4	5	0,2	3
21 años	7,4	4,5-11,0	4,4	1,8-7,7	59	2,5	1,0-4,8	34	0,3	4	0,2	3

Adaptada de “Interpretación del Hemograma Pediátrico” – Anales de Pediatría Continuada

Hemograma ⁽²⁾

El hemograma nos permitirá detectar alteraciones cuantitativas de la serie blanca. Al evaluarlas, además de considerar las variaciones por edad, conviene considerar el valor absoluto de cada leucocito y no sus porcentajes relativos.

Figura 5 – Maduración Neutrófilos

• Desviación izquierda – Aumento de células inmaduras en sangre periférica (bandas, metamielocitos, mielocitos), siendo lo normal encontrar < 3-5% de bandas (Figura 5). Indica aumento de la hematopoyesis, en general por infecciones graves, pero también en síndromes mieloproliferativos o invasión de la medula ósea.
• Desviación derecha – Aumento en porcentaje de linfocitos y monocitos se con respecto al de los polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos y basófilos). Usualmente se presenta en infecciones virales.

Neutrofilia – Es el aumento de los neutrófilos. Siempre es importante considerar que el hemograma sólo refleja el número de neutrófilos circulantes (aproximadamente 50% del total). El resto se encuentra mayoritariamente adherido al endotelio vascular o fuera del vaso sanguíneo en tejidos periféricos.

Su aumento en sangre periférica puede ser atribuido a reacciones de estrés. Esto se debe al efecto de los corticoides sobre las moléculas de adhesión de los neutrófilos. Así, frente a injurias sistémicas que inducen liberación de corticoides endógenos o frente a la administración de corticoides exógenos veremos una leucocitosis principalmente a raíz del aumento de neutrófilos en sangre periférica.

Las infecciones bacterianas cursan típicamente con neutrofilia y el número de neutrófilos nos puede dar una idea de la gravedad de la misma.

Neutrofilias extremas > 30.000- 50.000/mm³ reciben el nombre de “reacción leucemoide”, con presencia de formas inmaduras en sangre periférica (para mayores detalles, ver sección de frotis sanguíneo más adelante). Pueden verse en recién nacidos de bajo peso, pacientes con trisomía 21 y otros pacientes aparentemente sanos. En caso de no contar con evaluación diferenciada de formas inmaduras presente, derivar para un correcto diagnóstico de causa subyacente según morfología de formas inmaduras presentes.

Neutropenia – se define como recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <1.500 / mm³. Se considera leve un RAN de 1.500-1.000/ mm³, moderada de 1.000-500/ mm³ y severa <500/ mm³.

Se pueden clasificar, según el mecanismo de producción, en neutropenias de origen medular, que cursan con producción disminuida de neutrófilos, y neutropenias de origen periférico, que cursan con un aumento de su destrucción o de su consumo y se pueden presentar de forma aguda o crónica.

La mayoría de neutropenias agudas son infecciosas, principalmente post virales. En infecciones virales a repetición se crean anticuerpos anti neutrófilo. Suelen resolverse en una semana, aunque a veces tardan más, y no se asocian en general a infecciones bacterianas importantes.

Hay una larga lista de fármacos que también pueden producir neutropenia, destacando AINES y quimioterapéuticos, que puede cursar con complicaciones infecciosas graves. La mayoría se resuelven en 1-2 semanas, pero a veces pueden tardar incluso años.

Las neutropenias congénitas son poco frecuentes y debutan normalmente durante el primer año de vida con infecciones graves y recurrentes. La neutropenia autoinmune de la infancia constituye la causa más frecuente de neutropenia crónica en niños pequeños ⁽⁹⁾, principalmente en menores de cuatro años.

Eosinofilia – Se define como recuento absoluto de eosinófilos > 500/ mm³. Las causas más frecuentes son reactivas a enfermedades alérgicas, infecciones parasitarias, dermopatías, endocrinopatías, medicamentos, vasculitis (Wegener, Churg-Strauss) y otros desordenes más raros. Las eosinofilias malignas son todavía más infrecuentes (leucemias eosinofílicas).

Eosinopenia – Se observa principalmente tras administración exógena de corticoides, pues inducen apoptosis en los eosinófilos ⁽⁸⁾.

Basofilia – Es el recuento de basófilos > 500/ mm³. Se puede encontrar en muchas situaciones patológicas principalmente en reacciones de hipersensibilidad a fármacos o alimentos o en asociación a urticaria aguda. Aunque poco frecuente, debemos descartar la leucemia mieloide crónica en la que pueden representar > 30% de los leucocitos totales. Excepto en los síndromes mieloproliferativos crónicos, su valor diagnóstico y pronóstico es escaso.

Monocitosis – Los monocitos son células de gran tamaño con un núcleo grande lobulado, abundante citoplasma y alguna vacuola. Son elementos importantes del sistema fagocítico y se originan en la médula ósea. Se convierten en macrófagos tisulares y mantienen su función durante años en los tejidos.

A menudo observamos monocitosis relativas durante la fase inicial de la recuperación de aplasias o hipoplasias medulares. Otras situaciones en las que podemos observar monocitosis son infecciones como las causadas por micobacterias, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes o Toxoplasma gondii. Los pacientes afectados de colagenosis y diversas neoplasias hematológicas también pueden presentar esta alteración.

Linfocitosis – En pacientes mayores de 12 años, la linfocitosis se define como un recuento absoluto de linfocitos >4000/ mm³. Los niveles sanguíneos de linfocitos son mayores en neonatos y niños pequeños, quienes tienen recuentos absolutos de linfocitos normales tan altos como 8000/ mm³. Aunque estas definiciones aplican en general, aumentos en ciertas subpoblaciones de linfocitos pueden ser muy significativos, aunque el recuento absoluto de linfocitos se mantenga normal ⁽¹⁰⁾.

Las linfocitosis absolutas se asocian a infecciones virales como infecciones por CMV o coxsackie. También se puede presentar linfocitosis en toxoplasmosis y coqueluche.

Entre causas no infeccionas podemos encontrar linfocitosis asociadas al embarazo, a la ovulación, a enfermedades inflamatorias sistémicas, a estrés metabólico (Ej. Convulsiones) a hemorragias agudas y las neoplásicas.

Ante toda linfocitosis que no coincida con el diagnóstico o edad se recomienda evaluación por hematología.

Linfopenia – La observación de una linfopenia absoluta en un niño obliga a pensar en la presencia de una inmunodeficiencia congénita o secundaria. En este caso es necesario un estudio inmunológico completo.

 

Frotis Sanguíneo ⁽³⁾

El frotis sanguíneo nos proporcionará información muchas veces esencial a la hora de evaluar un paciente con una alteración de la serie blanca:

Linfocitos –  Los linfocitos se identifican por la cromatina nuclear condensada y un borde escaso de citoplasma azul profundo (Figura 5).

• Los linfocitos atípicos con un citoplasma más generoso y maleable, usualmente mellado por los hematíes circundantes, pueden ser vistos tras infecciones virales como mononucleosis infecciosa.
• Linfocitosis acompañada por linfocitos de apariencia madura con citoplasma escaso, cromatina condensada y un núcleo hendido se ven comúnmente tras la infección por Bordetella pertussis.

Neutrófilos – Los neutrófilos maduran de manera ordenada, de mieloblasto a promielocito a mielocito a metamielocito a neutrófilo de banda (Figura 5) a neutrófilo maduro. Solo las dos últimas de estas etapas, el neutrófilo de banda y el neutrófilo maduro, están presentes normalmente en un frotis de sangre periférica.

Un aumento absoluto en las formas inmaduras de neutrófilos de banda se denomina “desviación a izquierda”, y es comúnmente asociada a infecciones.

Los metamielocitos y raramente los mielocitos, pueden ser vistos durante infecciones, embarazo, reacciones leucemoides y tras recuperación de mielosupresión. Formas menos maduras que los mielocitos se presentan casi exclusivamente en los frotis de sangre periférica asociados a malignidades hematológicas. La presencia combinada de formas tempranas de neutrófilos, hematíes nucleados y dacriocitos se denomina foto sanguínea “leuco-eritroblástica” y sugiere la presencia de un proceso invasivo a la medula ósea y/o fibrosis.

La presencia de un porcentaje mayor de mielocitos que de metamielocitos en el conteo diferencial de glóbulos blancos (denominado “hiato leucémico”) es altamente sugerente del diagnóstico de leucemia mieloide crónica.

Lobulación – Los neutrófilos debiesen tener un núcleo tri o tetra-lobulado con un citoplasma granular y rosado.

Aumento en la segmentación – más de 5 lóbulos define hipersegmentación y sugiere un proceso megaloblástico o, en raros casos, anemia ferropénica. Lobulaciones múltiples con forma de uva también pueden ser encontrados en pacientes insolados.

Disminución en la segmentación – en la anomalía de Pelger-Huet, que puede presentarse como un defecto congénito o ser adquirida en pacientes con síndromes mielodisplásicos (referido como pseudo Pelger-Huet), hay una lobulación disminuida en los neutrófilos maduros. Dichas células típicamente tienen un núcleo bilobulado conectado por una banda delgada, usualmente acompañados por una granulación reducida o ausente.

Granulación – Gránulos gruesos azul oscuro (“granulación tóxica”) son hallazgos inespecíficos de enfermedad sistémica toxica. Ellos representan los gránulos azurófilos con propiedades de tinción anormales.

Cuerpos de Döhle – son corpúsculos azul claro en color, de localización periférica y que son comúnmente observados en los neutrófilos de los pacientes con infección. Cuando se acompaña de otros cambios en los neutrófilos (Ej. Desviación a izquierda, granulación toxica, vacuolaciones citoplasmáticas), este hallazgo se vuelve muy sensible para infección o enfermedad inflamatoria.

Sin embargo, los cuerpos de Döhle también han sido descritos en pacientes con quemaduras, mielodisplasia y embarazadas. Representan áreas irregulares de retículo endoplásmico con ribosomas adosados, dándoles su color azul. Inclusiones de aspecto similar, acompañadas de plaquetas gigantes, pueden ser observadas en pacientes con la anomalía de May-Hegglin.

Eosinófilos – Los eosinófilos, normalmente presentes en pequeña cuantía (menos de 5% de los leucocitos), se reconocen por sus gránulos anaranjados y núcleos característicamente bilobulados. Un aumento en el número de eosinófilos puede sugerir un estado alérgico, una infección parasitaria u otras condiciones más raras.

Basófilos – los basófilos, los leucocitos circulantes menos comunes, comprenden menos del 1% del conteo total de leucocitos, y son reconocidos por sus gránulos prominentemente azul-negruzcos.

La leucocitosis basofilica es una condición inusual, que usualmente se asocia con variantes basofilicas o mastocíticas de leucemia aguda o crónica. Causas más comunes de basofilia incluyen desordenes mieloproliferativos, hipersensibilidad o reacciones inflamatorias, hipotiroidismo (mixedema) y ciertas infecciones.

Monocitos – Los monocitos son las células más grandes encontradas en la sangre periférica. Tienen un citoplasma grisáceo azulado, usualmente repleto de vacuolas y un núcleo doblado distintivo.

 

Serie Plaquetaria:

Las plaquetas son responsables de iniciar el mecanismo hemostático que repara injurias al endotelio vascular. Esto es logrado a través de las funciones principales de las plaquetas:

• Interacción plaquetaria con colágeno y otros agonistas.
• Señalización intracelular.
• Activación plaquetaria y cambios estructurales.
• Secreción de gránulos.

En general su valor se mantiene constante durante toda la vida:

150 mil a 450 mil.

 

Trombocitopenia – La trombocitopenia se define como un recuento plaquetario menos a 150.000/ mm³. El sangrado espontáneo usualmente no ocurre hasta que el recuento es menor a 20.000/ mm^{3 (11)}.

Los pacientes sintomáticos generalmente se presentan con manifestaciones cutáneas (petequias, purpura no palpable, equimosis) y/o mucosas (epistaxis, sangrado gingival, hemorragia bullosa, menorragia). La hemorragia intracraneal es una consecuencia rara pero grave de la trombocitopenia, y la causa más común de muerte en estos pacientes; cuando ocurre, generalmente está precedida por trauma craneano.

El paso inicial en la evaluación de un paciente pediátrico con sospecha de trombocitopenia es la verificación del conteo plaquetario disminuido. En particular, un conteo plaquetario qe es inconsistente con las manifestaciones clínicas del paciente (como un conteo plaquetario menor a 20.000/ mm³ en un paciente sin petequias u otras anormalidades) debe ser confirmado antes de que una evaluación extensiva sea considerada, para asegurar que el recuento disminuido no se deba a un artefacto o error de laboratorio.

Una vez que la trombocitopenia ha sido confirmada, la evaluación se enfoca en determinar la etiología subyacente, para que los esfuerzos terapéuticos sean bien dirigidos. Una gran variedad de desórdenes puede llevar a trombocitopenia en niños (Tabla 5), siendo la causa más común el PTI ⁽¹¹⁾. La evaluación debe incluir una historia clínica detallada, examen físico completo y laboratorio.

Tabla 5 – Causas de trombocitopenias en niños

Trombocitopenias por destrucción	Disminución en la producción de plaquetas
Inmuno-mediadas	Infección
Trombocitopenia Inmune (PTI)	Deficiencias nutricionales
Trombocitopenia inducida por fármacos	Falla medular adquirida
Lupus eritematoso sistémico (LES)	Anemia aplásica, fármacos, infecciones virales, síndromes mielodisplásicos
Infección	Enfermedades infiltrativas de la médula ósea
Trombocitopenias neonatales inmunes	Leucemias agudas, metástasis
Trombocitopenia post trasplante	Granulomas infecciosos, enfermedades de depósito
	Causas genéticas de trombopoyesis inefectiva
No inmunes	Síndrome de Wiskott-Aldrich/ Trombocitopenia ligada al X
Síndrome hemolítico urémico (SHU)	Trombocitopenia congénita amegacariocítica
Púrpura trombótica trombocitopénica	Trombocitopenia con síndrome de radio ausente
Terapias extracorpóreas (Ej. Bypass cardiopulmonar)	Trombocitopenia amegacariocítica con sinostosis radio-ulnar
Enfermedad cardiaca congénita o adquirida	Desorden familiar plaquetario con predisposición a malignidad mieloide
Coagulación intravascular diseminada (CIV)	Síndrome de Bernard-Soulier
Síndrome de Kasabach-Merritt	Desórdenes relacionados al MYH9
Hiperesplenismo	Síndrome de Paris-Trousseau
Hipotermia	Trombocitopenia ligada al X con diseritropoyesis
Enfermedad de Von Willebrand tipo 2B	Síndromes de falla medular congénitos: anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, Síndrome de Shwachman-Diamond

Adaptada de “Approach to the child with unexplained thrombocytopenia” – UpToDate

La trombocitopenia con síntomas sistémicos y/o la presencia de linfadenopatía o hepatoesplenomegalia debe elevar la sospecha de malignidad u otro proceso proliferativo. Los pacientes con estos signos o síntomas deben ser evaluados de forma expedita por especialidad.

 

Trombocitosis – El limite superior del recuento plaquetario en general se considera en el rango de 350.000 to 450.000/mm^{3 (12)}. En pacientes con recuentos plaquetarios elevados, el diagnóstico inicial debe responder a si la trombocitosis observada es un fenómeno reactivo o el marcador de la presencia de un desorden hematológico.

Una vez que la trombocitosis ha sido reportada, debe ser confirmada repitiendo el laboratorio y examinando un frotis de sangre periférica, para excluir casos de error de laboratorio o una elevación transitoria.

Si la trombocitosis se confirma con testeos repetidos, el paso inicial es realizar una historia y examen físico completo. La evaluación inicial debería ser suficiente para excluir las causas más comunes de trombocitosis reactiva (Tabla 6).

En general las trombocitosis reactivas no requieren manejo adicional salvo en casos en que el estado procoagulante podría tener consecuencias deletéreas (Ej. Kawasaki/ trombosis coronarias, Síndrome Nefrótico/ trombosis de vena renal).

Tabla 6 – Causas más comunes de trombocitosis reactivas

Condiciones hematológicas no malignas ·       Sangrado agudo ·       Anemia hemolítica aguda ·       Anemia ferropénica ·       Durante tratamiento de deficiencia de vitamina B12 ·       Efecto rebote tras tratamiento de PTI ·       Efecto rebote tras trombocitopenia inducida por etanol

Condiciones Malignas (No trombocitosis esencial) ·       Cáncer Metastásico ·       Linfoma ·       Efecto rebote tras el uso de agentes mielosupresores ·       Enfermedades inflamatorias agudas y crónicas

Daño tisular

Infecciones ·       Infecciones crónicas ·       Tuberculosis ·       Infecciones virales y bacterianas agudas

Ejercicio

Reacciones alérgicas

Asplenia funcional y quirúrgica

Post medicamentosa

Adaptada de “Approach to the patient with thrombocytosis” – UpToDate

Si un proceso reactivo ha sido descartado, el paso siguiente es clasificar con exactitud si la trombocitosis se debe a uno de los desórdenes mieloproliferativos (Trombocitosis esencial) o mielodisplásicos, paso debe ser realizado por hematología.

 

Conclusión

La interpretación del hemograma pediátrico requiere un conocimiento extenso no solo sobre los valores normales y sus cambios constantes en la edad pediátrica, sino que también sobre las condiciones subyacentes que nos puedan hacer sospechar una neoplasia hematológica.

Al ser neoplasias con perfiles sintomáticos heterogéneos y distintas presentaciones, un alto índice de sospecha a la hora de evaluar el hemograma es necesario para pesquisarlas a tiempo.

Otras causas subyacentes de desórdenes hematológicos más comunes serán discutidas en sus artículos correspondientes.

 

Bibliografía

1. Torrent Español M, Badell Serra I. Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 203-16.
2. George, T. I., MD. (2016, November 10). Automated hematology instrumentation. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/automated-hematology-instrumentation
3. Rosenthal, D. S., MD. (2017, May 03). Evaluation of the peripheral blood smear. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-peripheral-blood-smear
4. Días de Heredia, C., MD, & Bastida, P., MD. (2004). Interpretación del Hemograma Pediátrico. Anales de Pediatría Continuada, 291-296.
5. Becker K., Ana. (2001). Interpretación del hemograma. Revista chilena de pediatría, 72(5), 460-465. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062001000500012
6. George S. (2012). Interpretación del Hemograma en Pediatría. Santiago de Chile: Universidad de Chile.
7. Guinea de Castro, J. M. (n.d.). Interpretación del hemograma en pediatría. Asociación Vasca de Pediatría. Disponible en http://www.avpap.org/documentos/gasteiz12/HPhemogPed.pdf
8. Chatham, W. W., MD. (2017, April 19). Glucocorticoid effects on the immune system. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-effects-on-the-immune-system
9. Coates, T. D., MD. (2016, April 25). Immune neutropenia. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/immune-neutropenia
10. Coates, T. D., MD. (2016, May 13). Approach to the child with lymphocytosis or lymphocytopenia. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-lymphocytosis-or-lymphocytopenia
11. Yee, D. L., MD. (2015, July 10). Approach to the child with unexplained thrombocytopenia. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-unexplained-thrombocytopenia
12. Tefferi, A., MD. (2017, June 22). Approach to the patient with thrombocytosis. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-thrombocytosis