Hematuria

Hematuria

Introducción

Hematuria se define como la presencia anormal de células hemáticas en la orina. En general se acepta convencionalmente la excreción de más de 5 glóbulos rojos por campo de mayor aumento en una muestra de orina fresca y centrifugada a 1.500 rpm durante 10 minutos ⁽¹⁾. Dependiendo del enfoque, podemos clasificarla en hematuria macroscópica o microscópica, hematuria glomerular o no glomerular, sintomática o asintomática, entre otras.

Para efectos prácticos, definiremos a continuación algunos conceptos:

Hematuria microscópica o microhematuria: Presencia de más de 5 glóbulos rojos por campo mayor al examen microscópico de orina ⁽²⁾.

Hematuria macroscópica o macrohematuria: Presencia de un aumento de glóbulos rojos en la orina que es visible a ojo descubierto ⁽³⁾.

Hematuria persistente: Hematuria (+) al examen microscópico de orina luego de la repetición de la prueba 6 meses después del primer hallazgo.

Para efectos prácticos, utilizaremos la clasificación anteriormente descrita para el desarrollo de este apunte.

Epidemiología

La hematuria como causa de consulta en servicios de urgencia no es necesariamente la más usual, sin embargo, dentro de las causas nefrourológicas, ocupa el segundo lugar, precedida por la infección del tracto urinario ^{(4, 5)}.

La hematuria microscópica se ha visto presente en un 3 a 4% de las muestras de orina de niños escolares ^{(7, 8)}.

Por su parte, la macrohematuria tiene una prevalencia en población pediátrica de 0,3 – 0,4%, siendo de ellas causadas en un 25% por infección urinaria ⁽⁹⁾.

Factores De Riesgo

Los factores de riesgo asociados a la hematuria, son más bien aquellos que predisponen a infecciones urinarias, considerando que una de las principales causas de hematuria en el paciente pediátrico son las ITU.

Dentro de estos factores encontramos ⁽¹⁰⁾:

• Reflujo vesicoureteral.
• Anomalías anatómicas del tracto urinario.
• Nefrourolitiasis.
• Fimosis.
• Vejiga neurogénica.
• ITU.

Fisiopatología

La hematuria tiene múltiples causas, por lo que la fisiopatología de ésta va a variar según la etiología de la hematuria. Sin embargo, a grandes rasgos podemos mencionar algunos mecanismos mediante los cuales se puede producir hematuria. Por ejemplo, glomerulopatías, donde el glomérulo es quien se ve afectado permitiendo el paso de glóbulos rojos hacia los túbulos contorneados, el daño intrínseco de la pared del tracto urinario (malformaciones, patología tumoral, traumas, etc.), daño en la piel o mucosa del aparato genital (fimosis, dermatitis) que pueden producir confusión entre hematuria propiamente tal y la presencia de sangre de otro origen en la orina, entre otros mecanismos.

Clínica Y Diagnóstico

Pruebas y criterios diagnósticos

La hematuria puede encontrarse tanto como un hallazgo como por motivo de consulta cuando ésta es macroscópica.

El “gold standard” para el diagnóstico de hematuria, es la orina completa, con su consecuente examen microscópico. Como se dijo anteriormente, la presencia de más de 5 glóbulos rojos por campo, da el diagnóstico.

La tira reactiva para sangre en orina, detecta sangre utilizando peróxido de hidrógeno (H2O2). Es más utilizada para descartar macrohematuria versus otras causas de pigmentación de la orina. Si el resultado de la tira da positivo, probablemente la pigmentación de la orina sea debida a sangre, hemoglobina o mioglobina libres, por lo que de igual forma deberá confirmarse con un examen de orina completa. Si el test es negativo, se descartan éstas etiologías ⁽⁴⁾.

Formas clínicas: laboratorio y etiología.

Según la forma clínica de presentación, podemos clasificar la hematuria como macroscópica y microscópica, asintomática o sintomática respectivamente. Esta clasificación será la que utilizaremos en la sección de manejo de la hematuria en este apunte.

Según etiología, la hematuria la podemos clasificar como glomerular y no glomerular. Para clasificar la hematuria en el paciente, podemos tomar ciertas características del examen de orina que nos orientarán a determinar si la hematuria a la que estamos enfrentados es o no glomerular:

Una vez reconocidas estas características en la orina, podemos buscar la etiología implicada en esta hematuria. A continuación se presenta una tabla con las etiologías más frecuentes en pediatría.

Según etiologías considerando macro y microhematuria, encontramos:

Hematuria microscópica: Siempre se debe descartar primeramente la infección urinaria. Una vez descartada ésta y si tenemos un paciente con microhematuria persistente, debemos considerar las siguientes causas por ser las más comunes ⁽¹¹⁾:

• Glomerulopatías.
• Hipercalciuria.
• Síndrome de cascanueces.

Mientras que la macrohematuria tiene como causas más frecuentes ⁽³⁾:

• ITU.
• Irritación de región meatal o perineal.
• Trauma.

Diagnósticos diferenciales

Existen varias otras causas de orinas rojas no hematúricas (pseudohematuria), las cuales deberemos descartar al momento del enfrentamiento de la hematuria. La mayoría de éstas son pesquisables a través de la anamnesis y el examen físico, por lo que es muy importante que el clínico realice una buena aproximación inicial.

Entre éstas encontramos ^(3,6):

• Alimentos y colorantes: Betarraga, moras, colorantes nitrogenados, fenolftaleína.
• Fármacos y tóxicos: Sulfasalacina, rifampicina, nitrofurantoína, metildopa, ibuprofeno, fenotiacinas, fenitoína, deferroxamina, clorquina, doxorrubicina. Plomo, benceno.
• Pigmenturia: hemoglobina, mioglobina, porfirias, uratos, pigmentos biliares, melanina.
• Asociado a enfermedades: metahemoglobulinemias, alcaptonuria, tirosinosis.

Signos de alarma

Los signos de alarma en el caso de la hematuria, son aquellos que nos indiquen que debemos ampliar el estudio y/o referirlo al especialista.

Algunos de ellos son:

• Microhematuria persistente asociado a proteinuria.
• Fiebre asociado a exantemas.
• Artralgias.
• Signos de falla renal.
• Edema.
• Soplos cardíacos de aparición reciente o abdominales.
• Macrohematuria con compromiso hemodinámico.
• Dolor abdominal importante.
• Palpación de masa abdominal y/o lumbar.
• Hipoacusia neurosensorial. (Síndrome de Alport).

Tratamiento

Todo abordaje de una patología debe iniciarse por una buena anamnesis y un buen examen físico. En la anamnesis podemos encontrar datos que nos sugieran alguna etiología. Por ejemplo:

• Antecedentes familiares: Hipoacusia (síndrome de alport), dolor cólico (urolitiasis), dolor sordo (tumoral), enfermedad renal.
• Antecedentes mórbidos: amigdalitis o infección cutánea (glomerulonefritis post estreptocócica), cuadro catarral (nefropatía por IgA).
• Antecedentes quirúrgicos o traumáticos: Traumatismo renal, rabdomiolisis, ejercicio intenso.
• Medicamentos en uso: Sulfasalacina, rifampicina, nitrofurantoína, metildopa, ibuprofeno, fenotiacinas, fenitoína, deferroxamina, clorquina, doxorrubicina, anticoagulantes, etc.
• Cuadro actual: disuria, poliaquiuria (ITU), lumbalgia (pielonefritis, litiasis), fiebre, compromiso estado general, dolor abdominal (ITU, SHU), exantemas, artralgias (Schonlein Henoch), etc.
• Color orina: Rosada o roja: probablemente de origen extraglomerular. Ocre, oscura: probablemente de origen glomerular.
• Micción: Hematuria al inicio de la micción (uretral), al final (uretrovesical) o de forma uniforme durante toda la micción (inespecífico).

Al examen físico también se pueden encontrar signos que nos orienten hacia alguna etiología:

• General: Alteración pondoestatural (enfermedad renal crónica, enfermedades sistémicas de larga data). HTA (glomerulonefritis, síndrome nefrítico). Fiebre (ITU, SHU, glomerulonefritis postinfecciosa).
• Piel: Palidez (anemia, SHU, ERC), púrpura o exantema (Schonlein Henoch), edema (glomerulonefritis, síndrome nefrótico).
• Cardiopulmonar: soplos (endocarditis bacteriana).
• Abdominal: dolor (litiasis, ITU, tumoral), masa palpable (tumoral, anomalías vasculares), soplos (síndrome de cascanueces, anomalías vasculares).
• Extremidades: Edema (síndrome nefrótico, glomerulonefritis), púrpura o exantema (schonlein henoch), lesiones cutáneas (post infecciosa).
• Genitales: balanitis o vulvitis, dermatitis.

Según los hallazgos, podemos pedir exámenes complementarios:

• Sangre: Hemograma, función renal, complemento (C3, C4), anticuerpo anti-estreptolisina (ASLO) y ANA, IgA, parámetros inflamatorios (PCR), etc.
• Frotis faríngeo: ante sospecha GN post infecciosa.
• Orina: calciuria/creatininuria (hipercalciuria), proteinuria, albuminuria, uricosuria.
• Ecotomografía: renal, vesical o abdominal ante sospecha de tumor, malformación, litiasis, traumatismo, etc.
• Rx. abdomen simple: litiasis renal (cálculos radio-opacos).
• TAC de abdomen y pelvis (zona de hemorragia ante trauma).
• Electroforesis de hemoglobina: sospecha enfermedad de células falciformes.
• Pruebas a padres y hermanos de hematuria: sospecha de nefritis hereditaria o enfermedad de membrana basal delgada.
• Cistoscopía: raramente utilizada, salvo en casos de masa vesical al ultrasonido o aquellos con anormalidades por algún trauma sufrido anteriormente.
• Biopsia renal: de manejo de especialista. Usualmente no indicada, sin embargo se debe considerar ante hematuria asociada a proteinuria persistente (más de 1 año), sospecha síndrome de Alport (hematuria asociada a hipoacusia neurosensorial), microhematuria persistente de larga evolución asociado a episodios recurrentes de macrohematuria y hematuria asociada a compromiso de función renal.

Además podemos abordar la hematuria según su forma de presentación clínica.

A grandes rasgos, existen 4 formas de presentación:

1.- Hematuria macroscópica: Donde en general la anamnesis y el examen físico entregan información suficiente. Dentro de las causas a descartar encontramos: ITU, hipercalciuria, hiperuricosuria, nefropatía IgA, irritación perineal, trauma, lesiones del meato urinario, glomerulonefritis agudas, litiasis, tumores, entre otras. 

Evaluación inicial: Si la clínica es evidente de ITU, abordarlo como tal. Si la clínica es dudosa, se sugiere solicitar Orina completa + urocultivo, hemograma (anemia), pruebas de función renal, índice calciuria/creatininuria, C3 y ecotomografía renal.

2.- Microhematuria sintomática: Como disuria, fiebre, anemia, exantemas, hipertensión arterial, edema, dolor abdominal, oliguria, compromiso de la función renal, etc. Se debe descartar: glomerulonefritis post infecciosa, síndrome nefrótico – nefrítico (glomerulopatías primarias), lupus, púrpura de Schonlein Henoch, vasculitis, enfermedades reumatológicas (glomerulopatías secundarias), nefritis intersticial, ITU, tumores, hipercalciuria, hiperuricosuria, tumores, litiasis, etc.

Evaluación inicial: descartar ITU con orina completa y urocultivo, hemograma, proteinuria, C3.

3.- Microhematuria asintomática: Es un hallazgo bastante frecuente en los niños, y requiere de confirmación con al menos 2 exámenes de orina tomados con un intervalo de 1 a 2 semanas. En general sólo requiere seguimiento, y si se transforma en hematuria persistente, debe ser referido a un especialista. En general un 66% remite de forma espontánea ⁽¹⁾.

Evaluación inicial: Se debiera confirmar presencia de hematuria con una segunda toma. Sólo 1/3 persiste con hematuria posterior a ésta. Considerando las causas frecuentes de ésta (hipercalciuria, nefropatías por IgA, hematurias congénitas o familiares como enfermedad de membrana basal delgada, síndrome de Alport), se sugiere: Índice calciuria/creatininuria, hemograma, función renal, ecotomografía reno-vesical.

4.- Microhematuria asociada a proteinuria: Esta forma de presentación suele estar asociado a falla renal, por lo que al diagnóstico debiera ser derivado a un especialista para que se amplíe el estudio. La única excepción que podría salir de este abordaje vendría siendo la glomerulonefritis post estreptocócica que en general recupera de forma espontánea y gradual.

A continuación, se presentan esquemas de manejo que pueden tomarse como guía para el enfrentamiento de una hematuria.

Ilustración 2: Enfrentamiento Microhematuria Asintomática

Ilustración 3: Enfrentamiento Macrohematuria                       

Conclusión

Si bien la hematuria constituye un cuadro sumamente amplio y de etiologías sumamente variadas, es importante recalcar que, con una buena historia clínica y un buen examen físico, tendremos la posibilidad de orientarnos a una etiología y consiguiente manejo.

Finalmente, es importante recalcar que la hematuria en sí es un cuadro que involucra desde patologías bastante benignas y autolimitadas (GNPE) hasta patologías malignas y/o graves (Tumor de Wilms, Síndrome de Cascanueces, LES, SHU, etc.) por lo que el clínico debe poner especial énfasis a los síntomas y signos acompañantes orientadores de cada etiología, y saber protocolos de derivación oportuna y seguimiento clínico esperado.

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